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1、HIV自然史和临床分期自然史和临床分期1自然史和临床分期2本课程结束时，学员能够本课程结束时，学员能够:l解释解释HIV疾病进展的标记物疾病进展的标记物l解释解释HIV感染的自然史感染的自然史l解释解释 WHO 临床分期系统临床分期系统2学习目标学习目标自然史和临床分期2自然史和临床分期3HIV暴露过程暴露过程自然史和临床分期3预防的可行性预防的可行性l接触了高度危险的血液或高危性行为后，接触了高度危险的血液或高危性行为后，应立即使用抗病毒药物进行暴露后预防应立即使用抗病毒药物进行暴露后预防自然史和临床分期4认识认识HIV疾病进展的两种标记物疾病进展的两种标记物 自然史和临床分期5预测疾病结局
2、预测疾病结局范围：范围：50-750000自然史和临床分期5HIV疾病进展疾病进展=开向悬崖的火车？开向悬崖的火车？l这里将这里将CD4 计数计数可以看作是目前疾病状态可以看作是目前疾病状态 (无临无临床症状床症状/中度中度疾病疾病)与悬崖与悬崖(AIDS)的距离的距离。CD4 计计数数越高越高，距离悬崖距离悬崖 (AIDS)的距离就越远的距离就越远。 l病毒载量病毒载量可以看作是火车的速度。如果速度可以看作是火车的速度。如果速度快快，即使即使CD4计数仍然很高，火车也会更快地到达悬计数仍然很高，火车也会更快地到达悬崖。崖。l病毒载量基础值越高，病毒载量基础值越高，CD4计数下降越快，计数下降
3、越快，发展成为发展成为AIDS的速度越快。的速度越快。自然史和临床分期6自然史和临床分期7病毒载量和病毒载量和CD4计数的关系计数的关系自然史和临床分期7HIV疾病疾病进展进展如一如一辆开辆开向悬向悬崖的崖的火车火车CD4 计数计数：与悬崖的距离：与悬崖的距离病毒载量病毒载量：火车的速度：火车的速度病毒载量病毒载量CD4Copy right: I-TECH自然史和临床分期7用病毒载量用病毒载量预测疾病状态l病毒载量范围高度可变，可预测病毒载量范围高度可变，可预测5年内发展年内发展成为成为AIDS的可能性的可能性l 1106 copies/mL：通常意味着未进行治：通常意味着未进行治疗或治疗失败
4、疗或治疗失败自然史和临床分期8病毒基础值影响疾病进展病毒基础值影响疾病进展l高基础值 = 疾病进展快l疾病平均进展l低基础值 = 疾病进展慢自然史和临床分期910病毒载量基础值与疾病进展病毒载量基础值与疾病进展低基础值低基础值 = 疾病进展慢疾病进展慢高基础值高基础值 = 疾病进展快疾病进展快疾病平均进展疾病平均进展病毒载量病毒载量第一年第一年Copy right: I-TECH自然史和临床分期10高病毒载量基础值高病毒载量基础值-快速进展快速进展l快速进展者的病毒载量升高，并维持高水快速进展者的病毒载量升高，并维持高水平状态，很快进展为平状态，很快进展为AIDS。约占。约占HIV感染感染者的
5、者的10%-20%。如果没有进行治疗，将在。如果没有进行治疗，将在不到不到5年的时间内进展为年的时间内进展为AIDS。这组人群的。这组人群的病毒基础值非常高。病毒基础值非常高。自然史和临床分期11正常水平正常水平正常水平正常水平进展为进展为进展为进展为AIDSAIDS感染感染感染感染2-32-3年年年年CD4 500CD4 500CD4 200CD4 200高病毒载量高病毒载量高病毒载量高病毒载量高病毒载量基础值高病毒载量基础值-快速进展快速进展Copy right: I-TECH自然史和临床分期12低病毒载量基础值低病毒载量基础值-长期无进展长期无进展l长期无进展者的病毒载量降低后，长期保长
6、期无进展者的病毒载量降低后，长期保持低水平状态。不服用抗病毒药物持低水平状态。不服用抗病毒药物, 无临床无临床症状，症状，CD4水平保持水平保持500/mm3以上以上, 血浆血浆病毒水平通常病毒水平通常 500-1,000或非常低或非常低 ( 500CD4 500低病毒载量低病毒载量低病毒载量低病毒载量不进展为不进展为不进展为不进展为AIDSAIDS低病毒载量基础值低病毒载量基础值-长期无进长期无进展展Copy right: I-TECH自然史和临床分期14CD4越低，合并机会性感染的越低，合并机会性感染的几率越大几率越大lCD4500 cells/l，许多并发症与一般人群，许多并发症与一般人
7、群相似相似 (疟疾疟疾, 细菌性肺炎、结核、轻微皮肤细菌性肺炎、结核、轻微皮肤病病),但是可能发生频率更频繁。但是可能发生频率更频繁。lCD4在在200-500之间时，出现了其他疾病或之间时，出现了其他疾病或OIs (KS，口腔或阴道念珠菌病，口腔或阴道念珠菌病, 带状疱疹带状疱疹等等)。l低于低于200时，各种机会性感染机会明显增加时，各种机会性感染机会明显增加自然史和临床分期1516CD4细胞计数与机会性感染细胞计数与机会性感染带状疱疹带状疱疹CD4TB口腔念珠菌病口腔念珠菌病PCP口腔念珠菌病口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病隐孢子虫病、隐孢子虫病、PML弓形虫、隐球菌、弓形虫
8、、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、巨细胞病毒、球孢子菌病球孢子菌病 Copy right: I-TECH自然史和临床分期16自然史和临床分期17HIV急性感染期急性感染期17自然史和临床分期17HIV急性感染期表现急性感染期表现l从从HIV暴露到出现症状的时间一般为暴露到出现症状的时间一般为2-4周，周，少数病例可长达少数病例可长达10个月。此阶段最个月。此阶段最常见症常见症状包括：状包括：发热，淋巴结病，咽喉疼痛，粘发热，淋巴结病，咽喉疼痛，粘膜病变，肌痛膜病变，肌痛/关节痛，关节痛， 腹泻腹泻，头痛，恶心，头痛，恶心/呕吐和体重减轻。呕吐和体重减轻。自然史和临床分期18自然史和临床分期19HI
9、V血清转换期血清转换期: 窗口期窗口期-PCRP24ELISA0234周周 (感染时间感染时间)ab从a到b的时间为窗口期：病毒血症病毒血症抗体抗体无症状无症状急性急性HIV症状症状急性感染急性感染期感染期感染Source：S Conway and J.G Bartlett， 2003年年19从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6个月自然史和临床分期19窗口期特点窗口期特点l窗口期：从窗口期：从HIV感染到抗体检测阳性称为窗感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续口期，通常可持续3-6个月。个月。 l在此阶段，病人具有感染性，出现病毒血在此阶段，病人具有感染性，出现病毒血症，表
10、现为高病毒载量和症，表现为高病毒载量和HIV检测阴性。检测阴性。 lHIV抗体检测出现阳性的时点称为时期转换抗体检测出现阳性的时点称为时期转换点。点。自然史和临床分期20HIV感染自然史感染自然史自然史和临床分期21Copy right: I-TECH自然史和临床分期21HIV疾病进展疾病进展危险因素危险因素自然史和临床分期2222自然史和临床分期22HIV/AIDS WHO临床分期临床分期自然史和临床分期23自然史和临床分期23CD4 500CD4 500-350CD4 350-200CD4 200临床临床I期期: 无症状期无症状期临床临床II期期: 轻度疾病期轻度疾病期临床临床III期期:
11、 中度疾病期中度疾病期临床临床IV期期: AIDS原发感染原发感染5-10 年年WHO临床分期与临床分期与CD4计数计数Copy right: I-TECH自然史和临床分期24AIDS中度疾病期中度疾病期轻度疾病期轻度疾病期无症状期无症状期Stage IStage IIStage IIIStage IVHIV/AIDS临床分期分布临床分期分布Copy right: I-TECH自然史和临床分期25l无症状无症状l持续全身浅表淋巴结肿大持续全身浅表淋巴结肿大l腹股沟以外腹股沟以外2个或多个位置个或多个位置l持续时间最短持续时间最短3-6个月个月自然史和临床分期26WHO临床临床I期：无症状期期：
12、无症状期Courtesy of Dr A. Roussaux自然史和临床分期26HIV临床临床I期：无症状期特点期：无症状期特点l1.此期此期HIV复制和破坏速度快，细胞死亡和复制和破坏速度快，细胞死亡和替代接近平衡，病毒载量保持稳定。替代接近平衡，病毒载量保持稳定。l2.此期病毒主要存在于淋巴组织中，外周血此期病毒主要存在于淋巴组织中，外周血病毒载量相对不高。病毒载量相对不高。l3.患者感觉健康可从事所有正常活动。患者感觉健康可从事所有正常活动。自然史和临床分期27l无原因中度体重下降无原因中度体重下降 (10%) 自然史和临床分期32自然史和临床分期32 HIV临床临床III期特点期特点l
13、通常不能从事日常活动通常不能从事日常活动lCD4通常在通常在200350l病毒载量通常在病毒载量通常在1x104 - 1x106 copies/mLl可以出现数种特征性机会性感染和病变可以出现数种特征性机会性感染和病变自然史和临床分期33WHO临床临床III期：中度疾病期期：中度疾病期(2)l无原因超过无原因超过1个月的慢性腹个月的慢性腹泻泻l无原因长期发热：间歇性无原因长期发热：间歇性或持续或持续1个月以上个月以上自然史和临床分期34自然史和临床分期34WHO临床临床III期：中度疾病期期：中度疾病期(3)l严重细菌性感染严重细菌性感染(肺炎、脓血症、脓性肌炎、肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关
14、节感染，菌血症或脑膜炎骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)l无原因贫血无原因贫血(80g/L）、中性粒细胞减少）、中性粒细胞减少(0.5109/L) 或血小板减少或血小板减少(50109/L)自然史和临床分期35自然史和临床分期35WHO临床临床III期：中度疾病期期：中度疾病期(4)l口腔毛状白斑口腔毛状白斑l持续性口腔念珠菌病持续性口腔念珠菌病自然史和临床分期36Courtesy of hivwebstudy.org. Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期36WHO临床临床III期：中度疾病期期：中度疾病期(5)l急性坏死性溃疡性口腔炎、急性坏死性溃疡性口
15、腔炎、牙龈炎、牙周炎牙龈炎、牙周炎l肺结核肺结核自然史和临床分期37Courtesy of Dr. A RoussauxCourtesy of hivwebstudy.org自然史和临床分期37WHO临床临床IV期：期：AIDS (1)lHIV消耗综合症消耗综合症l肺外结核肺外结核自然史和临床分期38 I-TECH, 2006Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期38WHO临床临床IV期特点期特点l此阶段也称为严重免疫缺陷此阶段也称为严重免疫缺陷期。若不经治疗，病人平均存期。若不经治疗，病人平均存活期为活期为12-18个月。此期为真正意义上的个月。此期为真
16、正意义上的AIDS期，会出现期，会出现一系列指征性疾病，最后病人死于并发症。一系列指征性疾病，最后病人死于并发症。lWHO临床临床IV期期-重度，包括：重度，包括：l经常发病，通常一半时间以上卧床经常发病，通常一半时间以上卧床 lCD4 1个月个月)l食管念珠菌病食管念珠菌病自然史和临床分期41 Slice of Life, Suzanne Stensaas Slice of Life, Suzanne StensaasWHO临床临床IV期：期：AIDS (3)自然史和临床分期41l巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 l播散性非结核分枝杆菌感染播散性非结核分枝杆菌感染自然史和临床分期42Courte
17、sy of Paul A. Volberding, MD, UCSFWHO临床临床IV期：期：AIDS (4)Courtesy of www.aids-images.ch视网膜炎视网膜炎脾脾自然史和临床分期42WHO临床临床IV期：期：AIDS (5)l子宫颈癌子宫颈癌自然史和临床分期43l卡波济肉瘤卡波济肉瘤Courtesy of Toby A. Maurer, MD, Timothy G. Berger, MD, From HIV InSite Knowledge BaseCourtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期43WHO临床临床IV期：期：AIDS (
18、6)自然史和临床分期44l淋巴瘤淋巴瘤(脑部淋巴瘤或脑部淋巴瘤或B细细胞非霍奇金淋巴瘤胞非霍奇金淋巴瘤)l弓形虫脑病弓形虫脑病Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期44脑部脑部 淋巴瘤淋巴瘤自然史和临床分期45 弓形虫脑病弓形虫脑病自然史和临床分期46WHO临床临床IV期：期：AIDS (7)l进展性多灶型脑白质病进展性多灶型脑白质病lHIV脑病脑病自然史和临床分期47Courtesy of www.aidsimages.chCourtesy of www.aid
19、simages.ch自然史和临床分期47l肺外隐球菌感染肺外隐球菌感染l慢性隐孢子虫病慢性隐孢子虫病自然史和临床分期48Courtesy of Mycology Online, http:/www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/photos/crypto9.html WHO临床临床IV期：期：AIDS (8)Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期48WHO临床临床IV期：期：AIDS (9)l播散性真菌病播散性真菌病 (肺外组织肺外组织胞浆菌或球孢子菌胞浆菌或球孢子菌)l非典型播散性利什曼原虫病非典型播散性利什曼原虫病自
20、然史和临床分期49Courtesy of www.aidsimages.ch组织胞浆菌组织胞浆菌Courtesy of www.aidsimages.ch自然史和临床分期49自然史和临床分期50要点要点 (1)l病毒载量是血浆病毒载量是血浆HIV RNA数量，是数量，是HIV复制复制率标志物，可预测疾病进展。率标志物，可预测疾病进展。CD4计数是计数是血浆血浆CD4淋巴细胞数量，可预测疾病结局淋巴细胞数量，可预测疾病结局lHIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车，病毒疾病进展如一辆开向悬崖的火车，病毒载量载量(速度速度)越高越高(快快)，CD4计数计数(距离距离)下降下降越快越快(近近)，发展成为，发展成为AIDS的速度越快的速度越快自然史和临床分期50自然史和临床分期51要点要点(2)l确认确认HIV感染后进行感染后进行WHO临床分期临床分期 (四期四期)，用来帮助作出临床决定。可以根据抗病，用来帮助作出临床决定。可以根据抗病毒治疗和毒治疗和/或临床疾病进展进行调整。或临床疾病进展进行调整。lWHO临床分期应在下列时间进行评估：临床分期应在下列时间进行评估：lHIV诊断诊断l抗病毒治疗开始前抗病毒治疗开始前l每次随访每次随访自然史和临床分期51
