心血管危险因素概述和控制

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1、心血管危险因素概述和控制NathanD.Wong.PhD,FACC副教授和课题负责人,心脏病预防课题组,心血管危险因素概述和控制心血管疾病：1995年美国妇女首要死因 COPD=慢性阻塞性肺病引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.Vol 45suppl 2 June 12,1997.心血管危险因素概述和控制美国CHD现状 CHDCHD是人类最大杀手是人类最大杀手 1390 1390万人曾患过心肌梗塞（万人曾患过心肌梗塞（MIMI）和）和/ /或心绞痛或心绞痛 每年每年110110万人患万人患MIMI 37 37万人死于万人死

2、于MIMI；2525万人死于万人死于1 1小时内小时内 到到6060岁，有岁，有1/51/5的男性和的男性和1/171/17的女性患的女性患CHDCHD 19981998年，心脏病上直接和间接的花费大约为年，心脏病上直接和间接的花费大约为956956亿美元亿美元 53305330万成年人万成年人LDL-CLDL-C偏高，需要干预治疗（偏高，需要干预治疗（19941994年年NHANESNHANES数据）数据） 2230 2230万人符合药物治疗条件，万人符合药物治疗条件，550550万人接受治疗万人接受治疗 AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Upda

3、te;1997.National Center for Health Statistics. National Health and NutritionExamination Survey();1994.(Data collected 1991-1994)心血管危险因素概述和控制男性和女性心血管疾病(CVD)死亡率趋势图* 美国：1979-1996年的疾病死亡率AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update；1998 心血管危险因素概述和控制PDAY：早期动脉硬化中发生于右冠状动脉内膜所占比例PDAY=年轻人群动脉硬化的病理决定因子Strong JP

4、, et al. JAMA. 1999;281:727-735心血管危险因素概述和控制不只是胆固醇：21世纪心血管危险因素心血管 危险因素脂类HTN糖尿病 行为性的 止血的致血栓的 炎症性的 遗传性的 心血管危险因素概述和控制有患心血管疾病危险的病人连续群 初级预防 次级预防 低危险性 多危险因子 亚临床动脉粥样硬化症 其他动脉粥样硬化表现 Post MI/心绞痛 CD Furberg 授权 心血管危险因素概述和控制胆固醇分布合计：患冠心病vs无冠心病人群 35%的冠心病发生在TC200mg/dL的人群中 Framingham Heart Study26年跟踪调查 总胆固醇(mg/dL) Ca

5、stelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9 1996年Elsevier Science授权重印 心血管危险因素概述和控制即使Total-C正常,低水平的HDL-C也会增加患冠心病的危险 Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838 心血管危险因素概述和控制在各种实验中与HDL-C水平相关的冠心病发病率 调整后比例风险回归系数位于95%置信区间内 Gordon DJ et al. Circulation

6、 1989;79:8-15 心血管危险因素概述和控制胆固醇降低的临床益处 最近的一项最近的一项3838个实验后的分析表明个实验后的分析表明TCTC每降低每降低10%10% 冠心病死亡率降低冠心病死亡率降低15%15%（P0.001P0.001） 总死亡率降低总死亡率降低11%11%（P0.001P0.001） 各种治疗形式都有降低效应各种治疗形式都有降低效应 胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率 Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952 心血管危险因素概述和控制根据NCEP ATP-除LDL-C外的主要冠心病危险因子

7、正危险因子正危险因子 负危险因子负危险因子 年龄年龄 男性男性4545 女性女性55 55 冠心病家族史：与冠心病家族史：与MIMI和心脏猝死首要相关和心脏猝死首要相关 男性相关男性相关:55:55 女性相关女性相关:65:65 吸烟近况吸烟近况 高高 血血 压压 :BP140/90mmhg:BP140/90mmhg或或 处处 于于 抗抗 高高 血血 压治疗压治疗 低低HDL-C:40mg/dLHDL-C:30kg/m2为肥 胖，25-30 kg/m2为超重 腹部肥胖包括男性腰围40in，女性腰围35物理静止：定义不同心血管危险因素概述和控制JNC：危险分层及对策 A A组组简单简单HTNHT

8、N B B组组HTN wHTN w/ /危险因子危险因子 C C组组TOD/CCD/TOD/CCD/糖尿病糖尿病 高高- -普通治疗方案普通治疗方案 （130-139/85-89130-139/85-89） 生活方式调整生活方式调整 生活方式调整生活方式调整 药物治疗药物治疗 第一阶段治疗方案第一阶段治疗方案（140-159/90-99140-159/90-99） 生活方式调整生活方式调整 ( (一直到一直到12mo)12mo)生活方式调整生活方式调整 ( (一直到一直到6mo)6mo)药物治疗药物治疗 第二和第三阶段治第二和第三阶段治疗方案疗方案（160/100160/100） 药物治疗药物

9、治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗JNC. 1997年11月:NIH出版物第2章98-4080 心血管危险因素概述和控制有NIDDM和无糖尿病病人以及有和无MI病史的病人死于冠心病的机率 Kaplan-Meier estimatesHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234心血管危险因素概述和控制糖尿病的定义和弱化的空腹时血糖水平（Impaired Fasting Glucose） 根据根据ADAADA的新定义（的新定义（19981998），空腹时血糖水平），空腹时血糖水平126mg/dl126mg/dl即为糖尿病，正常血糖水平即为糖尿病，

10、正常血糖水平200mg/dl200mg/dl。 弱化的空腹时血糖水平为弱化的空腹时血糖水平为110-125mg/dl 110-125mg/dl HgbAlcHgbAlc8%8%称为对糖尿病的控制称为对糖尿病的控制 建议建议BPBP130/80mmHg,LDL-C130/80mmHg,LDL-C目标为目标为100mg/dl100mg/dl 心血管危险因素概述和控制女性中继发性冠心病的预防：由CARE实验得到的结果 CARECARE是是5 5年中在年中在41594159名通常血脂水平的男性和女性受试者名通常血脂水平的男性和女性受试者身上进行的有对照的身上进行的有对照的pravastatinprav

11、astatin疗法的继发性预防实验疗法的继发性预防实验 将将576576名更年期后的女性随机分组，平均年龄为名更年期后的女性随机分组，平均年龄为6161岁；岁；10%on HRT10%on HRT 平均血脂基准：平均血脂基准：TCTC215215mg/dLmg/dL，LDL-CLDL-C140140mg/dLmg/dL，HDL45HDL45mg/dLmg/dL 5 5年的治疗结果：所有冠脉事件降低年的治疗结果：所有冠脉事件降低46%46%，PTCAPTCA降低降低48%48%，CABGCABG降低降低40%40%，中风降低中风降低56%56% JACC 1998;32:140-146心血管危险

12、因素概述和控制心脏和雌激素/孕酮替换研究（HERS）：女性中CHD的继发性预防 在在27632763名患有名患有CHDCHD，平均年龄，平均年龄6767岁的女性中进行岁的女性中进行的随机化安慰剂对照的的随机化安慰剂对照的E/PE/P疗法与安慰剂效果对比疗法与安慰剂效果对比的实验。的实验。 治疗方案是治疗方案是4 4年中每天服用年中每天服用0.625mgCEE0.625mgCEE和和2.5mg2.5mg甲孕酮甲孕酮 初级终点：非死亡心肌梗塞和初级终点：非死亡心肌梗塞和CHDCHD死亡死亡 次级终点：次级终点：CABGCABG，PTCAPTCA，不稳定的心绞痛，不稳定的心绞痛，CHFCHF，PVD

13、PVD，TIATIAJAMA 1998;280:605-613心血管危险因素概述和控制HERS结果 非死亡心肌梗塞非死亡心肌梗塞HRT116 HRT116 安慰剂安慰剂129129 CHDCHD死亡死亡 HRT71 HRT71 安慰剂安慰剂5858 第一年末第一年末 CHDCHD事件（事件（HRTHRT）42.5/100042.5/1000女性女性 年年CHDCHD事件（安慰剂）事件（安慰剂）28/100028/1000女性女性 年年 第第4-54-5年年 CHDCHD事件（事件（HRTHRT）23/100023/1000女性女性 年年CHDCHD事件（事件（HRTHRT）34.3/10003

14、4.3/1000女性女性 年年 HVT/PE HVT/PE 胆石病胆石病 HRT6.3 vs. HRT6.3 vs. 安慰剂安慰剂2.22.2HRT84 vs. HRT84 vs. 安慰剂安慰剂6262 JAMA 1998;280:605-613心血管危险因素概述和控制HERS结果 4 4年后，无论是对于初级终点还是次级终点年后，无论是对于初级终点还是次级终点HRTHRT和和安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别 在第一年里，在第一年里，HRTHRT组的组的CHDCHD事件发病率更高。在事件发病率更高。在第第3 3和和4 4年，与安慰剂组相比，年，与安慰剂组相

15、比，HRTHRT组组CHDCHD事件发事件发病率更低。病率更低。 与安慰剂相比，与安慰剂相比，HRTHRT使使LDLLDL降低了降低了11%11%，HDLHDL升升高了高了10%10%。 大约大约50%50%随机化的女性都服用了降脂药随机化的女性都服用了降脂药 HRTHRT组的组的VTEVTE和胆石病发病率更高和胆石病发病率更高 JAMA 1998;280:605-613心血管危险因素概述和控制是否有临床证据表明炎症标志物可以用来预示以后的冠脉事件，如果可以，他们是否提供了传统的危险因素之外的预示性信息？心血管危险因素概述和控制明显健康男性的hs-CRP和将来患MI的危险Ridker PM e

16、t al. N Engl J Med 1997;336:973-979 心血管危险因素概述和控制明显健康女性的hs-CRP和将来患MI的危险Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733 心血管危险因素概述和控制动脉粥样化形成过程中的Lp（a）：另一个罪犯？ 除去增加了除去增加了apo(a)apo(a)，其余与，其余与LDLLDL微粒相似微粒相似 虽然不是所有，但从大多数流行病学研究看来，虽然不是所有，但从大多数流行病学研究看来，血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前兆。兆。 在动脉粥样硬化斑处累积在动脉粥

17、样硬化斑处累积 与含与含apo Bapo B的脂蛋白和蛋白多糖结合的脂蛋白和蛋白多糖结合 被泡沫细胞前体吸收被泡沫细胞前体吸收 可能作用于血栓溶解过程可能作用于血栓溶解过程Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774 Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176 心血管危险因素概述和控制Lp(a)：Framingham Offspring队列中男性的一个独立的CHD危险因素RR=相对危险性；HT=高血压；GI=葡萄糖耐受不良 Bostom AG et al. JAMA. 1996;276

18、:544-548 心血管危险因素概述和控制高半胱氨酸：动脉粥样化形成过程中的作用 19691969年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来 CVDCVD病人的血浆高半胱氨酸水平偏高病人的血浆高半胱氨酸水平偏高 可能对血管内膜细胞造成损害可能对血管内膜细胞造成损害 水平偏高与下列因素有关：水平偏高与下列因素有关： 遗传缺陷遗传缺陷 受毒素侵害受毒素侵害 饮食饮食 饮食中多摄入叶酸和维生素饮食中多摄入叶酸和维生素B6B6可以降低可以降低CVDCVD的发的发病率和死亡率病率和死亡率 心血管危险因素概述和控制对对危危险险因素的干涉因素的干涉建建议议 吸烟：吸烟： 目标目

19、标 彻底戒除彻底戒除作为例行评定的一部分，询问吸烟状态。作为例行评定的一部分，询问吸烟状态。增强不吸烟的状态。增强不吸烟的状态。强烈建议病人及其家属戒烟。强烈建议病人及其家属戒烟。提供咨询服务和尼古丁替代，合适的话拟订提供咨询服务和尼古丁替代，合适的话拟订正式的戒烟计划正式的戒烟计划 血压控制：血压控制： 目标目标 140/90mmHg 140/90mmHg； 心力衰竭，肾机能不全和糖尿病状况下心力衰竭，肾机能不全和糖尿病状况下 130/85mmHg 160/100mmHg160/100mmHg，心力衰竭，肾机能不全或糖尿病状况下，心力衰竭，肾机能不全或糖尿病状况下130/85mmHg130/

20、85mmHg，则还需服用降压药。针对病，则还需服用降压药。针对病人的年龄，种族，对各种特性药物的需要等人的年龄，种族，对各种特性药物的需要等采取个性化治疗。采取个性化治疗。心血管疾病原发性预防的指导 心血管危险因素概述和控制目标目标干预建议干预建议吸烟：吸烟：目标目标 彻底戒除彻底戒除估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合适的话拟订正式的戒烟计划治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合适的话拟订正式的戒烟计划血压控制：血压控制：目标目标 140/90mmHg140/90mm

21、Hg，心力衰竭或肾机能不全心力衰竭或肾机能不全状况下状况下130/85mmHg130/85mmHg，糖尿病状况下糖尿病状况下130/80mmHg130/80mmHg对所有收缩压对所有收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg的病人，先进行生活方式的调的病人，先进行生活方式的调整（控制体重，身体活动，适度饮酒，适量约束钠的摄入和强调水果，蔬菜整（控制体重，身体活动，适度饮酒，适量约束钠的摄入和强调水果，蔬菜和低脂食品的益处。和低脂食品的益处。对于收缩压不低于对于收缩压不低于140mmHg140mmHg或舒张压不低于或舒张压不低于90mmHg90mmHg，心力衰竭或

22、肾机能不，心力衰竭或肾机能不全状况下收缩压不低于全状况下收缩压不低于130mmHg130mmHg或舒张压不低于或舒张压不低于85mmHg85mmHg（糖尿病状况下不（糖尿病状况下不低于低于80mmHg80mmHg）的病人，还需服用降压药，具体药剂方案根据病人其他需求）的病人，还需服用降压药，具体药剂方案根据病人其他需求和体征（如年龄，种族，对各种特性药物的需求）来调整。和体征（如年龄，种族，对各种特性药物的需求）来调整。脂类控制：脂类控制：初级目标初级目标 LDL100mg/dLLDL100mg/dL对所有病人（对所有病人（7%7%饱和脂肪，饱和脂肪，200mg/d200mg/d胆固醇）采取饮

23、食疗法并倡导身体活胆固醇）采取饮食疗法并倡导身体活动和体重控制。鼓励增加动和体重控制。鼓励增加omega-3omega-3脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急性事件后住院性事件后住院2424小时以内的病人，应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经小时以内的病人，应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导：住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导：LDL100mg/dLLDL100mg/dL( (基线或治疗中基线或治疗中) )不需要进一步的降不需要进一步的降LDLLDL疗法疗法考虑考虑fibra

24、tefibrate或烟酸（或烟酸（如果偏如果偏HDLHDL低或低或TGTG偏高）偏高）LDL100-129mg/dLLDL100-129mg/dL( (基线或治疗中基线或治疗中) )治疗选项：治疗选项：强化降强化降LDLLDL疗法疗法（statinstatin或树脂）或树脂）fibratefibrate或烟酸（或烟酸（弱弱HDLHDL偏低或偏低或TGTG偏高）偏高）考虑联合用药治疗（考虑联合用药治疗（statin+fibratestatin+fibrate或烟酸）（或烟酸）（若若HDLHDL偏低或偏低或TGTG偏高偏高 ）LDL130mg/dLLDL130mg/dL（基线（基线或治疗中）或治疗

25、中）强化降强化降LDLLDL疗法疗法（statinstatin或树脂）或树脂）将药物疗法调整生活方将药物疗法调整生活方式的疗法结合式的疗法结合AHA/ACC患灌脉和其他血管性疾病病人的继发性预防：2001年更新 心血管危险因素概述和控制目标目标干预建议干预建议脂类控制脂类控制 次级目标次级目标 若若TG200mg/dLTG200mg/dL，则应使非则应使非LDL130mg/dLLDL130mg/dL若若TG150mg/dLTG150mg/dL或或HDL40mg/dLHDL40mg/dL：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。若若TG200-499mg/dLTG2

26、00-499mg/dL：考虑在降：考虑在降LDLLDL疗法后使用疗法后使用fibratefibrate或烟酸或烟酸若若TGTG500mg/dL500mg/dL：考虑在降：考虑在降LDLLDL疗法前使用疗法前使用fibratefibrate或烟酸或烟酸对对于于TGTG偏高，考偏高，考虑虑使用使用omega-3omega-3脂肪酸作脂肪酸作为辅为辅助助剂剂身体活动：身体活动：最低目标最低目标 每周每周3 3到到4 4天，每天天，每天3030分钟分钟 最好最好是每天保持是每天保持估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。提倡最好每天至少提

27、倡最好每天至少30-60min30-60min的运动，或至少每周的运动，或至少每周3 3到到4 4次（散步，慢跑，骑车次（散步，慢跑，骑车或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划体重控制：体重控制：目标目标 BMI 18.5-24.9kg/mBMI 18.5-24.9kg/m2 2计算计算BMIBMI并测量腰围作为评定的一部分。监测并测量腰围作为评定的一部分。监测BMIBM

28、I和腰围随治疗发生的变和腰围随治疗发生的变化。化。适当进行体重控制和身体活动。理想的适当进行体重控制和身体活动。理想的BMIBMI范围是范围是18.5-23.9kg/m218.5-23.9kg/m2。若。若BMI25kg/m2BMI25kg/m2，腰围的目标对于男性就是，腰围的目标对于男性就是4040英寸，对于女性就是英寸，对于女性就是3535英寸英寸糖尿病控制：糖尿病控制：目标目标 HbA1cHbA1c7%7%以以HbA1cHbA1c为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压

29、和胆固醇控制）其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压和胆固醇控制）抗血小板因子抗血小板因子/ /抗凝血剂抗凝血剂如果没有禁忌，持续服用阿司匹林如果没有禁忌，持续服用阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d。反之，考虑。反之，考虑clopidogrel75mg/dclopidogrel75mg/d或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和clopidogrelclopidogrel的病人控制华法令的病人控制华法令在国际标准化比例为在国际标准化比例为2.0-3.02.0-3.0之间。之间。ACEACE抑制剂抑制剂心肌梗塞后病人持续服用；病

30、情稳定的高危险性病人及早开始服用（心肌梗心肌梗塞后病人持续服用；病情稳定的高危险性病人及早开始服用（心肌梗塞前期，正处于心肌梗塞发病期，塞前期，正处于心肌梗塞发病期，Killip class Killip class （S3S3奔奔马马律，肺律，肺罗罗音，射音，射线线照相照相CHFCHF）。除非禁忌，）。除非禁忌，对对所有其他的冠脉或其余血管性疾病考所有其他的冠脉或其余血管性疾病考虑虑采用慢性采用慢性疗疗法。法。-阻滞剂阻滞剂所有心肌梗塞后和急性缺血性综合症病人采用。持续服用。注意惯常禁忌。所有心肌梗塞后和急性缺血性综合症病人采用。持续服用。注意惯常禁忌。对其他病人按需用来控制心绞痛，节律和血压。对其他病人按需用来控制心绞痛，节律和血压。(接上表) 心血管危险因素概述和控制心血管危险因素概述和控制