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1、 骨二区骨二区 傅志均傅志均 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis，AS2011-01-061Ankylosing Spondylitis，ASAnkylosing spondylitis (AS), is a form of arthritis (关节炎关节炎）that primarily affects the spine, although other joints can become involved. It causes inflammation (炎症炎症) of the spinal joints that can lead to severe
2、, chronic pain and discomfort. In the most advanced cases (but not in all cases), this inflammation can lead to new bone formation on the spine, causing the spine to fuse in a fixed, immobile position, sometimes creating a forward-stooped posture. This forward curvature of the spine is called kyphos
3、is（驼背驼背）. 2011-01-062Description（概况）Low back pain, with prominent morning stiffness; improves with use and warmth; sometimes nocturnal (夜间发生的夜间发生的) Often insidious (潜伏潜伏) in onset in young adults Loss of chest expansion (胸廓扩张度胸廓扩张度) as disease progresses Associated with peripheral arthritis, enthesi
4、tis （起止点炎起止点炎）, and extra-articular manifestations, such as iritis (虹膜炎虹膜炎) Most frequently found in young men under 402011-01-063Clinical findingSymptom：Non-traumatic back pain and stiffness (僵硬僵硬), which improves with activity Decreased range of motion in lumbar spineThoraco-cervical kyphosis (lat
5、e)One-third of patients will have acute, unilateral uveitis.（葡萄膜炎葡萄膜炎） 2011-01-064Other ComplicationsPseudoarthrosis (假关节假关节), cervical spine fracture, C1-C2 subluxation, cauda equina syndromePeripheral joint ankylosisRestrictive lung disease, upper lobe fibrosisAortic root dilation (20%) & murmur (
6、2%)2011-01-065Clinical findingsings：Bilateral(双侧双侧) sacroiliac(骶髂部骶髂部) tenderness A dramatic loss of flexibility（柔韧性、灵活性柔韧性、灵活性） in the lumbar spine is an early sign (Schober test) Loss of chest expansion, 5cm), from diffuse costovertebral involvement Weight loss (also a symptom) 2011-01-066Clinical
7、 findingsings cont：Recurrent, acute iritis (虹膜炎虹膜炎) presents as a painful red eye Neurologic signs:resulting from compression radiculitis (脊神经根炎脊神经根炎) or sciatica（坐骨神经痛坐骨神经痛） Anemia Aortic insufficiency, angina(咽峡炎咽峡炎), pericarditis （心包炎心包炎） 2011-01-067Radiographic FindingsAnkylosis(强直强直) of sacroil
8、iac joints(骶髂关节骶髂关节)Syndesmophyte(韧带骨赘韧带骨赘) in the lumbar spineFusion of the interspinous ligament (棘间韧带棘间韧带) Arthropathy(关节病关节病) of both hipsEnthesopathy(起止点炎起止点炎) of ischial tuberosity (坐骨结节坐骨结节)2011-01-068DiagnosisFamily history: often one parent has AS. Clinical feature: back pain, immobile of j
9、oints, correlative singsX-ray: Ankylosis Syndesmophyte Arthropathy EnthesopathyLaboratory tests: erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein elevated2011-01-069Medical TreatmentNon-steroidal anti-inflammatory drugs （NSADs） can rapidly reduce the signs and symptoms Sulfasalazine (柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺
10、吡啶) has no clinically effective for AS; however, several studies suggest that it may be effective for peripheral arthritis associated with AS Methotrexate (甲氨蝶呤甲氨蝶呤) has not been shown to be effective in clinical trials for either the axial or appendicular manifestations of AS 2011-01-0610Surgical T
11、reatmentJoint replacement surgery and spine surgery should be considered in patients with refractory pain or disability and radiographic evidence of structural damage, independent of age. 2011-01-0611什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis，AS 强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，主要引起脊柱的强直，主
12、要病理基础是各个疾病，主要引起脊柱的强直，主要病理基础是各个椎间关节出现滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形椎间关节出现滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形成致软骨破坏和骨的侵蚀，进而引起机体的修复反成致软骨破坏和骨的侵蚀，进而引起机体的修复反应，导致关节的纤维性或者骨性强直和全身骨骼骨应，导致关节的纤维性或者骨性强直和全身骨骼骨质疏松、韧性减弱，因此，在遭受外力作用时容易质疏松、韧性减弱，因此，在遭受外力作用时容易引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓损伤引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓损伤2011-01-06121895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型
13、性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同 于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来2011-01-0613 AS RA男女比例男女比例3-5：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-30岁岁30-50岁岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关
14、节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节外表现较少较少较多较多X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，慢，总致残率:15205%严重致残快，快，总致残率强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别2011-01-0614骨赘骨赘代替代替椎体椎体间的间的韧带韧带2011-01-0615椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变 骨桥形成韧带骨赘的进展2011-01-0616 骨桥形成2011-01-0617 保留间隙边沿和中间的骨化2011-01
15、-0618 炎症修复造成棘上韧带的骨化2011-01-0619钙化的棘上韧带2011-01-0620竹节样改变的腰椎2011-01-06212011-01-0622临床表现临床表现2011-01-0623概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵 2011-01-0624关节表现 怠或低热全身症状如厌食、倦枕墙距、扩胸度 也常见 居多，膝踝关节受累外周关节炎：以肩髋 压痛关节外或关节附近骨 著背部发僵，以晨起为慢性下腰痛2011-01-0625关节外表现急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25
16、%30%的患者可在病程中出现 肺实质病变：少见的晚期表现，表现为缓慢进展的肺上段纤维化 心血管系统较少累及，可出现升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导阻滞 神经系统病变：常与脊柱骨折、脱位与马尾综合症相关2011-01-0626相关体格检查相关体格检查2011-01-0627 骶髂关节按压试验骶髂关节按压试验2011-01-0628 指地试验正指地试验正常常,各方向各方向运动均受限运动均受限2011-01-0629Schobers test肖伯实验肖伯实验 2011-01-0630骶髂关节炎的检查骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验挤压及牵伸试验2011-01-0631 髋关节病变的代偿髋关节病变的代
17、偿2011-01-0632 4字试验与字试验与 侧向挤压试验侧向挤压试验2011-01-0633 枕墙距2011-01-0634强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿没有误诊的类风湿, ,没有不误诊的强柱没有不误诊的强柱2011-01-0635诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （19841984年修订）年修订）v临床标准：临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不消失休息后不消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小v肯定肯定AS： 至少至少1
18、条临床标准条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎2011-01-0636影响学检查常常会误导诊断影响学检查常常会误导诊断60岁以上岁以上椎间盘轻度膨出见于椎间盘轻度膨出见于 80% 的正常人的正常人椎间盘轻度脱出可见于椎间盘轻度脱出可见于 1/ 3的正常人的正常人均具有年龄相关的退行性变均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于椎管狭窄见于1 / 5的正常人的正常人60岁以下岁以下1 /2,500 能得到有意义的发现能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于椎间盘轻度膨出可见于 1/ 3的正常人的正常人 椎间盘轻度脱出见于椎间盘轻度脱出见于 1
19、/ 5的正常人的正常人2011-01-0637骶髂关节炎的X线分级0级，正常级，正常1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直级，骶髂关节完全强直2011-01-0638 早期硬化与侵蚀2011-01-0639纤维连接纤维连接关节和滑关节和滑膜关节均膜关节均出现侵蚀出现侵蚀病变病变2011-01-06402011-01-0641骶髂关节强骶髂关节强直性脊柱炎直性脊柱炎骶髂关节面骶髂关节面均模糊，边均模糊，边缘呈小囊状缘呈小囊状骨破坏连成骨破坏连成锯齿状，以锯齿状，以髂骨面为重，髂骨面为重，
20、周围骨质硬周围骨质硬化增白。化增白。 2011-01-0642椎体呈方形小关节间隙狭窄或消失关节面模糊不清椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱腰段强直性脊柱炎2011-01-0643脊柱X线改变2011-01-06442011-01-0645早期的病情评价是治疗的关键早期的病情评价是治疗的关键What is the headache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准2011-01-0646预后指标预后指标髋关节受累 (OR 23)腊肠趾/指(OR 8)对 NSAID反应不佳 (OR 8)WESR 30 (OR 7)腰椎活动受限 (OR 7
21、)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 19942011-01-06472011-01-0648药物治疗NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs NSAIDs无效者；症状严重者；无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。2011-01-0649改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD)Symptom Modifying Anti-Rheumatic
22、Drugs (SMARD) 对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%2011-01-0650RCT比较连续和间断应用非甾体药治比较连续和间断应用非甾体药治疗疗AS 二年，认为连续应用能减缓二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。放射学改变。有待今后进一步证实。有待今后进一步证实。2011-01-0651糖皮质激素小剂量控制症状有效小剂量控制症状有效全身症状明显全身症状明显外周关节肿突出外周关节肿突出反应性关节炎反应性关
23、节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治注意副作用的防治骨质疏松骨质疏松高血脂症高血脂症感染感染2011-01-0652柳氮磺砒啶 Salfasalazine早期（早期（5-10年內）特别是发病六个月内应特别是发病六个月内应用用16岁前发病者岁前发病者疾病活动性较高疾病活动性较高外周关节炎症状明显外周关节炎症状明显2011-01-0653改善病情药（改善病情药（ DMARDs DMARDs ）目前还缺乏证据支持将目前还缺乏证据支持将MTX用于用于AS治疗治疗甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTX）2011-01-0654帕米膦酸盐阻断TNF and IL-
24、 6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级级重症活动性重症活动性对对ASAS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（便秘，恶心（15%15%），且有因不良反应停药），且有因不良反应停药的报道的报道2011-01-0655其他治疗方法其他治疗方法阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）放射治疗白细胞清除术干细胞移植2011-01-0656外科治疗全
25、髋关节置换(THR) 脊柱矫正手术2011-01-06571手术入路选择：手术入路选择：1.髋关关节强直于屈直于屈曲位曲位40以下以下前前外外侧切口；切口； 2.髋关关节强直于直于40以上以上外外侧切口切口2对周围挛缩软组织对周围挛缩软组织进行松解，并根据进行松解，并根据强直程度决定是否强直程度决定是否需要行大转子截骨，需要行大转子截骨，再选择合适的假体再选择合适的假体安装，最后将股前安装，最后将股前侧肌群止点适当下侧肌群止点适当下移移3术后，患肢外展后，患肢外展30,以皮以皮牵引引维持。持。全髋关节置换(THR)2011-01-06582011-01-06592011-01-0660脊柱矫正
26、手术三种入路：三种入路：1.前路入路前路入路2.后路入路后路入路3.前后路前后路联合合12三种截骨：三种截骨：1.V型截骨型截骨2.次全椎弓次全椎弓 椎体截骨椎体截骨3.全脊柱截骨全脊柱截骨3椎管减压，椎管减压，骨折复位内骨折复位内固定，必要固定，必要时行椎间融时行椎间融合合4术后在行石膏背后在行石膏背心固定心固定,坚持挺胸持挺胸行走行走,石膏固定不石膏固定不少于少于6 个月个月,之后之后可改用支具固定可改用支具固定,直至病情直至病情稳定定。2011-01-06612011-01-06622011-01-0663总总 结结强直性脊柱炎是以附强直性脊柱炎是以附 着点炎和滑膜炎为特着点炎和滑膜炎为特点点 的全身性疾病的全身性疾病治疗治疗ASAS首先要评估病情首先要评估病情理想的治疗需非药物和理想的治疗需非药物和 药物治疗的结合药物治疗的结合NSAIDsNSAIDs是治疗是治疗ASAS疼痛和疼痛和 僵硬的一线用药僵硬的一线用药无证据无证据DMARDsDMARDs（改（改 善病情抗风湿药物）善病情抗风湿药物） 对对ASAS的中轴关节有的中轴关节有效效对于持续高活动性对于持续高活动性 ASAS，应考虑肿瘤坏，应考虑肿瘤坏死死 因子抑制剂因子抑制剂保守治疗无效或病情保守治疗无效或病情 较重，可考虑手术较重，可考虑手术治治 疗疗2011-01-0664谢谢大家谢谢大家2011-01-0665
