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1、介入相关的血管穿刺术1;. 颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术2 解剖特征解剖特征解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉345右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管6颈内静脉远侧部标志是胸锁乳突肌两头分叉处的尖部。胸锁乳突肌的两头与锁骨形成的三角是穿刺的部位。7穿刺法
2、穿刺法定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头89体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 10穿刺步骤（穿刺步骤（穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldingerseldingerseldinger法）法）法）法） 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度11注意事项注意事项注意事项注意事项 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿
3、 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头12并发症并发症并发症并发症- - 误穿动脉误穿动脉误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎13并发症并发症并发症并发症- - 气胸气胸气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊
4、断，也可用于治疗14并发症并发症并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸15锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术16锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路锁骨下径路 锁骨上径路锁骨上径路17穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体体位位：上上肢肢垂垂于于体体侧侧并并略略外外展展，头头低低足
5、足高高15 15 肩肩后后垫垫小小枕枕（背背曲曲），使使锁锁肋间隙张开，头转向对侧肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外穿刺点定位：锁骨中、外1/31/3交界处，锁骨下交界处，锁骨下1.0cm1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可1819穿刺：穿刺：*先用先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻利多卡因作穿刺点局麻*右手穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。右手穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈针干与平面呈2530，进针，进针35cm
6、。*要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm20二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾212223穿刺穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm2425股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术26解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内
7、，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。2728操作方法操作方法操作方法操作方法确定腹股沟韧带穿刺点：触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30-45度角进针。持续负压，见到回血后停止进针，回抽，如回抽顺畅，则左手固定好穿刺针，右手取下针管，放入导丝；如回抽不畅，则稍作微调后回抽，如仍不畅，拔出穿刺针稍压迫止血后，再重新穿刺。29穿刺部位并发症比较穿刺部位并发症比较穿刺部位并发症比较穿刺部位并发症
8、比较并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，至下腔（穿过右心房，至下腔静脉）静脉）高风险高风险（上行至颈内静脉，（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁甚至穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低
9、风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）30四、桡动脉穿刺1、解剖桡动脉是肱动脉的直接延续，起自肘前横纹下1cm，沿桡骨走行，至手部312、穿刺方法（1）一般选择在桡骨茎突近端1cm处。该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功。（2）将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点” ，三指所指线路即为进针的方向。（3）进针的角度一般为3045度。进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝。进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针。每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。322、股动脉穿刺术（1）消毒术区。（2）进针点：在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm。（3）进针角度与股静脉穿刺相同，穿刺成功后，可见动脉鲜红色血液自穿刺针尾喷出。（4）拔出穿刺针，开口，放鞘管。33谢谢！34
