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1、中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2018(2018年修订版年修订版) )解读解读我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况我国人群高血压发病重要危险因素 高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒长期精神紧张其他危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症确立高血压诊断，确定血压水平确立高血压诊断，确定血压水平分级分级判断高血压的原因
2、，区分原发性判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压或继发性高血压寻找其他心脑血管危险因素、靶寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况器官损害以及相关临床情况指导诊断与治疗诊断性评估血压测量方法血压测量目前主要有三种方式。是是目目前前诊诊断断高高血血压压、进进行行血血压压水水平平分分级级以以及及观观察察降降压压疗疗效效的的常用方法常用方法可可以以测测量量夜夜间间睡睡眠眠期期间间血血压压，鉴鉴别别白白大大衣衣高高血血压压和和检检测测隐隐蔽性高血压蔽性高血压及血压变异及血压变异高高血血压压患患者者的的血血压压监监测测，以以便便鉴鉴别别白白大大衣衣高高血血压压、隐隐蔽蔽性高血压和难治性
3、高血压性高血压和难治性高血压精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)140mmHg 和(或)舒张压(DBP)90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压。家庭自测血压135/85mmHg动态血压；白天平均值135/85mmHg，夜间120/70 mmHg 或 24h平均值13080mmHg诊断为高血压。高血压定义:在未使用降压药物的情况下,诊室收缩压(SBP)140 mmHg 和(或)舒张压(DBP)90 mmHg。根据血
4、压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危 4 个层次。血压水平分类和定义血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和55 岁；女性65 岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2 小时血糖 7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1
5、-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄 3.8 mV 或Cornell 乘积 244 mVms 超声心动图 LVMI：男115g/m2, 女95g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR3059ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性 115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女
6、性 107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭 心房颤动肾脏疾病：肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 包括 e GFR300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿糖尿病糖尿病 新诊断：空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL） 已治疗但未控制：糖化
7、血红蛋白(HbA1c)6.5%高血压的治疗目标高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下,应采取强化降压的治疗策略,以取得最大的心血管获益。降压目标：一般高血压患者应降至140/90 mmHg（ I ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg（I，A）删除：65岁及以上的老人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。降压治疗策略降压达标的方
8、式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平(,C)。降压药物治疗的时机:在改善生活方式的基础上,血压仍140/90 mmHg 和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(,A)。初诊高血压患者的评估及监测程序中危且血压中危且血压160/100 mmHg 160/100 mmHg 应立即启动药物治疗应立即启动药物治疗生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗,其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者
9、都应采用,主要措施包括:A.减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至 6 g,增加钾摄入(,B);B.合理膳食,平衡膳食(,A);C.控制体重,使 BMI24;腰围:男性 90 cm;女性85 cm(,B);D.不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟(,C);E.不饮或限制饮酒(,B);F.增加运动,中等强度;每周 47 次;每次持续 3060分钟(,A);G.减轻精神压力,保持心理平衡(a,C)。降压药应用的基本原则常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量;老年人及
10、高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物,以有效控制 24 小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。对血压160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(,C),包括自由联合或单片复方制剂。对血压140/90 mmHg 的患者,也可起始小剂量联合治疗(,C) 常用降压药物的种类和作用特点钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂 ARB利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂或其他种类降压药固定配比复方制剂1.钙通道阻滞剂(CCB)主要通过
11、阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小二氢吡啶类 CCB 可与其他 4 类药联合应用,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心跳加快、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)抑制血管紧张素转换酶,阻断肾素血管紧张素的生成,抑制激肽酶的降解而发挥降压作用
12、降压起效缓慢，34周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常见不良反应为干咳,其他不良反应有低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平3.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用机制是阻断血管紧张素 1 型受体而发挥降压作用降压作用起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增
13、强疗效尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者,并可预防心房颤动 不良反应少见,偶有腹泻,长期应用可升高血钾,应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用4.利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一 能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用保钾利尿剂
14、可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全禁用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人5. 受体阻滞剂主要主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用包括选择性（1）、非选择性（1与2）尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等,还可能影响糖、脂代谢二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象, 较常见有血压反跳性升高,伴头痛、焦虑等,称之为撤药综合征。6.受体阻滞剂或其他种类降压药
15、受体阻滞剂不作为高血压治疗的首选药,适用于高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压患者的治疗，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等中枢作用药物：利血平、可乐、可乐定贴、甲基多巴 直接血管扩张药：米诺地尔（我国未上市）、肼屈嗪肾素抑制剂：阿利吉仑，直接抑制肾素,继而减少血管紧张素的产生,可显著降低高血压患者的血压水平7.固定配比复方制剂我国传统的单片复方制剂:包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等, 此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用,尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著新型的单片复方制剂:一般由不同作用机制的两种药物组成,多数每天口服 1 次,使用方便,可改善依
16、从性。目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括:ACEI + 噻嗪类利尿剂,ARB + 噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类 CCB + ARB,二氢吡啶类 CCB + ACEI,二氢吡啶类 CCB + 受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂等起始治疗使用何种降压药物？指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择,应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药物,优先选择某类降压药物，这些临床情况可称为强适应证降压药的联合应用两药联合时,降压作用机制应具有互补性,同时具有相加的降压作用,并可互相抵消或减轻不良反应血压160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mm
17、Hg 的高危人群,往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物如血压超过140/90 mmHg,也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。 如仍不能达到目标血压,可在原药基础上加量,或可能需要 3 种甚至 4 种以上降压药物选择单药或联合降压治疗流程图相关危险因素的处理 高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上， 积极降压治疗以及适度降脂治疗。对ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预 6 个月后， 血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对ASCVD 风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。 采用中等强度他汀类治疗（，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗调脂治疗调脂治
18、疗 相关危险因素的处理 在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物： A.高血压合并1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害B.高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防C.合并多重危险因素（3 个）或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀调脂治疗调脂治疗 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2016 (2016 年修订版年修订版) )对 ASCVD10 年发病危险为中危且年龄55岁的人群，本指南增加了进行 ASCVD 余生危险的评估的建议，以便识别出中青年 ASCVD 余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预早期干预注：包括吸烟、低 HDL
19、-C 及男性 45 岁或女性 55 岁ASCVD：（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括ACS，急性心肌梗塞，稳定或不稳定心绞痛，冠状动脉或其他血管重建术后（PCI术后），动脉粥样硬化源性的卒中或TIA，动脉粥样硬化源性周围动脉疾病六大类相关危险因素的处理 二级预防：A.高血压伴有缺血性心脑血管病的患者， 推荐进行抗血小板治疗（，A）B.合并血栓症急性发作，如ACS、缺血性脑卒中或TIA、 闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。一级预防：A.高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者（10年心血管总风险10%或高血压合并3项及以上其他
20、危险因素），可用小剂量ASA进行一级预防，ASA不能耐受者可应用氯吡格雷代替。抗血小板治疗抗血小板治疗相关危险因素的处理 血糖控制目标:HbA1c 7%;空腹血糖 4.47.0 mmol/ L;餐后 2 小时血糖或高峰值血糖 10.0 mmol/ L容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者,血糖控制目标可以适当放宽。血糖控制血糖控制相关危险因素的处理 心房颤动的治疗心房颤动的治疗易发生房颤的高血压患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低),推荐使用 RAS 抑制药物(尤其 ARB),以减少房颤的发生(a,B)。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者,应按照现行指南进行抗凝治疗(,A)
21、。由于节律不整，房颤患者血压测量易于出现误差，建议采用三次测量的平均值特殊人群高血压的处理特殊人群起始值降压目标值老年高血压6579岁： 血压150/90 mmHg（，A） 80岁 ：SBP160 mmHg时开始药物治疗（a，B）6579 岁首先应降至150/90 mmHg； 如能耐受， 可进一步降至140/90mmHg（a， B）。 80 岁的老年人应降至140/90 mmHg其他情况依据相关指南 140/90 mmHg围术期高血压的血压管理术前服用 受体阻滞剂和 CCB 可以继续维持不建议继续使用 ACEI 及 ARB。60岁：140/90 mmHg60 岁：如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP
22、80岁)：SBP 应维持在 140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病,血压控制目标 140/90 mmHg高血压伴冠心病稳定性心绞痛的降压药物应首选受体阻滞剂或CCB（，A）140/90mmHg如能耐受， 可降至130/80mmHg高血压合并心衰HFrEF首先推荐应用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB） 、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（，A）130/80 mmHg高血压伴肾脏疾病140/90 mmHg首选ACEI或 ARB无白蛋白尿者为140/90 mmHg（，A），有白蛋白尿者为130/80 mmHg（a，B）高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之
23、一为基础。一般130/80mmHg外周血管病的降压治疗CCB、ACEI或ARB，应首先选用。利尿剂一般不推荐应用140/90 mmHg在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要 4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。动态血压或家庭血压已经证实血压未控制排除各种假性难治性高血压原因（尤其是药物依从性差）和继发性高血压难治性高血压常见假性难治性高血压原因：A.服药依从性差；B.白大衣现象：诊室血压升高，动态血压或家庭血压不高C.诊室血压测量设备存在问题：相
24、对臂围，袖带太小，或袖带过松D.有明显的肱动脉钙化E.临床医生原因：导致剂量不足或降压药物不合理的联合难治性高血压推荐患者转至高血压专业医生处就诊，RH 的诊断应由有资质的高血压专科医生确定提倡进行诊室外血压测量(家庭血压及动态血压),与患者有效沟通，关注患者长期用药的依从性。尽量消除影响因素，主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。调整降压联合方案，首先检查多药联合方案的组成是否合理，推荐选择常规剂量的 RAS 抑制剂 + CCB + 噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药，可在醛固酮受体拮抗剂、受体
25、阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)中做选择,但仍需要采用个体化治疗的原则。难治性高血压处理原则高血压急症和亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120 mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准,并非血压升高的程度,而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害高血压急症的治疗:A.初始阶段(1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的
26、 25%B.在随后的26 小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右。C.如果可耐受这样的血压水平,在以后 2448小时逐步降压达到正常水平。高血压亚急症的治疗:A.在2448小时将血压缓慢降至160/100 mmHg。B.没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。C.许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。高血压急症和亚急症继发性高血压继发性高血压也称为症状性高血压,是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一,当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。常见的：肾实质性高血压、肾动脉狭窄、主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合
27、征少见的继发性高血压：甲状腺功能异常、甲状旁腺功能亢进症、肾素瘤等药物性高血压：激素类药物、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎药物、中草药类等单基因遗传性高血压去肾神经术(RDN )：目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。其他：压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术(DBS)和减慢呼吸治疗等尚在研究中,安全性和有效性仍不明确,是否有临床应用前景尚不清楚器械干预进展高血压患者的健康教育内容正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患者什么是高血压,高血压的危害,健康生活方式，定期监测血压高血压是可以预防的什么是高血压,高血压的危害,健康生活方式,定期监测血压高血压的危险因素,有针对性的行为纠正和生活方式指导什么是高血压,高血压的危害,健康生活方式,定期监测血压高血压的危险因素,有针对性的行为纠正和生活方式指导高血压的危险因素及综合管理非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性高血压是可以治疗的,正确认识高血压药物的疗效和不良反应，高血压自我管理的技能谢谢谢谢
