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1、循证医学简介重庆医科大学图书馆胡虹Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望l循证医学的概念循证医学的概念l循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展l循证医学的实践循证医学的实践循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)(Evidence-Based Medicine, EBM)David Sackett ：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经好的临床研
2、究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，对患者采取正确的医疗措施。验，考虑患者的价值和愿望，对患者采取正确的医疗措施。 u最佳临床研究证据最佳临床研究证据u医师个人的经验和第一手临床资料医师个人的经验和第一手临床资料u患者的选择和意愿患者的选择和意愿 概概 念念产生和发展产生和发展产产 生生u疾病谱发生改变疾病谱发生改变 u医疗模式转变医疗模式转变u方法学的发展方法学的发展u临床证据的发展临床证据的发展u网络及信息技术的发展网络及信息技术的发展 u卫生经济学的发展卫生经济学的发展产生和发展产生和发展发发 展展1、发展历史及关键人物发展历史及关键人物2020世纪世纪7
3、070年代：年代：CochraneCochrane开始大力宣传开始大力宣传RCTRCT，并尝试系统评价，并尝试系统评价8080年代初：年代初：SckettSckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践用临床流行病学方法和原理指导临床实践19921992年：年：GordonGordon在在JAMAJAMA上发表文章，首创上发表文章，首创EBMEBM一词一词19921992年：年：ChalmersChalmers创建英国创建英国CochraneCochrane中心中心19931993年：年：ChalmersChalmers创建国际创建国际CochraneCochrane协作网，由协作网，由Sck
4、ettSckett任主席任主席19941994年：年：SckettSckett在牛津创办第一个循证医学中心在牛津创办第一个循证医学中心19971997年：年：SckettSckett出版第一本循证医学专著出版第一本循证医学专著（20002000年第二版，年第二版，20052005年第三版）年第三版）19991999年年: : 我国在华西医科大学成立了中国循证医学我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane/Cochrane中中心心产生和发展产生和发展发发 展展2 2、循证医学研究领域的发展、循证医学研究领域的发展 决策与管理、教育改革、实践指南、临床试验报告规范决策与管理、教育改革、
5、实践指南、临床试验报告规范3 3、循证医学方法学的发展、循证医学方法学的发展4 4、循证科学的提出：、循证科学的提出： EBM EBHC EBS循证医学实践循证医学实践提供最佳证据提供最佳证据 实践者实践者:临床流行病学家，各专业的临床学家、临床临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者应用最佳证据应用最佳证据 实践者实践者:从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者政策的决策者证据及其质量是实践循证医学的关键！证据及其质量是实践循证医学的关键！证据的分级证
6、据的分级I I级级： 收集所有高质量的收集所有高质量的RCTRCT后作出的后作出的系统评价系统评价 或或MetaMeta分析分析结果结果 大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验IIII级级： 单个大样本的单个大样本的RCTRCT结果结果IIIIII级级： 有对照但未用随机方法分组的研究有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究IVIV级：级： 无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察V V级：级： 专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告论论证证强强度度逐逐渐渐降降低低系统评价（系统评价（system review, SR)系统评
7、价是系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据u全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究u对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价u联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价u必要时进行必要时进行 Meta- Meta-分析分析u得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) )Meta-分析分析(Meta-analysis) 广义：系统评价的一种类型广义：系统评价的一种类型( (目前普遍采用的定义目前普遍采用的定义) ) 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结
8、果的一种用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价系统评价( (定量系统评价定量系统评价) )。 Meta- Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-Meta-分析分析也可以不是也可以不是Meta-Meta-分析。分析。狭义：一种定量合成的统计分析方法狭义：一种定量合成的统计分析方法五步法：五步法：四原则：四原则： 基于问题的研究基于问题的研究 遵循证据的决策遵循证据的决策 关注实践的结果关注实践的结果 后效评价，止于至善后效评价，止于至善确定需解决的问题确定需解决的问题严格评价证据严格评价证据综合分析证据综合分析证据/用于决
9、策用于决策后效评价决策效果后效评价决策效果系统全面地查找证据系统全面地查找证据实践基本步骤实践基本步骤提提出出新新问问题题证据的检索证据的检索v循证医学的产生和发展得益于临床研究数循证医学的产生和发展得益于临床研究数量增加、质量提高，及信息加工传播技术量增加、质量提高，及信息加工传播技术的不断发展和实用化的不断发展和实用化v及时、系统地获得最佳证据是循证医学研及时、系统地获得最佳证据是循证医学研究和实践的基础究和实践的基础v计算机辅助的医学文献检索是实践循证医计算机辅助的医学文献检索是实践循证医学应掌握的核心技能学应掌握的核心技能证据的检索证据的检索检索步骤检索步骤l分析提出的临床问题分析提出
10、的临床问题l选择检索检索方式和数据库选择检索检索方式和数据库l制定检索策略制定检索策略l判断评估检索到的证据判断评估检索到的证据l再次检索再次检索证据的检索证据的检索证据的来源证据的来源l二次研究数据库二次研究数据库l二次期刊二次期刊l原始研究数据库原始研究数据库l指南、卫生技术评估手册指南、卫生技术评估手册l其他网络资源（如：在研其他网络资源（如：在研/ /未发表的临床试验）未发表的临床试验）证据的检索证据的检索Cochrane Libraryhttp:/www.cochrane.org/reviews/index.htmCochraneCochrane图书馆是图书馆是CochraneCoc
11、hrane协作网的主要产品，其内容主要包括协作网的主要产品，其内容主要包括:vCochrane系统评价资料库系统评价资料库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）v疗效评价文摘库疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）vCochrane临床对照试验注册资料库临床对照试验注册资料库（CCTR）vCochrane方法学数据库方法学数据库（Cochrane Methodology Database）v其他信息资源其他信息资源（Other Sources of Inf
12、ormation）Cochrane LibraryCochrane Library光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要( (英国的医生可通过国家卫生电子图书馆英国的医生可通过国家卫生电子图书馆http:/www.nelh.nhs.ukhttp:/www.nelh.nhs.uk免费检索免费检索) )证据的检索证据的检索Cochrane Libraryhttp:/www.cochrane.org/reviews/index.htm关键词简单检索浏览检索 检索词间默认逻辑关系为检索词间默认逻辑关系为ANDAND。词组加双引号，系统将其作为特定短。词组加双引号，系统
13、将其作为特定短语检索。支持语检索。支持ANDAND、OROR、NOTNOT逻辑运算逻辑运算 证据的检索证据的检索Cochrane Library关键词高级检索检索输入框检索对象布尔逻辑字段限制(所有字段,标题, 文摘正文)截词与否命中结果概览证据的检索证据的检索Cochrane Library结果细览证据的检索证据的检索Cochrane Library浏览检索：by TOPIC证据的检索证据的检索Cochrane Library浏览检索：by TOPIC证据的检索证据的检索OVID EBMRhttp:/ OVID OVID数据库系统是数据库系统是美国美国OVID TechnologiesOVI
14、D Technologies公司的数公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源据库在线服务系统，有大量信息资源。其中其中：OVID EBM Reviews-EBMR数据库收录收录100100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息由四个重要数据库组成：由四个重要数据库组成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Central Registe
15、r of Controlled Trials (CCTR )证据的检索证据的检索OVID EBMRhttp:/ 可同时检索可同时检索CochraneCochrane系统评价（系统评价（CDSRCDSR）摘要，）摘要，PubMedPubMed，NGCNGC（临床实践指（临床实践指南数据库）、南数据库）、AHRQAHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、Merck ManualMerck Manual等，等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。证据的检索证据的检索Bandolierhttp:/
16、www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ 英国英国Oxford HS R&D DirectorateOxford HS R&D Directorate于于19941994年创办的期刊，网络版始于年创办的期刊，网络版始于19951995年，年，为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级表示检出文献的相关度。表示检出文献的相关度。 但检索功能不强大。但检索功能不强大。证据的检索证据的检索PubMedhttp:/whttp:
17、/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiww.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi可检索原始研究证据，也可检索二次研究证可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。据。lClinical QueriesClinical Queries模块模块lLimitLimit功能功能l直接以直接以CochraneCochrane为关键词进行检索为关键词进行检索证据的检索证据的检索PubMedhttp:/whttp:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiww.ncbi.nlm.nih.gov/entr
18、ez/query.fcgi二次证据原始证据证据的检索证据的检索PubMedhttp:/whttp:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiww.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi证据的检索证据的检索PubMedhttp:/whttp:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgiww.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi证据的评价证据的评价l真实性真实性: : 提供证据提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随
19、机对照试验？照试验？是否采用盲法是否采用盲法? ? 使用证据使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验的真实性吗？评价了原始单个试验的真实性吗？l重要性：重要性：临床意义及统计学意义的评价临床意义及统计学意义的评价l实用性实用性: : 这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？向如何？可应用于我的病人吗？证据的综合分析证据的综合分析主要是提供证据时使用。主要是提供证据时使用。资料提取：资料提取
20、： 设计资料提取表格设计资料提取表格 提取的主要内容：一般资料提取的主要内容：一般资料( (试验名称、作者、出处等试验名称、作者、出处等) )、 质量资料质量资料( (盲法、随访等盲法、随访等) )、基线资料、基线资料 ( (年龄、性别、严重度、年龄、性别、严重度、病程等病程等) )、干预措施资料、干预措施资料( (治疗方法、剂量、疗程，对照措施治疗方法、剂量、疗程，对照措施等等) )、结局资料、结局资料( (死亡、残废事件数等死亡、残废事件数等) )资料分析资料分析： 定量合成：当资料适当时定量合成：当资料适当时( (同质性同质性) )采用采用Meta-Meta-分析方法分析方法 定性分析：
21、对纳入试验的情况进行描述定性分析：对纳入试验的情况进行描述 Meta-分析软件分析软件RevmanSTATASAS for windowsMicrosoft-Excel其其 他他Meta-分析软件分析软件Revman RevMan RevMan（review managerreview manager）软件是）软件是CochraneCochrane协协作网制作和保存作网制作和保存CochraneCochrane系统评价的专用软件系统评价的专用软件, ,。其。其主要作用为制作和保存主要作用为制作和保存CochraneCochrane系统评价的计划书系统评价的计划书或全文，对录入的数据进行或全文，
22、对录入的数据进行MetaMeta分析并用分析并用Meta ViewMeta View将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。 是一个免费软件是一个免费软件, ,可通过以下地址下载可通过以下地址下载: : http:/http:/www.cochrane.es/download/files/revman.htmwww.cochrane.es/download/files/revman.htm http:/www.cochrane.org/software/revman.htmhttp:/www.cochrane.org/software/rev
23、man.html一条短横线代表一个试验结果的可信区间一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精，越短结果越精确、越肯定确、越肯定;其中间的方块代表权重及样本大小其中间的方块代表权重及样本大小l 中线：二分类资料中线：二分类资料-OR/RR=1；连续性资料：；连续性资料：WMD/SMD=0l最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果l短横线短横线/棱型符号与中线的关系：棱型符号与中线的关系： 接触或相交接触或相交差异无统计差异无统计学意义；学意义； 在中线左边在中线左边对不利结局（死亡，残疾等）有效，对不利结局（死亡，残疾等）有效，对有利结局
24、（痊愈，恢复）无效；在中线右边对有利结局（痊愈，恢复）无效；在中线右边相反相反Meta-分析软件分析软件STATA STATA是美国是美国Computer Resource Center研制的研制的统计软件统计软件.从从85年起，推出了多个版本。年起，推出了多个版本。 该软件可完成二分类变量和连续性变量的该软件可完成二分类变量和连续性变量的Meta分析，分析，也可进行也可进行Meta回归分析，还可绘制回归分析，还可绘制Meta分析相关图形。分析相关图形。SAS 国际权威的统计软件，可完成各种国际权威的统计软件，可完成各种Meta分析（包括分析（包括数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）的统计
25、工作。数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）的统计工作。Meta-分析软件分析软件SPSS 统计专用软件，在其统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成菜单中，可完成四格表资料四格表资料Meta分析的计算工作。分析的计算工作。Microsoft-Excel 由于由于Meta分析计算公式较为简单，也可利用分析计算公式较为简单，也可利用Excel的的公式计算与表格制作功能，完成公式计算与表格制作功能，完成Meta分析的计算工作。分析的计算工作。小小 结结 实践循证医学需要较高的文献检索技能、流行病实践循证医学需要较高的文献检索技能、流行病学和统计学知识及医学专业知识。学和统计学知识
26、及医学专业知识。循证医学目前并不完善，还要接受时间和实践的循证医学目前并不完善，还要接受时间和实践的检验检验循证医学并不是要取代经验医学，也不能取代经循证医学并不是要取代经验医学，也不能取代经验医学验医学附附:证据的来源证据的来源原始研究证据数据库原始研究证据数据库:lMEDLINE, PubMedMEDLINE, PubMedlEMbase DatabaseEMbase Databasel中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBMdisc)(CBMdisc)l中文科技期刊数据库中文科技期刊数据库(VIPdata)(VIPdata)l中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Coc
27、hrane中心数据库中心数据库(Chinese Evidence-Based (Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center DatabaseMedicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD): CEBM/CCDCEBM/CCD): CEBM/CCD是由中是由中国循证医学国循证医学/Cochrane/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2 2万余条。万余条。l国立研究
28、注册国立研究注册(The National Research Register(The National Research Register，NRR):NRRNRR):NRR是一个是一个由英国国立卫生服务部（由英国国立卫生服务部（National Health Service NHSNational Health Service NHS）资助或关注）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。的在研或新近完成的临床试验的数据库。证据的来源证据的来源二次研究数据库二次研究数据库:lCochraneCochrane图书馆图书馆(Cochrane Library(Cochrane Library，
29、CL)CL)lOvidOvid循证医学数据库循证医学数据库l美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment StatementsTechnology Assessment Statements， NIHCS & TAS NIHCS & TAS） 由美国由美国NIHNIH的医学应用研究事务所
30、的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications (Office of Medical Applications of Research,OMAR)of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。证据的来源证据的来源二次期刊二次期刊:l循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM） 双月刊，由双月刊，由BMJBMJ和美国内和美国内科医生学院（科医生学院（American College of Physician
31、s ACPAmerican College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。方面的研究证据。 l美国内科医生学院杂志联合（美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal ClubACP Journal Club） 双月刊，由双月刊，由ACPACP和美国内和美国内科协会（科协会（ACPACPAmerican Society of Internal MedicineAmerican Society o
32、f Internal Medicine，ASIMASIM）联合主办。）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。 lBandolier Bandolier 单月刊，由单月刊，由NHSNHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。l循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based NursingEvidence-Base
33、d Nursing） 季刊，由英国皇家护士学院和季刊，由英国皇家护士学院和BMJBMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。杂志。 l循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care） 季刊，由英国出版。季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。据。 证据的来源证据的来源指南指南:l国立指南库（
34、国立指南库（National Guideline Clearinghouse National Guideline Clearinghouse NGCNGC） 是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Agency for Healthcare Research and Quality AHRQResearch and Quality AHRQ）、美国医学会）、美国医学会（American Medical Association,AMAAmerican Medical As
35、sociation,AMA）和美国卫生）和美国卫生健康计划协会（健康计划协会（American Association of Health American Association of Health Plans, AAHPPlans, AAHP）联合制作。）联合制作。 l指南（指南（GuidelinesGuidelines） 是一个经过严格评价筛选的临是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHSInstitute of Health Sciences,IHS
36、）制作。）制作。 证据的来源证据的来源其他网络资源其他网络资源:lSumsearch ( (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) ) lTRIP Database 网站网站http:/ lDoctors Desk (英国英国国家保健服务国家保健服务系统系统) http:/drsdesk.sghms.ac.uklCRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心英国国家保健服务评价与传播中心数据库数据库lhttp:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm)l循证医学在线：循证医学在线： http:/ library users group( (http:/www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm)l NIH所属临床对照实验站：所属临床对照实验站：http:/clinicaltrials.gov/ l中国循证医学中心：中国循证医学中心：http:/www.chinacochrane.org/ lCochrane协作网：协作网：http:/www.cochrane.org/index0.htmlCochrane用户网：用户网：http:/www.informedhealthonline.org/item.aspx
