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1、第六章健康保险Health Insurance 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险教学目的与要求uu掌握健康保险的概念和特征；了解健康保掌握健康保险的概念和特征；了解健康保险的分类和基本形态；熟悉健康保险在经险的分类和基本形态；熟悉健康保险在经营管理方面的主要特点；了解健康保险在营管理方面的主要特点；了解健康保险在中国的发展情况。中国的发展情况。 重点、难点：重点、难点：本章重点是健康保险产品的基本形态、主要的保险本章重点是健康保险产品的基本形态、主要的保险责任和不同的作用、特点。责任和不同的作用、特点。本章难点是如何理解意外伤害保险及健康保险与人本章难点是如何
2、理解意外伤害保险及健康保险与人寿保险的异同寿保险的异同7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险本章主要内容本章主要内容uu健康保险概述uu医疗保险uu疾病保险uu收入保障保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述本节主要内容uu健康保险的概念uu健康保险的特征uu健康保险的分类uu健康保险合同的特殊条款u影响健康保险发展的因素7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述一、健康保险的概念一、健康保险的概念1.1.健康保险含义：以人的身体为保险标
3、的，保障被健康保险含义：以人的身体为保险标的，保障被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义：主要有以下两层含义： 1 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。常收入的损失。7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险2.
4、2.健康保险与人身意外伤害保险的区别健康保险与人身意外伤害保险的区别 第一，保险责任不同第一，保险责任不同 意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成的死亡、残疾，而健康保险的保险责任是由疾病、的死亡、残疾，而健康保险的保险责任是由疾病、生育等引起的残疾、死亡等。生育等引起的残疾、死亡等。 第二，保障项目不同第二，保障项目不同 意外伤害保险是向被保险人或受益人给付死亡或意外伤害保险是向被保险人或受益人给付死亡或残疾保险金，有些意外伤害保险品种可能还会给残疾保险金，有些意外伤害保险品种可能还会给付医疗保险金，但对因意外伤害造成的其他损失付医疗保险金，但对因意
5、外伤害造成的其他损失（如劳动收入减少损失）则不属于意外伤害保险（如劳动收入减少损失）则不属于意外伤害保险的保险责任，而属于健康保险的保险责任范围。的保险责任，而属于健康保险的保险责任范围。第一节第一节 健康保险概述健康保险概述7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险 3.健康保险的承保责任：健康保险的承保责任：u由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为般称这种健康保险为医疗（费用）保险医疗（费用）保险u由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为称这种
6、健康保险为疾病保险、收入保障保险疾病保险、收入保障保险 第一节第一节 健康保险概述健康保险概述具体讲，健康保险的承保责任范围还包括：工资收入具体讲，健康保险的承保责任范围还包括：工资收入损失、业务利益损失、医疗费用、残疾补贴、丧葬费损失、业务利益损失、医疗费用、残疾补贴、丧葬费用及遗属生活补贴等。前三项以补偿损失为目的，属用及遗属生活补贴等。前三项以补偿损失为目的，属纯粹的健康保险，后两项类似于寿险，因此有人说健纯粹的健康保险，后两项类似于寿险，因此有人说健康保险是一种综合保险，一般作为寿险的附加险投保。康保险是一种综合保险，一般作为寿险的附加险投保。7/24/20247/24/2024第六章
7、第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述二、二、 健康保险的特征健康保险的特征1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性u健康保险的风险具有变动性和不易预测性健康保险的风险具有变动性和不易预测性u健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故亡损失以及发生的医疗费用为保险事故u健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保险的性质险的性质7/24/20
8、247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述2. .健康保险的经营内容具有复杂性健康保险的经营内容具有复杂性u承保标准复杂承保标准复杂u确定保费的要素复杂确定保费的要素复杂u责任准备金的性质复杂责任准备金的性质复杂u保险金给付基础的多样性保险金给付基础的多样性u医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述3.健康保险的保险合同具有特殊性健康保险的保险合同具有特殊性u健康保险具有补偿的特殊性健康保险具有补偿的特殊性u
9、健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用或残疾收入补偿，使他们获得治疗，在生活上或残疾收入补偿，使他们获得治疗，在生活上有一定的保障。为此，被保险人得到的保险金有一定的保障。为此，被保险人得到的保险金基本上是以被保险人的存在为条件的，无需指基本上是以被保险人的存在为条件的，无需指定受益人。只有保险中有死亡赔付责任的才需定受益人。只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人要指定受益人u健康保险合同多为短期合同健康保险合同多为短期合同u条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等条款、观察期条款、等待
10、期条款等7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述三、健康保险的分类三、健康保险的分类1.按保险保障的内容分类按保险保障的内容分类u医疗（费用）保险：保障医疗费用损失医疗（费用）保险：保障医疗费用损失普通医疗保险、住院保险、手术保险、普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等综合医疗保险、高额医疗费用保险等u疾病保险：以疾病为给付条件疾病保险：以疾病为给付条件重大疾病保险、特种疾病保险等重大疾病保险、特种疾病保险等u收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险；工资
11、收入或减少收入工作能力补偿保险；工资收入或减少收入的补偿保险的补偿保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述2.按投保方式分类按投保方式分类u个人健康保险个人健康保险u团体健康保险团体健康保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述3.按核保标准分类按核保标准分类u简单健康保险：核保标准低，保费、保险期简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小限和保险金额均较小u高龄健康保险：身体健康，高龄健康保险：身体健康，6060岁以上岁以上u次健体健康保险：提高
12、保费，重新定承保范次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围围u特殊疾病健康保险：特定费率特殊疾病健康保险：特定费率7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述4.按组织性质分类按组织性质分类u商业健康保险：双方自愿商业健康保险：双方自愿u管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式u社会健康保险：国家立法强制实施社会健康保险：国家立法强制实施u自保计划：雇主为雇员提供自保计划：雇主为雇员提供5.其他分类法：其他分类法：按险种结构、按承保时间等按险种结构、按承保时间等7/24/20247/24/2024第
13、六章第六章 健康保险健康保险 四、四、 健康保险合同的特殊条款健康保险合同的特殊条款（一）一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定（一）一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定u年龄：年龄：3 36060（通常），（通常），0 070(70(个别情况个别情况) )u体检条款：允许保险人指定医生对被保险人进行体格检查体检条款：允许保险人指定医生对被保险人进行体格检查 u观察期条款：观察期条款：又可称免责期条款，又可称免责期条款，为了防止带病投保，保单中为了防止带病投保，保单中规定一个观察期（大多是半年），规定一个观察期（大多是半年），在此期间，被保险人因疾病支在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入
14、损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。才正式生效。 u等待期条款：等待期条款：所谓等待期（所谓等待期（Waiting PeriodWaiting Period），也称免赔期间，），也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间，短的保险金给付之前的一段时间，短的3 3、5 5天，长的天，长的9090天。目的：第天。目的：第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付，一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支
15、出坐享给付，同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。；第二则是保险人同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。；第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实可以充分利用这段时间进行调查、核实 。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险四、四、 健康保险合同的特殊条款健康保险合同的特殊条款u免赔额条款：免赔额条款：即在一定金额下的费用支出由被保险人即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。自理，保险人不予赔付。相对免赔额、绝对免赔额相对免赔额、绝对免赔额u比例给付条款：又称为共保比例条款是保险人采用与比例给付条款：又称为共保比例条款是保险人采用与被保险
16、人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。方式进行保险赔付的方式。 u给付限额条款：规定最高给付额。如单项疾病给付限给付限额条款：规定最高给付额。如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。用给付限额等。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述（二）个人健康保险的特殊条款（二）个人健康保险的特殊条款u既存状况条款：既存状况条款：条款规定，在保单生效的约定期间内，条款规定，在保单生效的约
17、定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。例：张某在投保前接受关节炎治疗已半年，在填保单前例：张某在投保前接受关节炎治疗已半年，在填保单前3个月，张某曾因高血脂接受过治疗。在投保单上，张某个月，张某曾因高血脂接受过治疗。在投保单上，张某如实填写了因高血脂接受过治疗这一事实，但未告知接受如实填写了因高血脂接受过治疗这一事实，但未告知接受关节炎治疗的事实。关节炎治疗的事实。若张某在保单生效两年内，因关节炎治疗发生的医疗费，若张某在保单生效两年内，因关节炎治疗发生的医疗费，关节病视为既往病症，保险人不负责任；而由于高血脂所关节病视为既往病症，保险人不负
18、责任；而由于高血脂所造成的后果保险人负责。造成的后果保险人负责。既往病症是指在保既往病症是指在保单签发之前被保险单签发之前被保险人就已患有，但却人就已患有，但却未在投保单中如实未在投保单中如实告知的疾病或伤残。告知的疾病或伤残。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险 通常保单规定被保险人必须告知保单签通常保单规定被保险人必须告知保单签发前发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效的损失时，保险人只在保单生效2年以后才年以后才给付保险金
19、。给付保险金。 既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别 虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关，虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关，但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症，它保证但不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症，它保证保险人在保单生效未满保险人在保单生效未满2年期间可以据此终止合同；而既存状年期间可以据此终止合同；而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。痛、有时厌食等等。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康
20、保险健康保险u防卫原因时间限制条款：防卫原因时间限制条款：保单生效经过一定时间保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。第一节第一节 健康保险概述健康保险概述该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。得拒赔。7/24/20247/24/
21、2024第六章第六章 健康保险健康保险第一节第一节 健康保险概述健康保险概述（三）团体健康保险的特殊条款（三）团体健康保险的特殊条款u既存状况条款：既存状况条款：在团体险中，该条款规定除非被在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任；不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的个
22、月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。申请。u可转换条款：可转换条款：允许团体被保险人在脱离团体后若允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。购买个人医疗保险，可不提供可保证明。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素1.1.逆向选择与道德风险逆向选择与道德风险道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学到经济生
23、活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或风险，是市场失灵，一般是指一种无形的人为损害或风险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。在医疗保险领域，道德外一方的行为而导致的风险。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。益的行为。第一节第一节 健康保险概述健康保险概述7/24/20247/24/2024第六章第六章
24、 健康保险健康保险五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获20012001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为行车被盗比率约为10%10%，有几个有经营头脑的学生，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%
25、5%左右的左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到自行车被盗比率迅速提高到15%15%以上。何以如此？以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。就是道德风险。7/24/20247/2
26、4/2024第六章第六章 健康保险健康保险u事前道德风险事前道德风险 保险可能会影响被保险人的防保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。u事后道德风险事后道德风险 个体在患病后相应的治疗成个体在患病后相应的治疗成本
27、不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择种治疗方案中进行选择 u医患双方的道德风险医患双方的道德风险五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险2.2.医疗技术的进步医疗技术的进步医疗技术的发展可以分为三个阶段：第一个阶段为非技术阶医疗技术的发展可以分为三个阶段：第一个阶段为非技术阶段，表现为医疗技术水平低下，治疗成本较低；第二个阶段为段，表现为医疗技术水平低下，治疗成本较低；第二个阶段为半技术阶段，这一阶段，使许多疾病的治疗成为可能，如器官半技术阶段，这一阶段，
28、使许多疾病的治疗成为可能，如器官移植，外科治疗癌症等，但治疗成本较高；第三阶段为高技术移植，外科治疗癌症等，但治疗成本较高；第三阶段为高技术阶段，人们对疾病的产生和发展过程都有了较清楚地认识，并阶段，人们对疾病的产生和发展过程都有了较清楚地认识，并且可以通过预付措施控制疾病的发生（免疫技术的应用），这且可以通过预付措施控制疾病的发生（免疫技术的应用），这是医疗费用反而较低。目前我国处在第二个阶段，治疗需求增是医疗费用反而较低。目前我国处在第二个阶段，治疗需求增加了，同时医疗费用昂贵，个人难以承受，对健康保险的需求加了，同时医疗费用昂贵，个人难以承受，对健康保险的需求就增加了。就增加了。3.3.
29、收入水平收入水平人均收入水平在一定程度上反映一个国家人民生活水平的高人均收入水平在一定程度上反映一个国家人民生活水平的高低，当人均收入水平较低时，人们的收入主要用于购买基本生低，当人均收入水平较低时，人们的收入主要用于购买基本生活必需品（恩格尔系数），保险产品属奢侈品，只有在满足了活必需品（恩格尔系数），保险产品属奢侈品，只有在满足了基本生活需要外，才可能购买。所以收入水平与健康保险需求基本生活需要外，才可能购买。所以收入水平与健康保险需求成正比。成正比。 五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险4.4.人口结构：人
30、口结构：（1 1）年龄结构）年龄结构 人的年龄结构，首先人的一生分为幼儿、少儿、人的年龄结构，首先人的一生分为幼儿、少儿、青年、中年和老人等阶段，不同年龄易患的疾病也不青年、中年和老人等阶段，不同年龄易患的疾病也不同，因此对健康保险险种的需求也不同。同，因此对健康保险险种的需求也不同。有学者将人的生命分为四个阶段：有学者将人的生命分为四个阶段：3535岁以前为健康岁以前为健康期；期；35453545岁为疾病形成期；岁为疾病形成期；45554555岁为疾病暴发岁为疾病暴发期，是人的生命之旅中最艰苦的阶段，英年早逝多发期，是人的生命之旅中最艰苦的阶段，英年早逝多发生在这一阶段；生在这一阶段；656
31、5岁之后，在没有发生大的器质性病岁之后，在没有发生大的器质性病变的情况下进入相对安全期。变的情况下进入相对安全期。其次，老年人口在总人口中所占比重的大小影响健其次，老年人口在总人口中所占比重的大小影响健康保险的需求。康保险的需求。五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险（2 2）性别结构）性别结构人口性别的差异会导致对健康保险险种需求的差异人口性别的差异会导致对健康保险险种需求的差异5 5. .社会保障机制情况社会保障机制情况五、影响健康保险发展的因素五、影响健康保险发展的因素健康保险业务的发展潜力与一国社会保障机制
32、的完善程健康保险业务的发展潜力与一国社会保障机制的完善程度高低、覆盖范围大小密切相关。社会医疗保险与商业度高低、覆盖范围大小密切相关。社会医疗保险与商业健康保险所涵盖的内容一致，互为替代品，如果采用社健康保险所涵盖的内容一致，互为替代品，如果采用社会医疗模式，则商业健康保险的发展空间会受到抑制而会医疗模式，则商业健康保险的发展空间会受到抑制而相对萎缩；反之，如果以商业健康保险为主，则该国健相对萎缩；反之，如果以商业健康保险为主，则该国健康保险的发展空间会相当广阔。康保险的发展空间会相当广阔。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险本节主
33、要内容本节主要内容u医疗保险的概念医疗保险的概念u医疗保险的分类医疗保险的分类u医疗保险的内容医疗保险的内容u医疗保险的品种医疗保险的品种7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险一、一、 医疗保险的概念医疗保险的概念1.医疗保险：医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和
34、住院费以及医院杂费等。检查费和住院费以及医院杂费等。7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险2.医疗保险的特征：医疗保险的特征：u出险频率高，保险费率高出险频率高，保险费率高u世界卫生组织经研究提示影响个人健康和寿命有四大世界卫生组织经研究提示影响个人健康和寿命有四大因素：生物学因素占因素：生物学因素占15%15%、环境因素占、环境因素占17%17%、保健设施占、保健设施占8%8%和生活方式占和生活方式占60%60%。 生物学因素生物学因素是指遗传和心理（对健康和寿命的影响是指遗传和心理（对健康和寿命的影响占占15%15%）。影响健康的生
35、物因素包括由病原微生物引起的）。影响健康的生物因素包括由病原微生物引起的传染病和感染性疾病；某些遗传或非遗传的内在缺陷、传染病和感染性疾病；某些遗传或非遗传的内在缺陷、变异、老化而导致人体发育畸形、代谢障碍、内分泌失变异、老化而导致人体发育畸形、代谢障碍、内分泌失调和免疫功能异常等。在社区人群中，特定的人群特征调和免疫功能异常等。在社区人群中，特定的人群特征如年龄、民族、婚姻、对某些疾病的易感性、遗传危险如年龄、民族、婚姻、对某些疾病的易感性、遗传危险性等，是影响该社区健康水平的生物学因素。性等，是影响该社区健康水平的生物学因素。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康
36、保险环境因素环境因素（对健康和寿命的影响占对健康和寿命的影响占17%17%）。包括自然）。包括自然环境与社会环境，所有人类健康问题都与环境有环境与社会环境，所有人类健康问题都与环境有关。污染、人口和贫困，是当今世界面临的严重关。污染、人口和贫困，是当今世界面临的严重威胁人类健康的三大社会问题。社区的地理位置、威胁人类健康的三大社会问题。社区的地理位置、生态环境、住房条件、基础卫生设施、就业、邻生态环境、住房条件、基础卫生设施、就业、邻居的和睦程度等都不同程度地影响着社区的健康。居的和睦程度等都不同程度地影响着社区的健康。社会环境涉及到政治制度、经济水平、文化教育、社会环境涉及到政治制度、经济水
37、平、文化教育、人口状况、科技发展等诸多因素。良好的社会环人口状况、科技发展等诸多因素。良好的社会环境是人民健康的根本保证。境是人民健康的根本保证。 第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险卫生服务因素卫生服务因素（对健康和寿命的影响占（对健康和寿命的影响占8%8%）。卫）。卫生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、老、病、死及由此产生的一系列健康问题。老、病、死及由此产生的一系列健康问题。 行为与生活方式因素行为与生活方式因素（对健康和寿命的影响占（对健康和寿命的影响占60%60%）。这是指人们
38、受文化、民族、经济、社会、）。这是指人们受文化、民族、经济、社会、风俗、家庭和同辈影响的生活习惯和行为。包括风俗、家庭和同辈影响的生活习惯和行为。包括危害健康行为与不良生活方式。生活方式是指在危害健康行为与不良生活方式。生活方式是指在一定环境条件下所形成的生活意识和生活行为习一定环境条件下所形成的生活意识和生活行为习惯的统称。不良生活方式和有害健康的行为已成惯的统称。不良生活方式和有害健康的行为已成为当今危害人们健康，导致疾病及死亡的主因。为当今危害人们健康，导致疾病及死亡的主因。在我国前三名死因中是恶性肿瘤、脑血管和心脏在我国前三名死因中是恶性肿瘤、脑血管和心脏病，这些疾病是由生活习惯和不良
39、卫生行为所引病，这些疾病是由生活习惯和不良卫生行为所引起的。起的。 第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险u美国学者曾预测，使美国成人平均寿命增加一年美国学者曾预测，使美国成人平均寿命增加一年需花费需花费100100亿美元，然而如果人们做到经常锻炼、亿美元，然而如果人们做到经常锻炼、不吸烟、少饮酒、合理饮食，几乎不花分文就能不吸烟、少饮酒、合理饮食，几乎不花分文就能期望平均寿命增加期望平均寿命增加1111年。可见健康与生活方式有年。可见健康与生活方式有多么密切的关系。多么密切的关系。 不良的生活方式在常见的死因中所起的作用不良的生活方式
40、在常见的死因中所起的作用死因不良生活方式不良的环境因素不良遗传因素不良医疗条件心脏病癌症中风车祸其他意外事故流感/肺炎糖尿病肝硬化自杀他杀总计54375069512334706063519242218312009353519252921143960182220121071214186380107/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险u赔付不稳定且不易预测赔付不稳定且不易预测人的健康状况受到诸多因素的影响，其中许多因素是不确定的，人的健康状况受到诸多因素的影响，其中许多因素是不确定的，难以准确预测。另外，医疗条件的改善和医疗技术的日益发展，难以准确预测。另外，医疗条件的
41、改善和医疗技术的日益发展，医疗费用开支中不能排除的人为因素，这些使得医疗费用总额的医疗费用开支中不能排除的人为因素，这些使得医疗费用总额的合理与否难以区分。因此，保险人的赔付也具有不易预测性合理与否难以区分。因此，保险人的赔付也具有不易预测性 u保险费率厘定困难，误差大保险费率厘定困难，误差大首先，决定医疗保险费率的因素比人寿保险以及其他险种要多首先，决定医疗保险费率的因素比人寿保险以及其他险种要多 其次，同其他险种一样，类似保单失效率、展业方式，承保习惯、其次，同其他险种一样，类似保单失效率、展业方式，承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等都影响着费率的高低理赔原则以及保险公司的主要
42、经营目标等都影响着费率的高低 第三，由于医疗保险承保内容的特殊，确定保费时对诸如医院的第三，由于医疗保险承保内容的特殊，确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大，管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大，这些方面的些许变化都会使保险人对未来的赔付的预测产生较大这些方面的些许变化都会使保险人对未来的赔付的预测产生较大的影响的影响 u医疗保险具有补偿性医疗保险具有补偿性第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险二、二、 医疗保险的分类医疗保险的分类按投保人数分按
43、投保人数分按投保人数分按投保人数分u个人医疗保险、团体医疗保险个人医疗保险、团体医疗保险按保障范围分按保障范围分按保障范围分按保障范围分u普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等用保险等7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险三、三、 医疗保险的内容医疗保险的内容（一）保险期限和责任期限（一）保险期限和责任期限u只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限
44、的待遇，如果被保险人在保险期内患病但在保险期内还未治待遇，如果被保险人在保险期内患病但在保险期内还未治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所花费的医疗费愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所花费的医疗费用由保险人提供补偿保险金。用由保险人提供补偿保险金。 （二）保险金额：（二）保险金额： 一般采取以下方式确定保额一般采取以下方式确定保额1.1.规定总保额：在保险期内发生保险事故累计赔付的最高限额。规定总保额：在保险期内发生保险事故累计赔付的最高限额。也有的医疗保险在总保额下，具体规定每次事故的最高给付也有的医疗保险在总保额下，具体规定每次事故的最高给付限额、每个责任项目的最高限额。限额、每个责
45、任项目的最高限额。2.2.规定每次门诊的保额：规定每次门诊的最高限额，超出部分规定每次门诊的保额：规定每次门诊的最高限额，超出部分由自己负担由自己负担3.3.规定每日住院金额数（平均数）规定每日住院金额数（平均数） 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险4.4.即时限额补偿即时限额补偿 在保险期内，保险人只承担被保险人一定天数的在保险期内，保险人只承担被保险人一定天数的住院医疗费用。如美国医疗照顾住院保险规定，住院医疗费用。如美国医疗照顾住院保险规定，保险人在一年内，只为被保险人提供保险人在一年内，只为被保险人提供6060天的住院天的住院费用。费用。5.5.疾病别限
46、额补偿疾病别限额补偿 在保险合同中具体列明保障的疾病名称，并规定在保险合同中具体列明保障的疾病名称，并规定患不同疾病给付的最高金额。患不同疾病给付的最高金额。第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险u（三）保障项目：（三）保障项目： 直接费用予以负责（药费、手术费（包括麻醉师直接费用予以负责（药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费（包括心电图、输血输氧费、检查费（包括心电图、CTCT、核磁共振、核磁共振等）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及等）
47、、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及X X光光疗费、放射疗费等）；间接费用可负可不负（如住疗费、放射疗费等）；间接费用可负可不负（如住院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费 ）；无关费用不予负责（如病人的膳食费、滋补药；无关费用不予负责（如病人的膳食费、滋补药品费、安装假肢假牙假眼费、整形整容费品费、安装假肢假牙假眼费、整形整容费).). （四）医疗费用分摊：免赔额、比例分担（四）医疗费用分摊：免赔额、比例分担第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第二节第二节 医疗保险医疗保险四、医疗
48、保险的品种四、医疗保险的品种（一）普通医疗保险（一）普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病的一般医疗普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病的一般医疗费用提供保障，主要包括门诊费、医药费、检查费用提供保障，主要包括门诊费、医药费、检查费等。该类保险的保费成本较低，但由于医药费费等。该类保险的保费成本较低，但由于医药费用和检查费用支出控制有一定难度，因此，合同用和检查费用支出控制有一定难度，因此，合同条款中一般都有免赔额和比例给付的规定，保险条款中一般都有免赔额和比例给付的规定，保险费则每年规定一次。该险种通常没有观察期规定。费则每年规定一次。该险种通常没有观察期规定。当治疗疾病的医疗费用累计
49、额超过保险金额时，当治疗疾病的医疗费用累计额超过保险金额时，保险人不再负责赔付保险金。此险种是一种简单保险人不再负责赔付保险金。此险种是一种简单的医疗保险，比较适用于一般社会公众。的医疗保险，比较适用于一般社会公众。7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险（二）住院医疗保险（二）住院医疗保险住院保险是为特定的住院费用提供保障的医疗保险。一般住院保险是为特定的住院费用提供保障的医疗保险。一般来说，由于住院所发生的费用比较可观，因此住院保险可来说，由于住院所发生的费用比较可观，因此住院保险可作为一项单独的保险承保。其中，住院费用包括住院期间作为一项单独的保险承保。其中，住
50、院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各种检查费的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各种检查费等。为了防止被保险人的道德危险、无故延长住院时间，等。为了防止被保险人的道德危险、无故延长住院时间，此险种的合同中一般都约定每日的给付金额、免赔天数和此险种的合同中一般都约定每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。最长给付天数的住院费用。（三）门诊医疗保险（三）门诊医疗保险 为被保险人的门诊治疗费用提供保障的医疗保险，门诊费为被保险人的门诊治疗费用提供保障的医疗保险，门
51、诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。但是对于被保险人用主要包括检查费、化验费、医药费等。但是对于被保险人门诊处方的合理性难以监督检查，再加上患者和医院工作人门诊处方的合理性难以监督检查，再加上患者和医院工作人员的道德危险，因此保险人开办门诊医疗费用保险的风险较员的道德危险，因此保险人开办门诊医疗费用保险的风险较大，即使推出，它对被保险人的限制规定也很严格。大，即使推出，它对被保险人的限制规定也很严格。第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险（四）手术保险（四）手术保险手术保险是为被保险人在患病治疗过程中进行必要的各种大小手术保险是为被
52、保险人在患病治疗过程中进行必要的各种大小外科手术而消耗的医疗费用提供保障的医疗保险，保险人负责外科手术而消耗的医疗费用提供保障的医疗保险，保险人负责的主要是所有手术费用。该险种既可作为独立的险种，也可作的主要是所有手术费用。该险种既可作为独立的险种，也可作为住院费用保险的一项附加险。为住院费用保险的一项附加险。 保额确定：保额确定：在实践中，保险人一般根据两种方法确定手术保在实践中，保险人一般根据两种方法确定手术保险的保险金额：险的保险金额： 一是在保险合同中规定各种手术的保险金额，这种方式具一是在保险合同中规定各种手术的保险金额，这种方式具体又有两种处理方法，其一只要被保险人在保险期间接受外
53、科手体又有两种处理方法，其一只要被保险人在保险期间接受外科手术的费用不超过保险金额，保险人就按实际发生额进行赔付，其术的费用不超过保险金额，保险人就按实际发生额进行赔付，其二则不论被保险人实际发生的手术费金额，保险人只按合同的约二则不论被保险人实际发生的手术费金额，保险人只按合同的约定给付固定的保险金额；定给付固定的保险金额； 二是制定外科手术表。这种方式也有两种具体处理方法，一二是制定外科手术表。这种方式也有两种具体处理方法，一是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付的最高保险金是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付的最高保险金额；另一种方法是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给
54、付，额；另一种方法是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价，具体做法是将外科手术表列成相兼顾各地外科手术费用的差价，具体做法是将外科手术表列成相对价值表，该表对每种外科手术分配一个单位数，实际给付保险对价值表，该表对每种外科手术分配一个单位数，实际给付保险金额等于该单位数乘上保险合同中规定的单位价值。金额等于该单位数乘上保险合同中规定的单位价值。第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险（五）综合医疗保险（五）综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面综合医疗保险是保险人为被保险人提供的
55、一种保障范围较全面的医疗保险，其保障项目包括医疗和住院、手术等的一切费的医疗保险，其保障项目包括医疗和住院、手术等的一切费用用 。综合医疗保险的保险费率较高，同时还会确定一个较。综合医疗保险的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。低的免赔额及适当的分摊比例。（六）（六） 高额医疗费用保险：流行于比较发达的地区高额医疗费用保险：流行于比较发达的地区只限于医药费给付，包括住院费、医院杂费、手术费、就诊费、只限于医药费给付，包括住院费、医院杂费、手术费、就诊费、急诊费以及看护费。而除住院费一项之外，其他各项都设有急诊费以及看护费。而除住院费一项之外，其他各项都设有最高金额的限制
56、，但每一次患病就医的医药费总数却有一定最高金额的限制，但每一次患病就医的医药费总数却有一定金额的限制。这种保险通常有免赔额和比例分担规定保单条金额的限制。这种保险通常有免赔额和比例分担规定保单条款一般是比较灵活的，由当事人双方协商而定。款一般是比较灵活的，由当事人双方协商而定。第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险u（七）特种医疗费用保险（七）特种医疗费用保险特种医疗费用保险是专门为被保险人因患特种医疗费用保险是专门为被保险人因患上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险，上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险，它主要有：特种疾病保险、牙科费用
57、保险、它主要有：特种疾病保险、牙科费用保险、眼科保健保险、生育保险、长期护理保险眼科保健保险、生育保险、长期护理保险等。等。第二节第二节 医疗保险医疗保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第三节第三节 疾病保险疾病保险本节主要内容uu疾病保险的概念uu疾病保险的承保内容u疾病保险的品种7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第三节第三节 疾病保险疾病保险一、疾病保险的概念一、疾病保险的概念疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给付条件疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按的保险，是指被保险人患合
58、同约定的疾病时，按定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。险金。7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第三节第三节 疾病保险疾病保险二、二、 疾病保险的承保内容疾病保险的承保内容疾病保险的承保条件：可保疾病疾病保险的承保条件：可保疾病u构成可保疾病必须具备的三个条件构成可保疾病必须具备的三个条件1.1.内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然内部
59、原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成2.2.非先天性疾病：一切先天存在身体上的缺陷，比如目非先天性疾病：一切先天存在身体上的缺陷，比如目盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等，都不属于盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等，都不属于健康保险承保范围之内。健康保险承保范围之内。3.3.偶然性疾病：疾病的发生纯属偶然，且客观上有药可偶然性疾病：疾病的发生纯属偶然，且客观上有药可治。治。7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收入保障保险本节主要内容本节主
60、要内容uu收入保障保险的概念收入保障保险的概念uu全残的界定全残的界定uu保险金的给付金额及给付方式保险金的给付金额及给付方式7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收入保障保险一、一、 收入保障保险的概念收入保障保险的概念1.1.收入保障保险：又称丧失工作能力收入保收入保障保险：又称丧失工作能力收入保险、收入损失保险、收入保险等，是对被保险、收入损失保险、收入保险等，是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少
61、造成损失的补偿保险。它或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。的医疗费用。 （1 1）保险事故：疾病和意外）保险事故：疾病和意外 （2 2）保险责任：收入损失或收入减少）保险责任：收入损失或收入减少7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收入保障保险2.2.收入保障保险的特征收入保障保险的特征u要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作u保险金额与保险金给付的确定难度较大保险金额与保险金给付的确定难度较大u残疾收入补偿保
62、险的保险责任是被保险人因病或残疾收入补偿保险的保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力。丧失工作能力遭受意外伤害而丧失的工作能力。丧失工作能力是指被保险人在最初的一段时间内（也称等待期，是指被保险人在最初的一段时间内（也称等待期，比如比如2 2年）无法从事其原有的工种，并且没有从事年）无法从事其原有的工种，并且没有从事其他任何工作；并且在等待期后仍然无法从事任其他任何工作；并且在等待期后仍然无法从事任何与其以往接受的教育和培训合适的工作。何与其以往接受的教育和培训合适的工作。u保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保险人在保单中往往要制定
63、生活指数条款。险人在保单中往往要制定生活指数条款。u形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可以作为主险的附加险以作为主险的附加险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收入保障保险二、全残的界定二、全残的界定1.1.现时通用的全残定义：如果在致残初期，被保险人现时通用的全残定义：如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收入保险金。致残以后的约定时期内（通领取全残收入保险金。致残以后的约定时期内（通常为常为2 2到到5
64、 5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。领取相应保险金。. .2.2.原职业全残：丧失从事原先工作的能力。广义的原职业全残：丧失从事原先工作的能力。广义的全残全残3.3.收入损失全残：不能获取任何收益的（或合适的）收入损失全残：不能获取任何收益的（或合适的）职业、减少收入均可获得保险金职业、减少收入均可获得保险金4.4.推定全残：短期无法确定、符合保单规定推定全残：短期无法确定、符合保单规定5.5.列举式的全残定义：保单中列出列举式的全残定义：保单中列
65、出 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收入保障保险三、三、 保险金的给付金额及给付方式保险金的给付金额及给付方式（一）收入保障保险金的给付金额确定（一）收入保障保险金的给付金额确定u1.1.全残、部分残疾全残、部分残疾全残是指被保险人永久丧失全部劳动能力，不能参加工全残是指被保险人永久丧失全部劳动能力，不能参加工作以获得工作收入。部分残疾是指被保险人部分丧失劳动作以获得工作收入。部分残疾是指被保险人部分丧失劳动能力，只能进行原职业以外的其他职业，且新的职业可能能力，只能进行原职业以外的其他职业，且新的职业可能会使收入减少。因此，收入的损
66、失在数额上可能是全部或会使收入减少。因此，收入的损失在数额上可能是全部或部分、在时间上可能是长期的或短期的。部分、在时间上可能是长期的或短期的。u2.2.收入损失保险金的给付金额收入损失保险金的给付金额定额给付（个人）、比例法给付（团体）定额给付（个人）、比例法给付（团体） 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险 定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。被保险人在保险期间发生保险事故（一般按月份定）。被保险人在
67、保险期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付保险金。在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否保险金。在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。定给付保险金。第四节第四节 收入保障保险收入保障保险比例给付是指保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾比例给付是指保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。 7/24/20247
68、/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险u比例给付的具体方法有：（比例给付的具体方法有：（1 1）对于被保险人全残）对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如入的一定比例，如70%70%或或80%80%；（；（2 2）对于被保险人）对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例，其计算公式一般为：的一定比例，其计算公式一般为：第四节第四节 收入保障保险收入保障保险7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第四节第四节 收入保障保险收
69、入保障保险（二）收入保障保险金的给付方式（二）收入保障保险金的给付方式u1.1.一次性给付一次性给付被保险人全残，按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人全残，按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。被保险人。 被保险人部分残疾，根据被保险人的残疾程度及其对被保险人部分残疾，根据被保险人的残疾程度及其对应的给付比例支付保险金。应的给付比例支付保险金。u2.2.分期给付分期给付按月或按周给付按月或按周给付按给付期限给付按给付期限给付按推迟期给付：在被保险人残疾后的一段时期为推迟按推迟期给付：在被保险人残疾后的一段时期为推迟期，一般为期，一般为9090天或半年，在此期间被保险人不能获得天或半年，
70、在此期间被保险人不能获得任何给付补偿。超过推迟期，被保险人仍不能正常工任何给付补偿。超过推迟期，被保险人仍不能正常工作的，保险人才开始承担保险金给付责任。作的，保险人才开始承担保险金给付责任。 7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险第七章第七章 小结小结uu1.1.健康保险的概念和特征、分类健康保险的概念和特征、分类uu2.2. 健康保险合同的特殊条款健康保险合同的特殊条款uu3.3.影响健康保险发展的因素影响健康保险发展的因素uu医疗保险的概念、分类、内容医疗保险的概念、分类、内容uu疾病保险的概念、承保内容疾病保险的概念、承保内容uu收入保障保险的概念收入保障保险的概念uu全残的界定全残的界定uu保险金的给付金额及给付方式保险金的给付金额及给付方式7/24/20247/24/2024第六章第六章 健康保险健康保险
