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1、复方口服避孕药临床复方口服避孕药临床应用中国专家共识应用中国专家共识文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用复方口服避孕药的现状ENOVID选择孕激素睾酮左炔诺孕酮孕二烯酮去氧孕烯诺孕酯屈螺酮孕酮降低雌激素剂量150gEE30-35gEE20gEE50gEE改进给药方案2
2、1/7days24/4days28daysCOC上市50年并不断发展，主要体现在三个方面复方口服避孕药临床应用中国专家共识孕激素不同，活性不同治疗剂量下活性可忽略孕激素孕激素活性雄激素活性抗雄激素活性抗盐皮质激素活性糖皮质激素活性孕酮+屈螺酮+炔诺酮（第1代）+-左炔诺孕酮（第2代）+孕二烯酮（第3代）+诺孕酯（第3代）+去氧孕烯（第3代）+地诺孕素+-醋酸环丙孕酮+qCOC具有高效、简便、可逆等优势。q大多数COC的给药方案于月经周期的第15天开始服用，每天1片；停药47d，停药期间有少量阴道流血即撤退性出血。q正确服用，COC的避孕有效率可达99%以上。q导致COC避孕失败的主要原因是服药
3、不规律和漏服。当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，其妊娠的可能性最大。复方口服避孕药高效、简便、可逆复方口服避孕药临床应用中国专家共识qCOC适用于大多数健康育龄期女性的常规避孕，但在处方时需排除COC禁忌证及风险因素。(WHO避孕方法选择的医学标准，2009）COC禁忌症COC慎用情况（见附1、2）药物相互作用复方口服避孕药的避孕应用复方口服避孕药临床应用中国专家共识附1-复方口服避孕药使用禁忌证附2-复方口服避孕药慎用情况1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PM
4、S的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用复方口服避孕药临床应用中国专家共识复方口服避孕药临床应用中国专家共识在妊娠前1-5月内服用OC的妇女或者服用OC期间意外妊娠的妇女，其婴儿染色体畸形发生率没有增加Harlap S,. Teratology. 1985 Jun;31(3):381-7.对12项前瞻性研究的分析结果表明：妊娠前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心脏畸形1.06(0.72-1.56)
5、肢体短小畸形1.04(0.30-3.55)Bracken, OCs and Congenital Malformations. VOL.76, NO.3, PART 2, Sep, 1990停用COC后即可恢复生理周期和生育力，对妊娠无影响因此，停药后即可妊娠，无需等待36个月COC对生育力有保护作用qCOC具有可靠的避孕效果，可减少非意愿妊娠（宫内或异位妊娠），从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。qCOC还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病。qCOC还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。COC使用者异位妊娠的发生风险可减少90%复方口服避孕药临床应用中国
6、专家共识文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用VTE是低剂量COC的罕见不良事件，发生率非常低COC中雌激素的剂量与VTE发生风险有关，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明显降低VTE的发生风险。建议使用低剂量COC，即COC中炔雌醇含量35g。VTE是低剂量COC
7、的一种罕见不良事件，VTE发生风险显著低于妊娠和产后v未妊娠、非COC使用者的VTE发生率为5/10000妇女年vCOC使用者为9/10000妇女年v妊娠妇女为29/10000妇女年复方口服避孕药临床应用中国专家共识COC服用时间越长，VTE风险越低使用第一年内风险最高，尤其前6个月若间断4周以上，则再次使用的初期也会增加风险复方口服避孕药临床应用中国专家共识q凝血因子Leiden突变是目前已明确的与VTE相关的遗传缺陷。研究显示，该突变在高加索人群发生率为5.27%，比亚裔（0.45%）高出10余倍，故亚洲人群发生VTE的风险远低于高加索人群。亚洲人凝血因子V突变率低，故VTE风险低复方口服
8、避孕药临床应用中国专家共识含不同孕激素COC与心血管疾病发生风险q第3代孕激素COC（含孕二烯酮、去氧孕烯）发生VTE的风险略高于第2代孕激素COC（含左炔诺孕酮），而含屈螺酮的COC发生VTE的风险介于第2代与第3代孕激素COC之间。q第2代孕激素COC发生ATE（脑卒中和急性心肌梗死）的风险高于第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC。q全面评估表明，新型COC（第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC）利大于弊，总体获益优于第2代孕激素COC。复方口服避孕药临床应用中国专家共识我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为适合的女性服务Paul Brenner, M.D.Professo
9、r, OB-GYN USA控制风险的关键识别“高危女性”COC与心血管的关系甄别危险因素，风险可控吸烟（尤其是年龄35岁）VTE家族史及个人史肥胖（BMI30时应慎用）同时伴有其它VTE危险因素文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用癌症类型使用COC相关的风险卵巢癌风险
10、子宫内膜癌风险乳腺癌不增加宫颈癌风险(但最重要的风险因素是持续性HPV感染)结肠直肠癌风险COC与恶性肿瘤的关系复方口服避孕药临床应用中国专家共识文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB）指非妊娠期源于宫
11、腔的出血表现在周期、量、频率及持续时间的异常病因包括有结构性改变和无结构性改变两类结构性病因（PALM）非结构性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能异常（Coagulopathy）子宫腺肌病（Adenomyosis）排卵功能异常（Ovulationdysfunction）子宫肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜功能异常（Endometrial）恶性肿瘤及不典型增生（Malignancy&hyperplasia）医源性因素（Iatrogenic）未分类的因素（Notyetclassified）2011年年6月月FIGO 正式发布正式发布 AUB PALM-COEIN分类分类AUB-C治疗应
12、与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。AUB-O止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。AUB-E对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗。2014年中国AUB诊断与治疗指南COC推荐q与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血时间更短。q建议每次12片，每812小时重复1次，血止3天
13、后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。q对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。q对于青少年排卵功能异常AUB者推荐选择低剂量COC（20-35gEE），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者，v抑制卵巢和肾上腺雄激素产生v增加激素结合球蛋白，进一步减少游离雄激素v改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期COC治疗AUB-OCOC用于控制周期（AUB-COEIN）qCOC可减少月经量q为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。qCOC可周期性服用，亦可连续性服用，3个月停药一次q不同COC治
14、疗效果相似q周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间期的时间，但突破性出血和点滴出血症状增多文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用PMS（Premenstrualsyndrome)经前期综合征:是指在月经前周期性发生影响妇女日常生活和工作，涉及躯体、精神
15、及行为的症候群，在黄体期发生，月经来潮后可自然消失。PMDD（PremenstrualDysphoricDisorder)经前期情绪障碍：是PMS的严重类型，导致临床相关的损害，并且需要治疗。COC：缓解经前综合征q轻度症状可采用改变生活方式、饮食调节、维生素和钙剂补充、社会支持和认知行为治疗q上述治疗如果效果不好，应选用药物治疗，药物治疗包括两种治疗方案：v一种是针对下丘脑-垂体-卵巢轴抑制性激素水平波动，如GnRH类似物，雌二醇，COC；v另一种是针对大脑神经突触的神经递质，如SSRI,NSRIv治疗以COC和抗抑郁药物为首选PMS的治疗COC：PMSq具有抗盐皮质激素和抗雄激素作用的CO
16、C治疗PMS和PMDD，可明显改善经前期类似PMS症状。q屈螺酮3mg/EE20g的COC服用模式对PMS治疗的效果的比较研究表明，服用24天含激素药片加4天空白药片用法能更好改善PMDD症状。q2006年，FDA公布支持其治疗希望避孕的经前期情绪障碍（PMDD）妇女。文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子
17、宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用女性高雄（痤疮）COC抗高雄（治疗痤疮）雄激素分泌（卵巢、肾上腺）性激素结合蛋白有活性雄激素（游离睾酮）双氢睾酮（5还原酶活性）（醋酸环丙孕酮屈螺酮）靶器官受体结合力（醋酸环丙孕酮屈螺酮）COC治疗痤疮机制q所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是极其理想的选择。q第1代和第2代COC有兴奋雄激素受体的作用，削弱了治疗痤疮的作用，因此不首先推荐使用。q含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治疗痤疮q环丙孕酮是17-羟孕酮衍生物，是抗雄激素作用最强的孕激素。醋酸环丙孕酮单独使用、含醋酸环丙孕酮的COC治疗痤疮的效果明显。q屈螺
18、酮是螺内酯类似物，具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，含屈螺酮成分的COC也可有效治疗痤疮。COC治疗痤疮q目前已有的研究表明：含去氧孕烯的COC比含左炔诺孕酮的COC效果明显含屈螺酮的COC效果好于含诺孕酯的COC含醋酸环丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明显qCOC使用6个月可明显减少前额、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤疮症状q含有抗雄激素作用孕激素（醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占优势痤疮不同类型COC对比q激素治疗女性痤疮适应证为：伴有高雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下13，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮；常规
19、治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。COC治疗痤疮中国痤疮治疗指南(2014修订版)q避孕药：是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。q目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和炔雌醇屈螺酮等q口服避孕药的起效时间需要23个月，通常疗程6个月一般要求皮损完全控制后再巩固12个月再停药停药过早会增加复发的概率。q多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量qCOC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的qCOC已成为绝经前无妊娠要求的妇
20、女治疗多毛症的一线药物治疗COC治疗多毛症q含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症。q含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。多毛症不同类型COC对比q终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效q国外的临床指南也推荐使用COC12年治疗多毛症q在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。COC治疗多毛症疗程文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性CO
21、C对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用qCOC治疗内异症疼痛的机制是通过抑制排卵和子宫内膜生长，从而减少月经量和前列腺素分泌，降低宫腔压力和子宫痉挛。qCOC治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率达7590或以上。1.内异症相关疼痛症状的控制2.预防术后复发3.治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多COC：内异症、腺肌症、痛经复方口服避孕药临床应用中国专家共识q对于轻中度痛经患者，如果无手术指征且无生育要求，可以不经手术
22、确诊内异症而进行经验性药物治疗。qCOC是一线治疗药物，用药方式可选择周期性或连续用药。q对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗36个月，之后可使用COC进行后续治疗。qCOC也可用于治疗内异症相关的CPP、性交痛和排便痛。COC：内异症相关疼痛症状的控制复方口服避孕药临床应用中国专家共识q子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。q如果无COC的使用禁忌且无生育要求，COC可以长期使用。q治疗期间应随诊内异症病情的变化。COC：预防术后复发复方口服避孕药临床应用中国专家
23、共识q子宫腺肌病可以引起严重的痛经和月经量增多。qCOC可使子宫内膜及异位内膜萎缩，使月经量减少，痛经减轻。q治疗原则同内异症。COC：治疗子宫腺肌病相关的疼痛和月经量增多复方口服避孕药临床应用中国专家共识q周期性COC用法是模拟月经模式，突破性出血的机会较少，患者依从性较好。qCOC连续用药可以避免月经来潮，减少激素撤退症状，效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率较高。q痛经可以先周期性用药，如果无效，则可改成连续用药。q内异症相关的非周期性CPP则建议连续用药。如果连续用药仍无效，则改用其他方法如二线药物治疗。COC使用方法复方口服避孕药临床应用中国专家共识文章内容1.COC的避孕应用C
24、OC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用CPP定义为发生在盆腔、前腹壁、腰背及臀部的非周期性的疼痛，持续至少6个月，而且导致功能障碍和需要医疗干预。CPP原因众多，应该积极查找病因，做源头治疗COC是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期性用药COC有助于降低CPP发病率COC：慢性盆
25、腔痛（CPP）q由于COC有避孕作用，对于有避孕要求的患者可作为一线治疗。若出现撤退性出血和COC使用相关疼痛（多出现在使用COC空白片期间）可以改为连续服用COC，疗程一般为612个月。qCOC缓解内异症相关CPP的效果与GnRH-a相仿，但是潮热、阴道干涩等不良反应较少，而且相对价廉，因此，目前国内外推荐COC作为缓解内异症相关疼痛的一线治疗药物。内异症手术后常需药物来控制疼痛，可周期性使用COC，若效果不佳，可改为连续用药，后者控制痛经复发的效果更佳。经23个月的治疗后若疼痛症状仍无明显改善，则需改用GnRH-a治疗。COC缓解内异症相关CPP复方口服避孕药临床应用中国专家共识qCOC的
26、避孕成功率达99%以上，使非意愿妊娠发生率和人工流产率降低，有助于减少流产后感染和宫腔粘连，防止PID和异位妊娠发生，从而降低此类疾病引起的CPP。COC降低CPP发生率复方口服避孕药临床应用中国专家共识文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用q子宫肌瘤多见于3050岁妇
27、女，发生发展的确切机制仍未明确q生育年龄的高发病率和绝经后发病率降低的临床特点，提示该病可能与性激素有关q并无证据显示，低剂量COC促进肌瘤的生长qWHO指出，子宫肌瘤患者无使用COC的限制概述复方口服避孕药临床应用中国专家共识q子宫肌瘤的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗的目的是缓解症状，目前治疗子宫肌瘤的药物包括孕激素、COC、非甾体类抗炎药、GnRH-a。q在治疗子宫肌瘤的药物中，COC的不良反应最小。qCOC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并且规律月经周期。临床上应用COC能暂时治疗子宫肌瘤相关的出血，从而在一定程度上改善临床症状。治疗复方口服避孕药临床应用中国专家共识文章内
28、容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用q与未使用COC的妇女相比，COC使用者在使用期间可以降低子宫内膜炎的发生率。qCOC使用是炎性疾病的保护性因素，之前使用COC但停用较长时间如24年后，COC的炎性疾病保护作用会逐渐减弱。q一些流行病学研究证明，与未使用避孕方法或使用屏
29、障避孕方法的妇女相比，使用COC会使输卵管炎的发生风险降低5080COC降低PID发生率复方口服避孕药临床应用中国专家共识qCOC的孕激素成分使子宫颈黏液的黏度增加并增厚，不利于细菌生长，子宫颈黏液栓的形成可以抑制细菌的上行感染途径qCOC可以减少月经量，从而减少经血逆流到输卵管的可能性。qCOC的使用可以减少非意愿妊娠的发生和随后的终止妊娠手术，在一定程度上减少了宫腔操作，减少PID的发生机会，同时减少输卵管妊娠和不孕不育问题的发生COC保护PID的机制复方口服避孕药临床应用中国专家共识文章内容1.COC的避孕应用COC的现状COC的避孕应用COC与生育的关系COC与心血管疾病的关系COC与
30、恶性肿瘤的关系2.COC的长期使用安全性COC对AUB的作用COC对PMS的作用COC对女性痤疮、多毛症的作用COC对子宫内膜异位症、子宫腺肌病及痛经的作用COC治疗CPPCOC对子宫肌瘤的作用COC对PID的作用COC对子宫内膜息肉的作用3.COC的非避孕应用q子宫内膜息肉保守治疗可以选择COC使用36个月。q子宫内膜息肉手术后配合药物治疗可以减少复发。vTCRP术后使用短效COC不但在减少术后出血、调整月经周期等方面有一定疗效，而且，可显著控制息肉复发。手术后加用孕激素、COC和孕三烯酮均能明显降低子宫内膜息肉的复发vCOC和孕三烯酮的疗效优于孕激素，其中COC的接受性和依从性优于孕三烯酮
31、。v建议TCRP术后联合COC治疗36个月以减少子宫内膜息肉的复发。COC：子宫内膜息肉复方口服避孕药临床应用中国专家共识COC非避孕应用小结qCOC避孕同时，是原发性痛经和子宫内膜异症相关疼痛的一线药物并可以治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，可选择周期性或者连续用药；可以预防子宫内膜异位症术后疼痛和囊肿的复发。qCOC避孕同时，是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期性用药；有助于降低CPP发病率。qCOC不影响子宫肌瘤生长，子宫肌瘤患者可以规范使用COC。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并控制月经周期。qCOC可以通过多种途径减少盆腔炎性疾病的发生发展。qCOC是子宫内膜息肉的保护性因素。有避孕需求的女性，宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发。感谢关注！感谢关注！
