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1、病例讨论LaniLani 20112011年年4 4月月病史患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，无胸痛，心累、气紧，无呕吐、抽搐、大小便失禁等症，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：IIIAVB？病窦综合征？入院急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。白细胞计数 13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 %生化：钾 3.51 mmol/L ALT150IU/L、AST156IU/L淀粉酶783 U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量
2、4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急性胰腺炎”收入心脏科。 患病以来精神欠佳，未进食，大便未解，小便无特殊，体重无明显变化。既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。体格检查 T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。实验室检查 入 心 内 科 后 复 查 WBC 13.7 109/L， ALT180
3、 IU/L、AST146IU/L，白蛋白28.0g/L，淀粉酶165U/L、脂肪酶1117.0U/L，肌红蛋白169.20ng/ml，肌钙蛋白-T23.9ng/L。酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。彩超示：1.胆囊壁沉积固醇；2.左肾囊肿胰腺未见明显异常入院诊断1.急性胰腺炎？2.急性肝功能损害3.病窦综合症？4.高血压病5.左肾囊肿诊断确立吗？讨论：1、急性胰腺炎诊断确立吗？支持点与不支持点分别有哪些？2、患者鉴别诊断有哪些？3、为进一步明确诊断您认为什么检查是必要的？2月月14日腹部增强日腹部增强CT2月月14日腹部增强日腹部增强CT2月月14日腹部增强日腹部增强CT2
4、月月14日腹部增强日腹部增强CT全腹CT报告胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。诊断：胰腺炎?or其他？主动脉夹层主动脉夹层2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管
5、三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建 2月月15日胸腹联合增强日胸腹联合增强CT及血管三维重建及血管三维重建夹层动脉瘤CT增强扫描急诊报告主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，可见内膜钙化内移，初始破口位
6、于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶见少许钙化灶。双侧少量胸腔积液，邻近双肺部分压迫性实变不张。心脏略增大，纵隔及双肺门散在钙化灶。肝脏形态失常，边缘不整，散在条状钙化灶，血吸虫性肝硬化？肝内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围少量积液
7、。请结合其它检查明确。双肾散在大小不等的低密度影，囊肿可能，其它待排。十二指肠降段内侧小憩室可能。前列腺内散在少许钙化灶。上腹痛的鉴别诊断消化系统心脏胸膜及肺心源性腹痛 由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及心脏病史的人，应考虑心脏
8、疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊时进行心电图检查，以免误诊。心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊为急性胃肠炎或胰腺炎心源性腹痛心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易
9、误诊为胆囊炎心源性腹痛主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。临床表现胸胸痛痛90%病病人人首首发发症症状状为为突突然然发发生生的的、持持续续性性、进进行行性性加加重重的的剧剧烈烈胸胸痛痛，呈呈刺刺痛痛、撕撕裂裂样样或或刀刀割割样样疼疼痛痛，病病人人往往往往不不能能忍忍受受，此此时时大大汗汗淋淋漓漓，含含服服硝硝酸甘油无效。心电图检查排除酸甘油无效。心电图检查排除急性心急性心肌梗死肌梗死。休休克克病病人人出出现现面面色色苍
10、苍白白，大大汗汗，精精神神紧紧张张或或晕晕厥厥，四四肢肢末末端端湿湿冷冷，但但血血压压多多能能维维持持高高血血压压范范围围或或略略有有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃胃肠肠道道症症状状若若夹夹层层波波及及主主动动脉脉远远端端，病病人人可可有有腹腹痛，呕吐，呕血及便血痛，呕吐，呕血及便血。临床表现精精神神神神经经系系统统症症状状若若血血肿肿累累及及颈颈动动脉脉或或无无名名动动脉脉开口处，可表现一时性脑缺血开口处，可表现一时性脑缺血, ,甚至甚至脑卒脑卒中。中。 肢肢体体无无脉脉或或脉脉搏搏减减弱弱此此系系血血肿肿累累及及无无名名动动脉脉或或左
11、左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 其其他他血血肿肿压压迫迫临临近近脏脏器器而而出出现现相相应应器器官官受受压压的的症症状状，如如声声音音嘶嘶哑哑、呼呼吸吸困困难难、咯咯血血、哮哮喘喘等等。如如果果血血肿肿发发生生在在主主动动脉脉的的近近端端，可可引引起起主主动动脉脉瓣瓣的的相相对对关关闭闭不不全全，胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间可可闻闻及及舒舒张张期期杂杂音音。有有时时主主动动脉脉夹夹层层血血肿肿向向脏脏器器溃溃破破可可出出现现心心包包积积液液、胸腔积液等。胸腔积液等。 治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周
12、动脉压。治疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在 100120mmHg，心率6075次/min。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。（一）紧急治疗 止痛：用吗啡与镇静剂。补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.52mg每46小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。）注意：合并有主动脉大分
13、支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。（二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于100120mmHg。传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型（三）手术治疗 StanfordA型（相当于DebakeyI型和II型）需要外科手术治疗。DebakeyI型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管
14、置换术。如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。（四）介入治疗 StanfordB型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。诊断及治疗计划1诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在后半弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危重预后不良，具有手术指征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。2处理：完善术前准备。急性主动脉综合症：综述概要Acute aortic syndrome includes aorticdissection,in
15、tramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulcer.急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃疡常见并发症Propagationofthedissectioncanproceed in anterograde or retrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.。夹层可能从破裂口原
16、处及相关分支向远端及近端发展，导致相应并发症如：低灌注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全危险因素Common predisposing factors in theInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD) were hypertension in 72% ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%国际主动脉夹层官方记录（IRAD）显示，最常见的危险因素为高血压，占病例的72；其次为动脉粥样硬化，占31；心脏手术史，占18青年患者危险因素Analysiso
17、ftheyoungpatientswithdissection(,40 years of age) revealed that youngerpatients were less likely to have a history ofhypertension(34%)oratherosclerosis(1%),butwere more likely to have Marfan syndrome,bicuspidaorticvalve,and/orprioraorticsurgery针对年轻患者的分析显示年轻患者（40岁）较少有高血压病史（仅占34）及动脉粥样硬化史（1），更可能有马凡氏综合征
18、史、主动脉瓣双 瓣 畸 形 和 （ 或 ） 主 动 脉 手 术 史 。影像学检查Uponadmissionintheemergentsettingtransthoracic echocardiography (TTE) isusefulinidentifyingproximalaorticdissection and thus to diagnose type Adissectioninpatientswithshock.在紧急情况下，经食管超声心动图是明确近端主动脉夹层的有效方法，因此也能确诊合并休克的A型主动脉夹层患者。TOE 的优缺点limit ：in visualising the d
19、istal ascending,transverse,and descendingaortas in asubstantial number of patients. Conversely，transoesophageal echocardiography (TOE) ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta.局限性：经食管超声心动图对诊断升主动脉远端、主动脉弓、降主动脉处的病灶作用十分有限TOE 的优缺点Merit： 1.transoesophagealechocardiography（ TO
20、E)is highly diagnostic in aortic dissectionencompassing the entire thoracic aorta. Althoughoesophageal intubation is required, TOE can beperformedatthebedsidewithimmediateresults.优点：1经食管超声心动图对包绕整个胸主动脉的动脉夹层有相当的诊断价值。能够在床边急诊进行，并能快速得出结论。当超声提示两个管腔被搏动的血管内膜分隔，诊断即可确立TOE 的优缺点Merit2variantsofacuteaorticsyndro
21、messuchasIMHandatheroscleroticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity优点2.急性主动脉综合征的其他类型如：主动脉壁内血肿，贯通型主动脉溃疡等也可以被敏感、特异地区别开来CT 检查的优缺点优点：能评估主动脉病变的范围，并能了解内脏动脉、髂动脉有无累及。CT的平均灵敏性达到95，特异性介于87100%之间。缺点：需要碘造影剂（有肾毒性）、存在1015mSv辐射危险、不能评估主动脉的功能缺损MRI 的优缺点缺点：有一定限制。尤其在急诊情况下。此外，MRI不适合幽闭恐怖症、起搏器植入
22、后、动脉瘤夹闭术后或有其他金属植入的患者。优点精确度高介入性检查？尽管在19701980期间，逆行主动脉X线造影术是疑似主动脉夹层患者首选的诊断方法，但现在，鉴于非侵入性体层显影技术更优越、更安全，经导管血管造影术已很少用于诊断。尽管相关冠脉疾病的发生率为25%，但在缺乏血管重建能够改善主动脉术后患者的预后的情况下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。有前景的生化检查 circulatingsmoothmusclemyosinheavychain protein, a protein that is releasedfrom damaged aortic medial smoothmusclean
23、delevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants, C reactive protein, fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimerarealsobeingstudied治疗方法：内科？OR 外科？急性升主动脉夹层必需行急诊手术修补主动脉根部，重建升主动脉和主动脉弓，以期改善预后。相反，降主动脉夹层除非存在夹层持续进展、剧烈疼痛、脏器缺血、夹层破裂出血，否则主张药物保守治疗初步治疗在初期，治疗的
24、目的是使血压正常，降低左室射血量（dP/dt），可以使用受体阻滞剂，使血压降至能维持充足脑、心、肾灌注的最低范围。对大多数病人而言，使收缩压维持在100120mmHg，心率维持在60bpm是可行的。对于哮喘、心动过缓、有心衰迹象而不适合受体阻滞剂的患者，血管扩张剂和短效CCB是颇有价值的选择。初步治疗对于表现为低血压甚至正常血压的患者，要考虑到可能因出血和/或心包积血而导致的血容量减少。在急诊断层扫描前行（经食道）插管（超声心动图）检查以明确诊断并紧急处理，此类患者可能从中获益。问题 如果出现并发症：心包积血是否需心包穿刺？一旦心包填塞确诊，在手术前进行心包穿刺术反而有害无益，因为减压可能减少
25、压迫的止血作用，导致更严重心包出血及心包填塞。近端夹层的治疗方法急性近端夹层（StanfordA型或DeBakeyI和II型）因易于发生威胁生命的并发症而需要急诊手术治疗。单纯的内科保守治疗24小时及48小时的死亡率分别接近于20和30。外科治疗能够避免一些致死性并发症如：主动脉破裂，卒中，脏器缺血，心包填塞和循环衰竭。经过50年的发展，手术主要是切除破口，封闭所有通向夹层假腔的可能路径，通过植入人造血管重建主动脉，重建（或不重建）冠脉。此外，对主动脉功能受损的患者要通过主动脉瓣修补术或置换术重建主动脉瓣功能。远端（B型）主动脉夹层的治疗目前，单纯降主动脉夹层（StanfordtypeBorD
26、eBakeytypeIII）的患者更倾向于保守治疗，并为短期内的血管重建术如血管内支架成形术做准备。治疗药物首先为血流动力稳定剂、受体阻滞剂和血管扩张剂，使收缩压稳定在120mmHg，其次可以使用吗啡止痛。一旦病情稳定，可改用口服受体阻滞剂或降血压药物维持治疗，并每6月进行影像学和临床评估以密切随访。在IRAD报告的384例StanfordB型患者中，73%通过药物控制，院内的死亡率为10。药物控制的长期生存率为5年60，10年接近40。非交通性远端夹层的患者生存率更高。急性B型动脉夹层的血管内治疗主要是为了处理一些威胁生命的并发症如：将要发生主动脉破裂，存在肢体或内脏器官缺血、持续性或反复性
27、剧痛、夹层进展、动脉瘤扩大和难治性高血压。由于存在较高的死亡率和致残率，急性B型动脉夹层经典术式的地位有所下降。欧洲心脏病协会急性主动脉夹层工作组2001发布了血管内支架和（或）开窗术的推荐手术适应症。此外，对由于年龄过大、并发其他疾病、个人选择等因素而无法进行（开放）外科手术治疗的高危患者，血管内治疗能够缓解其病情，否则此部分患者将任其按自然病程发展恶化。长期随访根据统计，主动脉夹层患者离院后的10年生存率为30%到60%。长期治疗要基于以下认识：主动脉夹层只是系统性主动脉中膜变性或血管壁损伤的局部表现，患者的主动脉及其分支都易于出现再次夹层、动脉瘤和（或）动脉破裂。因此，对这些患者的治疗包
28、括终生药物治疗以减少主动脉管壁压力，定期影像学检查以早期发现夹层进展、再次夹层或动脉瘤形成的征象，并在必要时进行血管内介入或开放手术治疗。长期随访所有患者都必须接受包括受体阻滞剂在内的终生抗高血压治疗以达到目标血压：120/80mmHg；出院后的1、3、12月要进行主动脉影像学复查，此后根据主动脉直径决定每612月进行复查。最重要的参考因素有：主动脉直径、有无动脉瘤形成迹象、血管吻合处及支架植入处有无出血。由于在出院后的第一个月内高血压和主动脉扩张/夹层十分发常见并且不易预知，积极的随访方案尤其重要。术后复发的处理1230%的患者因出现手术部位夹层进展或再夹层、病灶远处局部动脉瘤、人造血管破裂、主动脉反流或感染而需要再次行修补或介入术。正因为易于在远离夹层的部位出现动脉瘤，要求影像学检查必须包含整个主动脉。谢谢您的参与
