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1、 髌骨骨折髌骨骨折Fracture of the Patella解解 剖剖 概概 要要l体内最大的籽骨，股四体内最大的籽骨，股四头肌深膝作用的主要支点。肌深膝作用的主要支点。外形扁平，近似卵外形扁平，近似卵圆形，股四形，股四头肌与肌与髌韧带轴线的的夹角称角称Q角，正常不超越角，正常不超越14l与股骨髁上部位构成与股骨髁上部位构成髌股关股关节起到起到维护膝关膝关节的的作用。作用。l股四股四头肌腱沿肌腱沿髌骨的前方向下构成骨的前方向下构成髌韧带，止于，止于胫骨骨结节上其两上其两侧为髌旁腱膜，是膝关旁腱膜，是膝关节重要支重要支持持带。l髌骨骨结合股四合股四头肌腱，肌腱，髌韧带和两旁的和两旁的髌旁腱膜
2、旁腱膜构成一构成一组完好的伸膝安装，加完好的伸膝安装，加强行走和跑跳作用。行走和跑跳作用。髌骨的作用l为关节内骨折，治疗不当会影响到髌股关为关节内骨折，治疗不当会影响到髌股关节和伸膝功能节和伸膝功能l髌骨的主要作用：髌骨的主要作用：1、使髌韧带和股四头肌、使髌韧带和股四头肌衔接处远离膝关节旋转轴心，提高股四头衔接处远离膝关节旋转轴心，提高股四头肌的有效能臂肌的有效能臂;2、减少股四头肌与股骨髁、减少股四头肌与股骨髁的摩擦的摩擦;3、维护膝关节的稳定性；、维护膝关节的稳定性；4、维护、维护股骨髁免受损伤。股骨髁免受损伤。 临 床 表 现l诊断相断相对容易，病人有外容易，病人有外伤史，史，髌前前肿
3、胀明明显，可有皮肤，可有皮肤损伤，关，关节积液征，伸膝功能液征，伸膝功能妨碍，膝关妨碍，膝关节呈半屈形状，可触及骨擦感。呈半屈形状，可触及骨擦感。lX线检查应采取采取侧位、内外旋位、内外旋45斜位，如斜位，如疑心疑心纵形骨折，形骨折，应加拍加拍髌骨切骨切线位，位，MRI可可发现骨挫骨挫伤、韧带损伤。 分类1、横行骨折、横行骨折 间接暴力损伤，股四头肌忽间接暴力损伤，股四头肌忽然猛烈收缩所致。然猛烈收缩所致。2、粉碎骨折、粉碎骨折 星状骨折和高度粉碎骨折星状骨折和高度粉碎骨折3、纵形骨折、纵形骨折 多发生在髌骨外侧多发生在髌骨外侧4、撕脱骨折、撕脱骨折 多发生在髌骨下极，不累及多发生在髌骨下极，
4、不累及关节面。关节面。 治 疗 方 法l非手非手术方法：无移位骨折。方法：无移位骨折。l冷敷，加冷敷，加压包扎。包扎。l膝关膝关节伸直位石膏托固定伸直位石膏托固定46周。周。l6周后自周后自动屈伸膝关屈伸膝关节功能功能锻炼。l假假设关关节内内积血，抽出血，抽出积血，加血，加压包扎。包扎。l横骨折横骨折l分别分别0.3cm之内按无移位骨折治疗。之内按无移位骨折治疗。l超越超越0.3cm可切开复位内固定，同时修补四可切开复位内固定，同时修补四头肌扩张部分。头肌扩张部分。l 粉碎骨折l移位不严重，后关节面根本完好：髌骨环扎术。l移位严重，年龄过大，可作髌骨切除术，修补股四头肌扩张部分和关节囊，重叠缝
5、合伸膝安装防止软组织松弛。术后石膏固定34周，然后行功能锻练。手术指症及方法1手术治疗存在手术指症：1骨折端移位超越3MM。2骨折端累及关节面构成关节面台阶超越2MM2手术方法：手术方法l1 张力带内固定l2髌骨爪内固定术l3髌骨部分切除l4髌骨全切手术切口入路l1膝前横行切口膝前横行切口l2膝前横弧形切膝前横弧形切l3膝前纵形切口膝前纵形切口病例l龚某 男性 50岁 摔伤致左膝部肿痛活动妨碍1小时余。l入院查体：左膝部肿胀明显，部分皮肤淤青，压痛+浮髌实验+活动妨碍。远端血供，觉得，活动可。l辅助检查：如下膝前正中纵形切口膝前正中纵形切口l对切口的选择，思索的首要要素是显露。由于髌骨骨折是关
6、节内骨折，手术目的是解剖复位，回复髌骨关节面的平整。所以手术切口首先要满足显露充分，方便操作的要求。前正中切口的膝关节解剖学根底l l髌髌骨的血管神骨的血管神经经走行主要走行主要为纵为纵形，横弧形易更多的形，横弧形易更多的损损伤这伤这些构造。膝降些构造。膝降动动脉在膝前并在脉在膝前并在髌髌骨周骨周围围构成网，构成网，横切口容易横切口容易损伤该损伤该血管网血管网导导致致髌髌骨缺血坏死，而前正骨缺血坏死，而前正中切口可防止中切口可防止损伤损伤膝降膝降动动脉的脉的髌髌下支及下支及隐隐神神经经，减少，减少并并发发症。症。隐隐神神经髌经髌下支在膝关下支在膝关节节囊内囊内侧侧面外下方，分面外下方，分为为上
7、下两支横跨上下两支横跨髌韧带髌韧带向外行走，分布到膝关向外行走，分布到膝关节节外外侧侧，且走行且走行较为较为固定，并有膝降固定，并有膝降动动脉脉髌髌下支下支严严密伴行，密伴行，隐隐神神经髌经髌下支从内下支从内测测穿到穿到胫胫骨的前外骨的前外侧侧面支配面支配髌髌骨骨远远端端的的觉觉得，沿皮下得，沿皮下组织组织行走，假行走，假设设横行切口横行切口时时易易损伤该损伤该神神经经。横切口。横切口术术后出后出现现膝关膝关节节切口外切口外侧侧麻木。麻木。这这与与隐隐神神经髌经髌下支受下支受损损有关。膝前内有关。膝前内测测切口或切口或髌髌前下方横弧前下方横弧形切口，形切口，“U“U形切口比膝前中形切口比膝前中
8、线线切口易切口易损伤损伤此神此神经经术后锻炼优势l直切口顺下肢肌纤维行走，张力小，对屈膝锻炼影响不大。横切口玉膝关节活动方向垂直，伸屈明显牵拉切口缝线，不利于切口愈合及膝关节早期功能锻炼。髌骨骨折术后并发症l髌骨骨折为关节内骨折，其治疗原那么为最大限制地恢复其原关节面的平整，较强内固定，早期活动膝关节，恢复功能，防止创伤性关节炎。为预防发生髌骨骨折术后并发症。应该留意以下几点。1l1 关节血肿 关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一，主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅呵斥。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的恢复。手术缝合伤口前应止血彻底，必要时伤口放置引流可以有效防止血肿的发生。2l
9、2 感染 髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折。感染一旦发生，后果严重，容易导致骨折迁延不愈，甚至发生骨髓炎。预防运用抗生素、术中严厉无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。临床疑心术后感染应及时穿刺抽液检查。一旦感染，应大剂量运用有效抗生素，必要时切开清洗、放置引流，同时留意坚持骨折的内固定。3l3 疼痛 克氏针针尖或针尾顶刺皮肤均会引起皮肤疼痛，在功能锻炼尤其是屈膝超越90时更为明显。主要缘由有克氏针针尾弯钩过大、克氏针出现松动、远端针尖保管过长等。术中保证克氏针两端保管长度适宜，既不要过长顶刺皮肤，又不应过短导致钢丝滑脱。4l4内固定钢丝断裂 术后日常活动不当引起。髌骨骨折
10、内固定术后应以自动功能锻炼为主，被动为辅 ，留意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。 5l5钢针滑脱 钢针过细、过度功能锻炼都会导致钢针滑移甚至刺破皮肤。在钢针上端不折弯的情况下，假设过度功能锻炼，那么会呵斥钢针滑移、刺破皮肤的并发症。另外，钢丝张力带在钢丝与克氏针中有时也会出现电解反响 ，也会呵斥断裂与松动，甚至骨折不愈合。故主张手术时一定将克氏针上端折弯并向后改动90敲入骨内，并留意钢丝环绕扎紧 6l l 6 6膝关节功能妨碍膝关节功能妨碍 髌骨骨折的功能锻炼对膝关节功能髌骨骨折的功能锻炼对膝关节功能恢复影响很大，长腿石膏夹板固定膝关节于伸直位
11、，恢复影响很大，长腿石膏夹板固定膝关节于伸直位，限制了肢体的功能练习，肢体长时间的静止固定，是限制了肢体的功能练习，肢体长时间的静止固定，是髌骨骨折术后膝关节生硬导致功能妨碍的主要缘由。髌骨骨折术后膝关节生硬导致功能妨碍的主要缘由。股四头肌锻炼是骨折治疗术后功能康复过程中的重要股四头肌锻炼是骨折治疗术后功能康复过程中的重要措施。医生应强调并指点患者伤后早期疼痛稍减后即措施。医生应强调并指点患者伤后早期疼痛稍减后即开场练习股四头肌自动收缩，以防关节纤维性粘连和开场练习股四头肌自动收缩，以防关节纤维性粘连和周围肌肉挛缩影响膝关节功能。周围肌肉挛缩影响膝关节功能。7l7 创伤性关节炎 创伤性关节炎是
12、髌骨骨折最为常见的并发症。创伤导致关节面软骨的损伤、残留的“台阶样错位畸形使髌股关节负重紊乱，关节软骨退变，最终导致创伤性关节炎。术前正确掌握手术指征、复位以前仔细检查股骨远端和髌骨关节面以明确关节软骨能否受损、术中尽量使骨折到达良好复位和坚强内固定，留意合并伤的处置及术后积极功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生 。 术后锻炼l1伤后早期疼痛稍减轻后，即应开场练习肢四头肌等长收缩，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好根底。如无忌讳，应随时左右推进髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动。 l2、膝部软组织修复愈合后开场练习抬腿。伤口拆线后，如部分不肿胀无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。 l. 谢谢谢谢
