《休克病人的观察与护理PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克病人的观察与护理PPT课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、休克病人的观察与休克病人的观察与护理护理1一 定义n休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。2 二 病因和分类（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分3（一）按导致休克的原因分1. 低血容量性休克2. 感染性休克3. 心源性休克4. 神经源性休克5. 过敏性休克4（二）按休克发生的始动因素分1. 低血容量性休克2. 心外阻塞性休克3. 心源性休克4. 分布性休克5（三）按休克血流动力学特点分1.低排高阻型休克：冷休克2.高
2、排低阻型休克：暖休克 6 三 病理生理（一）微循环障碍（一）微循环障碍（二）代谢改变（二）代谢改变1能量代谢障碍：促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平增高 抑制蛋白合成、促进蛋白分解，为机体提供能量和合成急性期反应蛋白的原料，但当有特殊功能的酶类蛋白质被分解消耗掉，则影响机体的生理过程 脂肪分解代谢明显增加，为机体获取能量的主要来源 2代谢性酸中毒 随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加，同时肝脏因灌注量减少，处理乳酸的能量渐弱。使乳酸在体内的清除减少而致血液内含量增多引起代谢性酸中毒（三）炎症介质释放和细胞损伤（三）炎症介质释放和细胞损伤大量炎症介质，活性氧代谢产物可造成脂质过氧化和细胞膜破裂等
3、释放出大量水解酶，引起细胞自熔和组织损伤，进一步加重休克。四）内脏器官继发性损害（见附页）四）内脏器官继发性损害（见附页） 7 （一）微循环障碍 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。1.微循环收缩期：少灌少流，灌少于流2.微循环扩张期：灌多少流，灌大于流3.微循环衰竭期：不灌不流，发生DIC 8 （二）代谢障碍 1.葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；细胞肿胀、变性和坏死； 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代谢性酸中毒、氮质血症； 5.细胞的损伤； 6.细胞凋亡。 9123456（三）内脏器官继发性损害应
4、激性溃疡应激性溃疡肾衰肾衰意识障碍意识障碍 心衰心衰 肝衰肝衰呼吸窘迫呼吸窘迫10 四分期及临床表现（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期 11 临床表现临床表现（一）休克前期：代偿期失血量：机体失血量低于20%。神志：清楚，紧张，烦躁；皮肤粘膜：潮湿，苍白，湿冷；脉搏：快，弱，细，但不超过100次/分；呼吸：增快，过度通气；血压：正常，舒张压脉压差，脉压小于30mmHg；尿量：正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转 12（二）休克期：可逆性失代偿期失血量：机体失血量达20%40%。神志：淡漠，迟钝，神志不清；皮肤粘膜：发绀，紫绀，花斑；脉搏：细速（超过120次/
5、分），摸不清；呼吸：浅促，进行性呼吸困难；血压：下降，脉压差，测不出；尿量：少尿甚至无尿；此期病情严重，但如能及时抢救，仍能好转。 13 （三）休克晚期：不可逆期失血量：机体失血量超过40%。神志：意识模糊或昏迷；皮肤粘膜：明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑；脉搏：微弱，测不出；呼吸：微弱或不规则；血压：测不出；尿量：无尿；体温不升；并发DIC者可有出血表现。此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。 14 休克指数的概念 休克指数=脉搏收缩压（mmHg） 1 轻度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） 1.5 严重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） 2 重度休克，失血量50%
6、 （成人2000ml）15 五休克的诊断1. 发生休克的原因2. 意识异常3. 脉率超过100次/分4. 四肢湿冷、苍白、紫绀、皮肤发花，尿少或无尿5. 收缩压80mmHg6. 脉压30ml/h，表示抗休克措施有效！对于神志不清或小便失禁的患者给予留置尿管以便观察尿量。 18 （一） 紧急救护 1处理原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。2保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。3安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。4其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。 1
7、9 （二）病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要！ 外科休克病人，如内脏出血、消化道穿孔、肠绞窄、急性化脓性梗阻性胆管炎、这些疾病是导致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治疗才能有效。必要时可边抗休克边手术！20 （三） 补充血容量补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况估计和调整补液量。21 （三）补充血容量晶体液：先用等渗盐水、平衡盐溶液。扩容作用迅速。胶体液：后用低分子右旋糖酐、代血浆、 血浆、白蛋白。扩容作
8、用持久。当血细胞比容低于25%30%时，给予浓缩红细胞；大量出血时可快速输注全血。近年来也将3%7.5%高渗盐溶液用于休克复苏治疗，以减轻组织细胞肿胀并扩容。 22 （四）血管活性药物 理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脑血管等内脏器官的组织灌流。血管收缩剂：如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素等血管扩张剂；如酚妥拉明、硝酸甘油等选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。 23 七 休克的护理 （一）一般护理（二）病情评估与护理（三）液体复苏的护理 24 （一） 一般护理 1卧位：（1）取休克卧位；头和躯干抬高2030、1520下肢抬高，有利于
9、膈肌下移，促进肺扩张，增加肢体回心血量，改善重要器官血供 （2）有条件的可使用抗休克裤 2吸氧:经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68l/min，以提高肺静脉血氧浓度，严重呼吸困难者，协助医师行气管切开或气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸，并保持呼吸道通畅。 3建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外），若周围血管萎缩或肥胖静脉穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP 4 维持正常体温:密切观察体温的变化，根据病人的情况给予保暖或降温，对于失血性休克病人常需快速大量输血，若输入低温保存的库存血易使其体温降低，输血前（尤其是冬季）应将库存血置于
10、常温下复温后再输入。 5 观察和防治感染：休克时机体处于应激状态，免疫力下降，抵抗力渐弱，容易继发感染。6预防皮肤受损和意外受伤：要预防压疮，对于烦躁或神志不清的病人加防护栏以防坠床，输液肢体适当予以约束。 25 （二） 病情评估与护理 1 全身情况 一看：观察意识、呼吸、肤色 二摸：脉搏、皮肤温度与湿度 三查：伤口的部位、数目、出血 四测：血压、尿量 2 局部情况：了解病人有无骨骼、肌和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹隆穿刺有无不凝血液。 26可给予高热量、高维生素的流质饮食，不能进食者可给予鼻饲，消化道出血休克时，要禁食，出血停止后给温流质，
11、每天做口腔护理。对于神志不清患者要摘除假牙。27 （三）液体复苏的护理 1保持输液通畅,严密观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇、肢端皮肤颜色及温度，病人意识变化可反应脑组织灌流情况，皮肤色泽温度可反映体表灌注情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红晕、肢体转暖，提示休克好转。 2准确记录出入量：输液时尤其在抢救过程中，应准确记录输液的种类、数量、时间、速度、并详细记录24h出入量作为后续治疗的依据。也防止补液不足或过量 。3用药护理：(1)浓度和速度：使用血管活性药物赢低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪没510分钟测一次血压，血压平稳后每1
12、530分钟测一次。根据血压调整药物浓度和泵注速度，以防血压骤升和骤降(2)严防药物外渗：若发现注射部位红肿、疼痛、应立即更换注射部位。并用0.25%普鲁卡因行局部封闭，以免皮下组织坏死（3）停药护理：血压平稳后。应逐渐降低药物速度、减慢速度后撤除，以防停药引起不良反应。（4）其他：有心功能不全的病人，遵医嘱给予西地兰等增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察病人心率、心律己药物副作用。 28 案例分析复习题 1. 这是今年3月9日发生外一科的的一个病例患者，男，43岁，半小时前骑摩托车发生车祸，致左侧胸部、左上腹、左肩部受伤、伴胸闷、心慌急呼120入院，查胸腹部头颅CT示：左侧多发性肋骨骨折，
13、大量血气胸，头颅CT未见明显异常。生命体征T36.8P:80次/分R20次/分BP90/60mmHg完善相关辅检。立即进入手术室行左肺下叶切除、+脾切除+肋骨骨折复位+内固定+胸腔闭式引流术手术治疗，术中输血1400ml血细胞，术后即转ICU治疗，术后输血2200ml，术中予气管插管呼吸机辅助呼吸、深静脉、胸腔闭式引流管两根、腹腔引流管、导尿管。术后第二天家属要求转上级医院治疗。针对此患者，提出问题 1.该患者存护理问题有哪些？ 2.你作为该患者的责护，你要采取哪些护理措施29风险评估表复习题 时间时间ADL（分）（分） Braden（分）（分）Morse（分）（分）管道管道（分）（分）3.9
14、16:0001140173.1010:0001140173.1114:00011401330护理问题n1体液不足（低血容量性休克）n2焦虑n3舒适的改变n4自理能力下降n5疾病知识缺乏n6有感染的危险n7有导管滑脱的危险n8有皮肤完整性受损n9营养失调31n护理措施1.迅速建立至少俩条以上静脉通道，积极做好手术准备，通知血库配血2.密切观察生命体征，吸氧、心电监护仪，并做镇痛护理，予休克卧位。3.准确记录出入量4.观察和防治感染5.预防皮肤和意外受伤：使用气垫床，若患者烦躁适当使用约束带。6.做好防导管滑脱的相关措施。n7.协助基本生活护理32n总之，在抢救休克患者时必须掌握好抢救病人的基本知识，娴熟的护理操作技术，认真的科学态度，对患者有高度的同情心和责任感，处理及时准确，抓住抢救的大好时机才能提高抢救成功率，使患者早日康复，所以对患者的病情观察的护理起着非常重要的责任。33n谢谢聆听34
