临床医学5心脏病外科治疗

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1、心脏疾病外科治疗心脏疾病外科治疗心内手术基础措施心内手术基础措施体外循环体外循环概念：将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。体外循环是心脏外科的基本和必要条件体外循环装置：人工心肺机体外循环装置：人工心肺机人工心肺机构件： 血泵：转压泵，离心泵 氧合器：鼓泡式，膜式 变温器：实现术中低温，术后复温 过滤器低温低温 浅低温（3228度）深低温（2720度）超深低温（2015度）体外循环建立体外循环建立 先全身肝素化，ACT延长至480600秒上、下腔静脉插管或

2、右房插管静脉引流升主动脉或股动脉插管，动脉供血手术过程手术过程 开胸肝素化建立体外循环管道转机（并行循环）降温阻断升主动脉心脏灌注停跳液（心肌保护） ，心脏停跳 切开心脏，心内手术，缝合切口复温，开放升主动脉，心脏复跳，体外循环辅助渐停体外循环鱼精蛋白综合止血，关胸体外循环中应该监测：动脉压，中心静脉压，泵压，血气，电解质心肌保护心肌保护心肌损伤机制：1.1. 缺血、缺氧、缺能代谢紊乱细胞死亡2.2. 缺血再灌注损伤：心肌水肿，氧利用能力下降心肌保护的措施心肌保护的措施 心脏停跳液： 1. 1. 高钾停跳、减少能耗 2. 2. 降温，减少能耗 3. 3. 提供氧和能量底物 4. 4. 稳定细胞

3、膜低温灌注方法灌注方法 顺行灌注 30分钟一次，常用逆行灌注顺行逆行联合灌注瓣膜疾病瓣膜疾病病因病因1. 1. 风湿性风湿性 变态反应变态反应2. 2. 老年性老年性 钙化性退行性病变钙化性退行性病变3. 3. 创伤创伤 医源性医源性 外伤外伤4. 4. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎5. 5. 冠心病冠心病 心肌梗塞心肌梗塞6. 6. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 粘液样变性粘液样变性7. 7. 先天性瓣膜畸形先天性瓣膜畸形 二叶畸形二叶畸形 心内膜垫缺损心内膜垫缺损 Ebstein Ebstein畸形畸形 Lutembacher TOF Lutembacher TOF 马凡氏综合征马凡氏综合征二尖瓣

4、狭窄二尖瓣狭窄病因： 先天性：Lutembacher综合征等 后天性：风湿热 多见解剖 风湿热反复炎症发作，交界粘连， 瓣口狭窄，瓣叶增厚、钙化，腱索 融合、挛缩 呈隔膜型，隔膜漏斗型，漏斗型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生：病生：1. 1. 正常开口正常开口 4 45cm25cm2，小至，小至2.5cm22.5cm2可有体征。可有体征。 1.5cm2 1.5cm2，出现血液动力学改变和临床症状，出现血液动力学改变和临床症状 1cm2, 6cm时，可出现症状 肺动脉压力增高右心功能不全二尖瓣关闭不全临床表现二尖瓣关闭不全临床表现症状：较二尖瓣狭窄者轻，发展慢，咯血症状：较二尖瓣狭窄者轻，发展慢，咯血

5、少，急性关闭不全可发生急性肺水肿少，急性关闭不全可发生急性肺水肿体征：心尖区收缩期吹风样杂音，第一心音减体征：心尖区收缩期吹风样杂音，第一心音减 弱，弱，P2P2亢进，晚期出现颈静脉怒张，肝亢进，晚期出现颈静脉怒张，肝 大，水肿大，水肿心超：有无腱索断裂心超：有无腱索断裂X X线：肺淤血，左房、室增大线：肺淤血，左房、室增大心电图：电轴左偏，左室肥大心电图：电轴左偏，左室肥大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全手术原则：消除二尖瓣血流，保护左心功能手术方式： 二尖瓣成形术，风湿性效果差 二尖瓣替换术主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因： 先天性：二瓣化畸形增厚、钙化 后天性：风湿性：交界粘连，瓣叶增厚、 钙化

6、 变性钙化主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病生： 左室后负荷增大，向心性左室肥厚左室顺应性降低失代偿：心脑血流量减少，肺静脉压升高心衰主动脉瓣狭窄临床表现主动脉瓣狭窄临床表现症状：乏力，劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥，症状：乏力，劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥， 猝死。猝死。体征：主动脉瓣区收缩期片喷射性杂音伴震颤体征：主动脉瓣区收缩期片喷射性杂音伴震颤 血压偏低，脉压小，脉搏细弱血压偏低，脉压小，脉搏细弱心超：开口小，瓣口增厚，钙化心超：开口小，瓣口增厚，钙化X X线：升主动脉扩张，左室肥大线：升主动脉扩张，左室肥大EKGEKG：电轴左偏，左室肥大，房颤：电轴左偏，左室肥大，房颤心导管检查：压差心导管检

7、查：压差25mmHg50mmHg50mmHg重度重度主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄手术原则：解除主动脉瓣跨瓣压差，减轻 左室后负荷。手术适应症： 无症状，但主动脉瓣口面积50mmHg。 出现劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥，或 充血性心衰等。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄手术方式： 主动脉瓣切开术，远期效果差，适用于儿 童因瓣环小无法换瓣而原瓣叶弹性较好 主动脉瓣替换术主动脉关闭不全主动脉关闭不全病因 先天性后天性：风湿，变性钙化，瓣环扩大，瓣叶脱垂，感染主动脉关闭不全主动脉关闭不全病生： 血液返流，左室容量负荷增大左室扩大，肥厚 失代偿后出现左心，右心衰竭，舒张压下降，心脑供血不足主动脉关闭不全临床表现主动

8、脉关闭不全临床表现症状：乏力，心悸，劳累性呼吸困难，眩晕，晕症状：乏力，心悸，劳累性呼吸困难，眩晕，晕 厥，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心厥，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心 绞痛绞痛体征：心界左下扩大，主动脉瓣听诊区舒张期叹体征：心界左下扩大，主动脉瓣听诊区舒张期叹 息样杂音，收缩压升高，舒张压下降，脉压息样杂音，收缩压升高，舒张压下降，脉压 差增大，颈动脉搏动增强，水冲脉，股动脉差增大，颈动脉搏动增强，水冲脉，股动脉 枪击音，毛细血管搏动症。枪击音，毛细血管搏动症。心超：左室扩大，主动脉瓣返流心超：左室扩大，主动脉瓣返流X X线：升主动脉及左室扩大线：升主动脉及左室扩大EKGEKG：电轴

9、左偏，左室肥大：电轴左偏，左室肥大主动脉关闭不全主动脉关闭不全手术原则：消除返流，改善左室功能手术方式： 主动脉瓣替换术 主动脉瓣成形术，效果差先天性心脏病先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭占先心病1215%正常时婴儿出生后动脉导管自行闭塞动脉韧带动脉导管未闭可单独存在，也可合并其它畸形解剖分型：管型，漏斗型，窗型，动 脉瘤壁，哑铃型动脉导管未闭动脉导管未闭l l病生：1.1. 主动脉压力肺动脉压力左向右分流左 房回血多左心容量负荷上升左心衰竭2.2. 肺血增多肺循环压力上升右心肥大3. 3. 肺小动脉痉挛收缩，管壁增厚肺循环阻力 升高收缩期分流双向分流右向左 分流紫绀（艾森曼格综合征）右心

10、衰 竭动脉导管未闭临床表现动脉导管未闭临床表现症状：易肺部感染，气促，乏力，发育不良症状：易肺部感染，气促，乏力，发育不良体征：胸骨左缘第体征：胸骨左缘第2 2肋间连续性机器样杂音及震肋间连续性机器样杂音及震 颤，肺压差增大，水冲脉，股动脉枪击颤，肺压差增大，水冲脉，股动脉枪击 音，音，P2P2亢进亢进EKGEKG：左室肥大：左室肥大X X线：左心缘向左下延长，主动脉结突出，肺血管线：左心缘向左下延长，主动脉结突出，肺血管 影增多影增多心超：明确诊断心超：明确诊断心导管检查：了解肺动脉压力和阻力心导管检查：了解肺动脉压力和阻力动脉导管未闭动脉导管未闭手术适应症： 发现后应尽早手术 早产新生儿有

11、短期内自行闭塞可能 艾森曼格综合征是手术禁忌症 一些合并其它畸形的动脉导管不能单独手术动脉导管未闭动脉导管未闭手术方法：1.左后外侧切口第4肋间或第5肋床进胸，行结扎或切断缝合术 风险：大出血，迷走神经和喉返神经损 伤，感染，再通2. 正中切口，行心包外结扎术，或体外循环下肺动脉切口内缝闭术。房间隔缺损房间隔缺损是常见的先天性心脏病，约占10分型：1. 继发孔房缺，位于冠状静脉窦后上方，可 有中央型，下腔型，上腔型，混合型2. 原发孔房缺，位于冠状静脉窦前下方，常 伴二尖瓣前瓣裂，房间隔缺损房间隔缺损病生：1.1. 左向右分流右房，右室增大2.2. 肺动脉扩张，肺小动脉痉挛，管壁增厚 肺动脉压

12、力增高右向左分流，紫绀，艾森曼格综合征房间隔缺损临床表现房间隔缺损临床表现症状：气促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭，紫绀症状：气促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭，紫绀体征：胸骨左缘体征：胸骨左缘2 23 3肋间肋间级吹风样收缩期杂音，级吹风样收缩期杂音， P2 P2分裂、亢进。原发孔房缺有心尖区收缩期杂音分裂、亢进。原发孔房缺有心尖区收缩期杂音EKGEKG：继发孔：电轴右偏，右支阻滞，右室肥大：继发孔：电轴右偏，右支阻滞，右室肥大 原发孔：电轴左偏，左室肥大原发孔：电轴左偏，左室肥大X X线：右心增大，肺动脉段突出，梨形心，脑部充血，原线：右心增大，肺动脉段突出，梨形心，脑部充血，原 发孔

13、缺损，左室扩大。发孔缺损，左室扩大。心超：明确诊断心超：明确诊断右心导管：可测肺动脉压力右心导管：可测肺动脉压力房间隔缺损房间隔缺损手术适应征：手术适应征： 一旦发现，尽早手术一旦发现，尽早手术 艾森曼格综合征是手术禁忌症艾森曼格综合征是手术禁忌症手术方法：手术方法： 体外循环下房缺修补术，原发孔房缺需同时二尖体外循环下房缺修补术，原发孔房缺需同时二尖瓣成形瓣成形 右前外侧小切口房缺封堵术右前外侧小切口房缺封堵术 导管封堵术导管封堵术室间隔缺损室间隔缺损最常见的先心病，占30分型：膜部缺损，漏斗部缺损，肌部缺损膜部缺损在3岁以前有自然闭合可能室间隔缺损室间隔缺损病生： 左向右分流左心回血多，左

14、心负荷加重左心扩大 肺血多肺小动脉痉挛，管壁增厚肺动脉高压右向左分流，紫绀，艾森曼格综合征室间隔缺损临床表现室间隔缺损临床表现症状：活动后气促，乏力，肺部感染，发症状：活动后气促，乏力，肺部感染，发 育不良，心衰，心内膜炎育不良，心衰，心内膜炎体征：胸骨左缘第体征：胸骨左缘第3 34 4肋间，肋间，级以上粗糙收缩级以上粗糙收缩 期杂音，伴震颤，期杂音，伴震颤，P2P2亢进亢进EKGEKG：电轴左偏，左室肥大：电轴左偏，左室肥大X X线：心影扩大，肺动脉段突出，肺血多线：心影扩大，肺动脉段突出，肺血多心超：明确诊断心超：明确诊断右心导管：测肺动脉压力右心导管：测肺动脉压力室间隔缺损室间隔缺损手术

15、适应症： 婴儿小缺损可观察是否能自行闭合，其它都应尽早手术 艾森曼格综合征是手术禁忌症。手术方法： 体外循环下室缺修补术 导管封堵术肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄分三型：肺动脉瓣膜狭窄，右室漏斗部狭窄，肺动脉主干及分支狭窄压差100mmHg重度肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄病生：右室排血受阻，负荷增加右室肥厚心衰肺动脉口狭窄临床表现肺动脉口狭窄临床表现症状：心悸，气促，胸闷；有卵圆孔未闭症状：心悸，气促，胸闷；有卵圆孔未闭 者，活动后紫绀；晚期，右心衰竭，者，活动后紫绀；晚期，右心衰竭， 颈静脉充盈，肝肿大，下肢浮肿，腹水颈静脉充盈，肝肿大，下肢浮肿，腹水体征：胸骨左缘体征：胸骨左缘肋间收缩期喷射样杂音伴

16、震肋间收缩期喷射样杂音伴震 颤，颤，P2P2减弱减弱EKGEKG：电轴右偏，右室肥大：电轴右偏，右室肥大X X线：右房、室增大，肺纹理减少线：右房、室增大，肺纹理减少心超：明确狭窄类型，部位心超：明确狭窄类型，部位肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄手术适应症：中度以上狭窄，有明显症状，压差50mmHg手术方法：肺动脉瓣口交界切开术，右室流出道疏通术，肺动脉瓣球囊扩张术。法洛四联症法洛四联症基本病变：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚是最常见的紫绀型先心病，占先心病1214病因：圆锥动脉干发育异常引起法洛四联症法洛四联症病生： 右室流出道梗阻肺血少，右向左分流紫绀，红细胞及血红蛋白增多 右室流

17、出道梗阻轻的病人可为双向或左向右分流，紫绀轻或无法洛四联症临床表现法洛四联症临床表现症状：紫绀，喜蹲踞，缺氧发作（晕厥，抽搐，症状：紫绀，喜蹲踞，缺氧发作（晕厥，抽搐， 昏迷，死亡）昏迷，死亡）体征：发育迟缓，紫绀，杵状指体征：发育迟缓，紫绀，杵状指 胸骨左缘胸骨左缘2 24 4肋间肋间及收缩期喷射性及收缩期喷射性 杂音，杂音，P2P2减弱减弱心电图：电轴右偏，右心室肥大心电图：电轴右偏，右心室肥大X X线：靴形心（肺动脉段凹陷，心尖圆钝）线：靴形心（肺动脉段凹陷，心尖圆钝）心超：明确诊断心超：明确诊断实验室：血红蛋白增高，动脉血氧饱和度下降实验室：血红蛋白增高，动脉血氧饱和度下降法洛四联症法洛四联症手术原则：尽量早做，以防继发改变加重手术方法： 根治术：疏通右室流出道，补片加宽，修补室缺 分流手术（姑息手术）：用于少数左室严重发育不全或左、右肺动脉发育不良病例