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1、如何如何记录一份合格心一份合格心电图l 如何如何记录一份合格心一份合格心电图 l 如何如何记录得一份合格的心得一份合格的心电图是所有心是所有心电图医医师与与临床医床医师必必须具具备的基本技能之一。能否的基本技能之一。能否记录好每一份心好每一份心电图则是是专业技能高低的依据之一，也技能高低的依据之一，也是是责任心与事任心与事业心心强弱体弱体现。目前，有关心。目前，有关心电图专业网站、心网站、心电图QQ群或群或发到我到我QQ邮箱的求助心箱的求助心电图，严格来格来说，约1/3的的图片不合格，特片不合格，特别是基是基层年年轻心心电图医生的求助医生的求助图，部分高年，部分高年资心心电图医医师、临床医床医
2、师贴出的求助心出的求助心电图也常也常见不合格。不合格。 图片不合格，片不合格，诊断就成断就成问题。对于求助于求助图常常常常不知如何不知如何给予回复，回复予回复，回复错了，了，误人弟子，只能以人弟子，只能以图论图，提出某种可能或，提出某种可能或诉重新重新记录；对于于门诊、病房的常病房的常规心心电图，不合格，不合格还会会导致致误诊、误治，治，甚至甚至产生不必要的医生不必要的医疗纠纷，应该引起每一位心引起每一位心电工作者重工作者重视。 l 心心电图不合格或不符合不合格或不符合诊断要求最常断要求最常见的原因：的原因：l一、一、伪差或干差或干扰l 各种原因形成的干各种原因形成的干扰或或伪差。如差。如电极
3、接触不良与松脱；做心极接触不良与松脱；做心电图时患者出患者出现抽抽缩、肌、肌颤、肢体与、肢体与头部活部活动、讲话等；其次，周等；其次，周围环境高境高频或或低低频的的电磁波干磁波干扰、 、手机、手机发射声波射声波电脉冲干脉冲干扰等。等。l 操作者太随意。操作者太随意。 皮肤准皮肤准备不好，特不好，特别是心是心电监护方面；方面；电极极导联连接接错误（左右手反接、上下肢或左右胸反接）；放置（左右手反接、上下肢或左右胸反接）；放置电极后没有极后没有认真真观察察视波，波形不波，波形不够稳定就定就记录心心电图。l 心心电图机或各种机或各种监护仪器器质量量问题。如走。如走纸不均匀或不均匀或夹纸，仪器器设计上
4、的缺陷。如心上的缺陷。如心电工作站常工作站常见胸胸导联没有放置没有放置电极仍有极仍有类心心电图波形波形-感感应波？以及波？以及连接接导联后短后短时间图形明形明显异常，自异常，自动记录心心电图限定限定时间，每个每个导联不足不足3个完整个完整P-QRS-T波群等。波群等。l 某些原因某些原因还难以确定。需要大家在工作中注意以确定。需要大家在工作中注意观察，察，进一步研究。一步研究。l l二、二、记录心心电图不符合不符合诊断要求。断要求。l 自自动记录心心电图，每个，每个导联不足不足3个完整个完整P-QRS-T波群波群时，不延，不延长记录P波清晰的波清晰的导联10-15秒秒（单导联或三或三导联心心电
5、图机），不做机），不做1分分钟节律律导联（6导联或或12导联心心电图机）。机）。 l 宽QRS心心动过速、文氏速、文氏传导阻滞、并行心律等阻滞、并行心律等常常规心心电图难以确定以确定诊断断时，不做，不做1分分钟节律律导联、不、不上心上心电监护或或24小小时动态心心电图。l 需要做附加需要做附加导联才能明确才能明确诊断者，不做附加断者，不做附加导联。l 人工划分人工划分P-QRS-T波波问题。l 下面用例子加以下面用例子加以说明。明。l 常常见各种各种伪差心差心电图 图1 来自丁香园上的求助心来自丁香园上的求助心电图。交流。交流电干干扰是每秒是每秒50周周节律整律整齐的干的干扰波波，凡不符合，凡
6、不符合这个个频率的干率的干扰波考波考虑非交流非交流电干干扰。这幅幅图正常正常QRS波波频率率约100次次/分，交流分，交流电干干扰使心使心电图曲曲线稍粗，放大稍粗，放大图50周周/s的的为交流交流电干干扰。期。期间的大的大扑扑动波波频率率4.1个个/s，算什么？，算什么？ 图2 接听接听 时三通道三通道动态心心电图。矮小振。矮小振动波波频率率约25次次/分，符合分，符合语音声音声波波频率，大扑率，大扑动波波频率率仅6个个/秒，秒，节律不整律不整齐，电压高的高的间歇性扑歇性扑动波波时程不等，程不等，是什么干是什么干扰？考？考虑语音字音字节（讲话吐每一个字）通吐每一个字）通过话机机发放声波干放声波
7、干扰。（物体每秒振（物体每秒振动的次数的次数-Hz，也就是声波每秒的疏密循，也就是声波每秒的疏密循环次数。一般次数。一般语音音声波声波频率一般在率一般在20Hz至至3400Hz） 图3-1 非交流非交流电干干扰 网上交流的网上交流的动态心心电图截截图。图3-2 非交流非交流电干干扰网上交流的网上交流的动态心心电图截截图。本。本图正常正常QRS频率率约80次次/分，大扑分，大扑动波波频率率为4.5个个/s，270次次/分，大扑分，大扑动波波频率与前两个率与前两个图基本接近。基本接近。图4 不明原因的干不明原因的干扰-环境的境的电脉冲干脉冲干扰？来自来自YY课堂堂图5 不明原因的干不明原因的干扰-
8、体位改体位改变造成的干造成的干扰？来自来自YY课堂王老堂王老师课件。件。 图6 走走纸不正常不正常夹纸 图7 走走纸不正常不正常夹纸。图片来自墨宝宝小儿片来自墨宝宝小儿QQ群群 讨论的的图片。片。 图8 多数多数联心心电图图形怪异形怪异电极接触不良？极接触不良？ 图9-1 明明显肌肌颤与肢体活与肢体活动造成的造成的干干扰。QRS起始起始处有与有与预激波激波吗？网上交流网上交流图片片 图9-2 宽QRS心心动过速速发作。作。频率率236次次/分。分。 图9-3 窄窄QRS心心动过速速发作。作。频率率229次次/分。分。 图10 这是网上交流的是网上交流的动态心心电图（丁香园？）。楼主（丁香园？）
9、。楼主给出的提示出的提示是是监测胸痛胸痛发作作时心心电图。是否是。是否是这个原因引起或个原因引起或电极接触不良？极接触不良？ 图11 这是网上交流的工作站心是网上交流的工作站心电图。 考考虑肢肢导联电极接触不良？极接触不良？ 图12 -1 这是网上个人求助是网上个人求助图 图12 -2 这是网上个人求助是网上个人求助图 图12 -3 这是网上个人求助是网上个人求助图 人工划分人工划分P-QRS-T波波问题 随着心随着心电工作站的广泛工作站的广泛应用用 ，使用心，使用心电工作站工作站做心做心电图、向量、向量图的医院越来越多，但有不少心的医院越来越多，但有不少心电操操作人作人员对P-QRS-T波的
10、划分不重波的划分不重视，这是一个是一个值得每得每个操作人个操作人员重重视的的问题。 不正确划分不正确划分P-QRS-T波，或者根本不波，或者根本不进行人工行人工划分划分P-QRS-T波，波，这样得出的心得出的心电图或向量或向量图数据及数据及向量向量图的形的形态会有很大差异，以致造成会有很大差异，以致造成误诊。 常常见问题：额面面电轴、P-R间期、期、QRS时限、限、电压等数据不准确，向量等数据不准确，向量图起止向量方位、起止向量方位、时限等不准限等不准确。确。 图13-1QRS划分不准确-1：网上交流的一幅图。图13-2右侧面QRS环。图13-3 额面向量面向量图离心支泪点离心支泪点较密集。正
11、交心密集。正交心电图P-R约0.10s，QRS似有似有预激激波，但向量波，但向量图能确定能确定预激激吗？数据上的？数据上的QRS环时限比心限比心电图少少14ms（ Z轴划分划分QRS时延后所致），延后所致），QRS环起始起始处泪点密集泪点密集时限限仅22ms，Z轴划分划分QRS时延后。延后。图13-4 横面向量图-划分QRS起点不准确。 图13-5 右侧面面向量图-划分QRS起点不准确。图13-6 胸胸导联心心电图符合典型的符合典型的B型型预激特征，激特征，预激向量至少激向量至少60ms。向量。向量图的的预激激时限与限与QRS环时限都与心限都与心电图有明有明显差差别，没有体没有体现预激的向量激
12、的向量图特征。特征。图14-1 QRS划分不准确划分不准确-2，导致致QRS环起始向量异常。起始向量异常。 （网上求助的向量（网上求助的向量图横面向量横面向量图）图14-2 QRS划分不准确划分不准确-2，导致起始向量致起始向量图异常异常横横面面QRS环该向前的初始向量向前的初始向量转为向后，出向后，出现类似梗死向量。似梗死向量。在在实际横面心横面心电图上也没有异常上也没有异常QRS波。波。 三、记录心电图具体要求 1、环境要求科室的事 心电图诊床要求：宽75-80CM,长200CM。 周围环境：心电图室尽量不要与理疗、放射科等使用高压、高频电流器械的科室相邻与上下楼层；其电源线路尽量避开各种
13、电缆、 线路；也不要与电炉、冰箱的生活用品共用一个插座；门诊与病房固定使用的心电图机要连接可靠地线；室内温度16-26度。 2、皮肤准备：适当清洁电极接触处皮肤，胸部有胸毛明显者最好剃去。一般使用50-75%的酒精涂抹要放置电极处皮肤，电极放置完后，要观察示波屏膜，基线平稳后才开始记录心电图。如发现基线、波形异常或交流电干扰时 ，通常需要重新处理相关导联电极接触处皮肤，并诉病人尽量放松不动。 3、电极安装有关极安装有关问题l1）肢）肢导联导联及及电极放置极放置l （1）3个个标准准导联lI ： 左上肢接正极，右上肢接左上肢接正极，右上肢接负极。极。lII ： 左下肢接正极，右上肢接左下肢接正极
14、，右上肢接负极。极。lIII： 左下肢接正极，左上肢接左下肢接正极，左上肢接负极。极。l （2） 3个加个加压单极肢极肢导联laVR导联：右手接正极，：右手接正极，负极接到中心极接到中心电端。端。 laVL导联：左手接正极，：左手接正极，负极接到中心极接到中心电端。端。laVF导联：左下肢接正极，：左下肢接正极，负极接到中心极接到中心电端。端。l 问题：常常：常常见到到电极接触不良，偶极接触不良，偶见左右手反左右手反接，甚至上下肢接接，甚至上下肢接错、左右胸、左右胸电极接极接错。 图15 -1 出出诊记录心心电图。P波在波在II、III、aVF导联是倒置的，是倒置的，aVR、aVL导联正向，主
15、正向，主导心律像房室交界区或心房下部心律。心律像房室交界区或心房下部心律。aVR导联的的QRS波像波像显著右室著右室大特征，但大特征，但Q波波时限太窄了，且限太窄了，且电轴不是右偏，反而不是右偏，反而显著左偏，胸著左偏，胸导联也没有右也没有右室大的特征。室大的特征。aVL电压高，而高，而I导联呈极度低呈极度低电压，都不好解，都不好解释。 图15-2 重新出重新出诊记录的心的心电图l上下肢上下肢电极放极放错错出在哪里？出在哪里？l 究其原因是：左右手究其原因是：左右手电极分极分别与两下肢与两下肢电极互极互换了，或者左右手了，或者左右手电极一起接到左下肢上。后者可能性极一起接到左下肢上。后者可能性
16、最大。最大。l 四肢四肢电极在心极在心电图机里机里连接是固定的，右手与右接是固定的，右手与右脚互脚互换，左手与左脚互，左手与左脚互换。这样做做I导联心心电图就是左就是左脚与右脚脚与右脚间的心的心电图。右脚与左脚是。右脚与左脚是爱氏三角的下角氏三角的下角一一侧，距离心，距离心脏一一样远，电位差几乎等于位差几乎等于0，所以，所以I导联的的QRS波波电压很矮，几乎在等很矮，几乎在等电位位线上，上，P波、波、T波波更无法分辨。更无法分辨。这是两个下肢是两个下肢电极放在一个肢体上（极放在一个肢体上（电极板不相接触情况下）或两个下肢极板不相接触情况下）或两个下肢电极互极互换对心心电图没有明没有明显影响的理
17、影响的理论依据。依据。 图15-3 上下肢接上下肢接错实例例图l2）6个胸个胸导联 负极接中心极接中心电端，正极分端，正极分别按下列方法按下列方法连接。接。lV1导联 正极放在第四肋正极放在第四肋间胸骨旁右胸骨旁右缘。lV2导联 正极放在第四肋正极放在第四肋间胸骨旁左胸骨旁左缘。lV3导联 正极放在正极放在V2V4导联连线中点。中点。lV4导联 正极放在第五肋正极放在第五肋间与与锁骨中骨中线交点上。交点上。lV5导联 正极放在腋前正极放在腋前线与与V4导联水平水平线的交点上。的交点上。lV6导联 正极放在腋中正极放在腋中线与与V4导联水平水平线的交点上。的交点上。l 胸胸导联电极放置部位极放置
18、部位较容易容易记住，最常住，最常见的的问题是是l放置放置电极位置不准确极位置不准确如如V1、V2离得太离得太远，V5V6导l联常不到位。其次，肋常不到位。其次，肋间不准确，多不准确，多见低一个肋低一个肋间或高或高l一个肋一个肋间。 图16-1 女女13岁，反复，反复宽QRS心心动过速速发作六、七年作六、七年。经向量向量图确确诊为逆逆传型房室折返性心型房室折返性心动过速速。（部分（部分宽QRS心心动过速胸速胸导联QRS一致向下不排除有一致向下不排除有这种情况）种情况）图16-2 复复查心心电图与既往心与既往心电图一致，并一致，并发现原出原出诊记录心心电图的的电极印极印记比正常位置放低了比正常位置
19、放低了1个半肋个半肋间。 3） 附加附加导联 常用附加常用附加导联： a、急性心肌梗死及可疑急性心肌梗死原、急性心肌梗死及可疑急性心肌梗死原则上上应做做包括包括6个附加个附加导联在内的在内的18导联心心电图，以防漏，以防漏诊。 6个附加个附加导联为：V7-V9及及V3R-V5R。放置。放置V7V9导联时一般采取右一般采取右侧卧位安装卧位安装电极，然后慢慢极，然后慢慢转平平卧，尽量不要卧，尽量不要侧卧位卧位记录心心电图。必要。必要时在在电极上方极上方垫薄枕薄枕头或或垫一卷毛巾。一卷毛巾。 b、心律失常附加、心律失常附加导联：尽量取：尽量取P波清晰的波清晰的长节律律导联记录10-15秒（秒（单导联
20、、三、三导联机）或机）或1分分钟节律律导联等。等。 c、其它附加、其它附加导联，如加做上，如加做上1或或2肋肋间V1-V6导联心心电图高高侧壁心肌梗死、不典型的壁心肌梗死、不典型的Brugada波、非波、非典型的右束支阻滞；加做下一肋典型的右束支阻滞；加做下一肋间V1-V6导联肺肺气气肿和和/或其它不明原因致或其它不明原因致V1V2呈呈QS型型时。图17 急性下壁、右室及正后壁心肌梗死急性下壁、右室及正后壁心肌梗死时记录18导联心心电图图17 急性高急性高侧壁心肌梗死壁心肌梗死时记录上上2肋肋间V1-V6导联心心电图图18 Brugada波患者胸波患者胸导联加做上加做上1、2肋肋间V1-V6导
21、联心心电图图20 早期复极如何确定早期复极如何确定J点（点（S点点)-A是正确的，是正确的，B是是错误的。的。 四、四、记录心心电图的注意事的注意事项 1、记录心心电图的具体操作与要求：的具体操作与要求： l 使用使用单导联心心电图机机记录心心电图时，手工操作的开始与，手工操作的开始与结束束必必须记录1mV=10mm的定的定标电压符号，中途某个符号，中途某个导联电压过高高需要需要电压衰减衰减时需要加一个定需要加一个定标符号；符号；记录的每个的每个导联需要有需要有3-4个完整、无个完整、无伪差的差的P-QRS-T波群（也不必波群（也不必过长），心率快者可），心率快者可稍多稍多1-2个。个。 有早
22、搏或有早搏或显著心律不著心律不齐，文氏型，文氏型窦房或房室房或房室传导阻滞，阻滞，P-R不等、不等、R-R不等，或不等，或临床床诊断心律失常者，断心律失常者，记录12导联心心电图结束后在束后在P波清晰的波清晰的导联（一般在（一般在II或或V1导联）记录10-15秒附加延秒附加延长图（也可以在第一次出（也可以在第一次出现早搏的早搏的导联做延做延长记录），如属于文），如属于文氏型氏型传导阻滞一般要求阻滞一般要求记录完整的完整的2-3个文氏周期。包括使用自个文氏周期。包括使用自动记录的三的三导联心心电图机。机。 使用六使用六 导联及十二及十二导联等有等有1分分钟节律律导联功能的心功能的心电图机机记录
23、心心电图，记录完完12导联心心电图后，同后，同样要要对有早搏或有早搏或显著心著心律不律不齐，文氏型，文氏型窦房或房室房或房室传导阻滞，阻滞，P-R不等、不等、R-R不等等患不等等患者，或者，或临床床诊断心律失常者，常断心律失常者，常规记录1分分钟P波清晰波清晰导联的的节律律导联。 保保证得到有利于得到有利于诊断的合格心断的合格心电图。 2、操作、操作时注意事注意事项： 记录心心电图时患者需要平卧位，如因病情不能平患者需要平卧位，如因病情不能平卧者可取半卧位卧者可取半卧位记录，并在描，并在描记完的心完的心电图上上标明描明描图时的体位（半卧位坐位和立位）。的体位（半卧位坐位和立位）。 安放安放电极
24、极时充分暴露充分暴露电极放置部位。然后一极放置部位。然后一边使使用用50-75%的酒精抹搽的酒精抹搽电极放置的部位的皮肤，一极放置的部位的皮肤，一边放放置相置相应的的电极。极。 电极放置完极放置完毕后不要忘后不要忘记交待受交待受检者全身放松，者全身放松，特特别是不要活是不要活动四肢、与四肢、与头部，保持平静呼吸，同部，保持平静呼吸，同时观察察荧屏上的心屏上的心电图曲曲线，当没有交流，当没有交流电干干扰波与基波与基线平平稳后开始依次后开始依次记录12导联心心电图。 记录完心完心电图后，一般要后，一般要观察察记录得到的心得到的心电图是否合格，不合格要找出原因，如是否合格，不合格要找出原因，如电极接
25、触不良或局极接触不良或局部皮肤部皮肤过分干燥，需要重新做皮肤准分干燥，需要重新做皮肤准备与重新放置与重新放置电极再极再记录1份合格的心份合格的心电图。记录得合格心得合格心电图后，后，按照按照电极放置极放置顺序，先放后除的原序，先放后除的原则，除去，除去电极，以极，以防防导联线扭扭结。 3、遇到、遇到节律整律整齐的的宽QRS节律或心律或心动过速速无法分辨无法分辨P波波时，需要加做，需要加做1分分钟节律律导联。仍。仍无法分辨，要及无法分辨，要及时与与临床有关科室床有关科室联系，最好系，最好即刻上心即刻上心电监护(能回放与打印能回放与打印图片），或上片），或上24小小时动态心心电图，然后再治，然后再
26、治疗，有利于，有利于鉴别诊断。断。 要重要重视心心电监护与与24小小时动态心心电图的的应用。用。图21 单通道机通道机12导联心心电图正确正确记录图.常常规记录符合要求，但凭符合要求，但凭12导联图难以确以确诊，需要，需要记录延延长节律律导联或上心或上心电监护、24小小时动态心心电图。 图22 这两份两份图每每个个导联仅有有1-2个完整个完整QRS-T波群，波群，没有没有长节律律导联很很难作作出出诊断。断。 图23 这是是2份三通道心份三通道心电图。前一幅。前一幅图记录基本合格。下基本合格。下图缺缺点是胸点是胸导联自自动衰减衰减电压过低，分两次出低，分两次出图，属于，属于设计不合理。不合理。
27、图24 标准三通道心准三通道心电图长节律律导联有三个以上完整的文氏周期有三个以上完整的文氏周期 图25-1 自自动记录，每个，每个导联不足不足3个完整的个完整的QRS-T波群波群 图25-2 1分分钟节律律导联图26-1 常常规12导联心心电图仅见房早二至四房早二至四联律。律。 图26-2 1分分钟节律律导联：主要：主要为房房颤、房扑与房性心律。、房扑与房性心律。24小时动态心电图 一度AVB实际是2：1传导网友君哥好图 图27 -1 12导联心电图动态心电图。本图心率65次/分。267-2 延延长记录心心电图呈呈卫文氏型文氏型AVB，心房率，心房率27-3 短短阵心心动过速速 心率心率133
28、次次/分。分。宽QRS心心动过速速 无人区无人区电轴伴右束支阻滞伴右束支阻滞V1呈呈qR型，型，V6R/S1的的宽QRS心心动过速速摘自王永摘自王永权教授教授课件件图28-1 本本图心率心率124次次/分，呈完全右束支阻滞分，呈完全右束支阻滞图形形宽QRS心心动过速。速。习惯思思维是：无人区是：无人区电轴，或右束支，或右束支图形形V1呈呈qR，V6导联R/S1，RaVR=1.4mV，V1呈呈QR型，下壁型，下壁导联T波降支明波降支明显隆起切迹，与隆起切迹，与III导联QRS前窄的正向前窄的正向类似的似的P波波对应，考，考虑是是P波，需要考波，需要考虑窦速、右室肥大伴右束支阻滞。遇到速、右室肥大
29、伴右束支阻滞。遇到这样的心的心电图，需要，需要记录延延长导联、上心、上心电监护或或24小小时动态心心电图，有利于正确判断，自然向量，有利于正确判断，自然向量图也有帮也有帮助。通常不宜匆忙下室速助。通常不宜匆忙下室速结论。图28-2 这样的的宽QRS心心动过速速24小小时动态看到相关看到相关P波波图28-3 这样的的宽QRS心心动过速速24小小时动态看到相关看到相关P波波图28-4 本患者本患者宽QRS心心动过速求助于速求助于24小小时动态心心电图确确认窦速伴室内阻滞，速伴室内阻滞，这样就可以省去做就可以省去做电生理生理检查的高的高额费用与避免用与避免电生理生理检查的的风险。室速，即使。室速，即
30、使是一般持是一般持续性室速，极少性室速，极少24小小时不不终止止发作，多数反复作，多数反复终止反复止反复发作，在未系作，在未系统治治疗时就安装就安装动态心心电图再治再治疗，多数能，多数能记录到到诱发阵速速时情况或情况或转复复图形，可形，可以根据以根据诱发情况与情况与转复复图的的QRS形形态与与宽QRS心心动过速速对比，做出合理比，做出合理诊断。断。宽QRS心心动过速速 房早房早诱发宽窄窄QRS心心动过速互相速互相转换网友网友“ Dissy ”提供提供 图29-1 宽QRS心心动过速速很像右室流出道型室速。但很像右室流出道型室速。但P波无波无法确定，主法确定，主导心律是什么？心律是什么？I导联后
31、半部分考后半部分考虑干干扰？不复？不复查心心电图或做或做动态心心电图就很就很难确定确定诊断。断。 图29-2 左束支阻滞型左束支阻滞型宽QRS心心动过速，速，R-R整整齐，电轴右偏，右偏，aVR、aVL的的QRS主波呈主波呈QS型，型，电轴右偏，右偏，习惯思思维是室速。是室速。 图29-3 宽QRS心心动过速速动态心心电图。宽QRS中中夹杂2个个频率稍率稍快的窄快的窄QRS，两者，两者QRS的的R-R间差差别约50ms，35ms，室速就要室速就要怀疑疑。29-4 宽QRS心心动过速速动态心心电图肢肢导联。 图29-5 阵速有三种不同的速有三种不同的QRS波波-左右束支阻滞型左右束支阻滞型宽QRS心心动过速速间有有3个窄个窄QRS。左束支型。左束支型R-R与另两个与另两个R-R时限差限差别约50ms，35ms。29-6 本本图符合房早符合房早诱发左左侧旁道旁道顺传性房室折返性心性房室折返性心动过速，前速，前一段伴同一段伴同侧束支阻滞（左支束支阻滞（左支图形），后一段伴形），后一段伴对侧束支阻滞（右支束支阻滞（右支图形）。形）。
