脊髓损伤的康复护理

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1、脊髓损伤（SCI）1康复护理学康复护理学山西省中西医结合医院山西省中西医结合医院2概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评定康复护理评定康复护理康复护理并发症的预防及康复护理并发症的预防及康复护理回归家庭社区的康复指导回归家庭社区的康复指导小结小结康复护理学康复护理学一、概述概念概念 脊髓损伤是由于各种致病因素引起脊髓损伤是由于各种致病因素引起脊髓结构脊髓结构和和功能功能损害，造成损伤水平以下损害，造成损伤水平以下感觉、运动、大小感觉、运动、大小便、自主神经便、自主神经功能的障碍，是一种严重的致残性功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。疾病。3康复护理学康复护理学临床特征： 感觉障碍 运动功能

2、障碍 植物神经系统功能紊乱：大小便、性功能、体温调节、出汗反应方面。脊髓休克： 脊髓受外力打击后,损伤平面下立即发生的完全性迟缓性瘫痪。可持续数小时至数周。一、概述植物神经植物神经 又称自主神经系统是外周传出神经系统一部分，又称自主神经系统是外周传出神经系统一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌、腺体活动，由能调节内脏和血管平滑肌、心肌、腺体活动，由于内脏反射通常是不随意控制，不随意神经系统。于内脏反射通常是不随意控制，不随意神经系统。故名故名自主神经系统自主神经系统。分为分为交感神经交感神经、副交感神经副交感神经。5康复护理学康复护理学一、概述交感神经交感神经副交感神经副交感神经瞳孔散大瞳孔缩

3、小心跳加快心跳减慢血压上升血压降低汗腺分泌汗液胃肠蠕动减弱增进胃肠的活动，消化腺的分泌，促进大小便的排出紧张活动状态时安静状态下的生理平衡正作用负作用主要原因与分类方式（外伤性）：7康复护理学康复护理学脊髓炎症肿瘤血管性疾病等 MRI: MRI: 显示脊髓增粗显示脊髓增粗主要原因与分类方式（非外伤性）：8康复护理学康复护理学运动功能障碍运动功能障碍 感觉障碍感觉障碍 膀胱直肠膀胱直肠 功能障碍功能障碍 其他其他 功功能能障障碍碍二、主要功能障碍下运动神经元损下运动神经元损害害上运动神经元上运动神经元损害损害1)疼痛疼痛2)感觉异常感觉异常3)感觉丧失感觉丧失4)感觉分离感觉分离尿潴留、尿失禁尿

4、潴留、尿失禁排便障碍排便障碍交感神经受损交感神经受损排汗血管运动功能排汗血管运动功能自主神经反射亢进自主神经反射亢进呼吸道感染、呼吸衰竭泌尿系感染、肾功能衰竭循环系统深静脉血栓形成自主神经过反射异位骨化压疮关节挛缩MRI: MRI: 显示脊髓增粗显示脊髓增粗并发症：10康复护理学康复护理学脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍运动障碍自主神经功能不全脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍运动障碍自主神经功能不全痉挛异位骨化呼吸受损骨质疏松肺不张、呼吸功能不全骨折压疮ROM减少脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI自主神经功能不全膀胱、大肠功能障碍自主神经反射性功能异常性、

5、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI自主神经功能不全膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张低血压、体位性低血压深静脉血栓肺栓塞脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCI感觉障碍运动障碍自主神经功能不全压疮ROM减少痉挛异位骨化呼吸受损肺不张、呼吸功能不全骨质疏松骨折膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变体温调节受损心动过缓周围血管扩张低血压、体位性低血压深静脉血栓肺栓塞感觉功能的评定感觉功能的评定 运动功能的评定运动功能的评定脊髓损伤的神经功能评

6、定脊髓损伤的神经功能评定 ADLADL评定评定 功能恢复预测功能恢复预测心理社会状况评估心理社会状况评估 评定三、康复护理评定16康复护理学康复护理学损伤平面的评定 损伤程度的评定 运动平面评定运动平面评定感觉平面评定感觉平面评定 完全性损伤完全性损伤 不完全性损伤不完全性损伤 部分功能保留区部分功能保留区 脊髓休克的评定脊髓休克的评定 17一、脊髓损伤的神经功能评定一、脊髓损伤的神经功能评定康复护理学康复护理学一、脊髓损伤的神经功能评定一、脊髓损伤的神经功能评定 一）损伤平面一）损伤平面1、运动平面的评定、运动平面的评定 运动平面指通过对通过对身体两侧身体两侧1010组关键肌组关键肌力检查力

7、检查 192828对关键点的感觉检查对关键点的感觉检查身体两侧有正常的针刺身体两侧有正常的针刺觉和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。觉和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。康复护理学康复护理学2、感觉平面的评定、感觉平面的评定 ASIA ASIA损伤分级损伤分级分分级级损伤程度损伤程度临床表现临床表现A AB BC CD DE E完全损伤完全损伤不完全损伤不完全损伤不完全损伤不完全损伤不完全损伤不完全损伤正常正常S S4 4 S S5 5无感觉和运动功能无感觉和运动功能损伤水平以下，包括损伤水平以下，包括S S4 4 S S5 5，有感觉功能但无运动功能，有感觉功能但无运动功能损伤水平以下，运动功能存在

8、，大多数关键肌肌力损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3 3级级损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3 3级级感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常20二）、脊髓损伤的程度二）、脊髓损伤的程度康复护理学康复护理学21脊髓休克的评定脊髓休克的评定康复护理学康复护理学临床使用尿道海绵体反射判断脊髓休克是否结束临床使用尿道海绵体反射判断脊髓休克是否结束检查方法：检查方法：1 1、用戴手套的示指插入肛门，另一手刺激龟头、用戴手套的示指插入肛门，另一手刺激龟头、女性阴蒂，阳性时手指可以明显感觉到肛门外括女性阴蒂，阳性时手指可以明显感觉到肛门外括约

9、肌的收缩约肌的收缩2 2、另一指征是损伤平面以下出现感觉、运动或肌、另一指征是损伤平面以下出现感觉、运动或肌肉张力升高与痉挛肉张力升高与痉挛 运动评分运动评分 痉挛评定痉挛评定22二、运动功能的评定二、运动功能的评定 康复护理学康复护理学运动评分法运动评分法 右右侧评分分平面平面代表性肌肉代表性肌肉左左侧评分分5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 5C C5 5C C6 6C C7 7C C8 8T T1 1L L2 2L L3 3L L4 4L L5 5S S1 1肱二肱二头肌肌 屈肘肌群桡侧伸腕肌伸腕肌 伸腕肌群肱三肱三头肌肌 伸肘肌群中指指深屈肌中指指深屈肌 指深屈群

10、小指外展肌小指外展肌 小指展肌髂腰肌腰肌 屈髋肌群股四股四头肌肌 伸膝肌群胫前肌前肌 踝背屈肌群 长伸肌伸肌 拇长伸肌腓腓肠肌肌 踝跖屈肌群5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 523运动功能的评定（总分运动功能的评定（总分100100分）分） 康复护理学康复护理学 选择C2 S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧的痛觉和触觉，感觉正常得2分，异常得1分，消失为0分。总分 224分24三、感觉功能评定三、感觉功能评定康复护理学康复护理学 C2- 枕骨粗隆锁骨上窝肩锁关节顶部肘前窝桡侧面拇指近节背侧中指近节背侧小指近节背侧肘前窝尺侧面腋窝顶部第3肋间第肋间（rout）

11、第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间第肋间腹股沟韧带中部腹股沟韧带中部与之间上与之间上处处大腿前中部大腿前中部股骨内髁股骨内髁内踝内踝足背第三跖趾关节足背第三跖趾关节足跟外侧足跟外侧腘窝中点腘窝中点坐骨结节坐骨结节肛门周围肛门周围 四、四、ADL评估评估 截瘫：可用改良的Barthel指数（modified Barthel index,MBI）评定 四肢瘫：可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）评定。 五、五、心理社会状况评估心理社会状况评估26康复护理学康复护理学ADL日常生活自理能力评估表总分100分60-9

12、9轻度依赖，40-60分中度依赖，20-40重度依赖，20分完全依赖损伤平面不能步行轮椅依赖程度轮椅独立程度独立步行大部分中度轻度基本独立完全独立C1C3C4C5C6C7T1T2T5T6T12L1L3L4S1注：注：可进行治疗性步行；可进行治疗性步行；可进行家庭性步行；可进行家庭性步行；可进行社区性步行。可进行社区性步行。28康复护理学康复护理学六、六、功能恢复预测功能恢复预测损伤平面与功能恢复的关系损伤平面与功能恢复的关系29康复护理学康复护理学功能性步行功能性步行治疗性步行治疗性步行家庭性步行社区性步行步行900米以下步行900米上下楼梯短暂步行穿戴矫形器无实用性有治疗意义四、康复护理目标

13、急急 恢恢性性 复复期期 期期急急救救、制制动动固固定定 防防止止并并发发症症、废废用用综综合合症症 药药物物治治疗疗、手手术术 以以康康复复治治疗疗为为中中心心 姿姿势势控控制制、平平衡衡、转转移移训训练练提提高高日日常常生生活活活活动动能能力力 30康复护理学康复护理学Company Logo康复目标-颈髓损伤 C1-4：四肢瘫，生活完全依赖Company Logo康复目标-颈髓损伤 C6：四肢瘫，生活中度依赖 -腕伸驱动式抓握矫形器Company Logo康复目标-胸髓损伤上胸部: 截瘫，生活大部自理下胸部: 截瘫，生活基本自理仅站立治疗性步行家庭功能性步行社区功能性步行短暂步行T6-T

14、12远距离靠轮椅髋膝踝足矫形器Company Logo康复目标-腰、骶髓损伤腰：生活全部自理。u 骶：可以恢复全日工作。步行无显著障碍。仅站立治疗性步行家庭功能性步行社区功能性步行 900米米900米米L1-L3L4以下室内行走室内行走上下楼梯上下楼梯六、康复护理1 1、急性期康复护理（脊髓损伤、急性期康复护理（脊髓损伤6-86-8周内）周内）脊柱骨折尚不稳定，患者需要卧床和必要的制动。脊柱骨折尚不稳定，患者需要卧床和必要的制动。主要护理关注的问题是抗痉挛体位摆放、关节活主要护理关注的问题是抗痉挛体位摆放、关节活动度训练、咳嗽无力呼吸困难，动度训练、咳嗽无力呼吸困难，膀胱膀胱和直肠管理、和直肠

15、管理、呼吸功能及排痰训练呼吸功能及排痰训练，防止并发症。，防止并发症。康复训练进行关节活动度、主动运动的肌力训练。康复训练进行关节活动度、主动运动的肌力训练。35康复护理学康复护理学Company Logo急性期康复急性期康复时机：时机：生命体征稳定生命体征稳定病情基本稳定病情基本稳定脊柱稳定脊柱稳定 ( (可以床边进行）可以床边进行）目的：目的： 预防并发症预防并发症防止废用综合征防止废用综合征Company Logo急性期康复护理关节被动运动关节被动运动主动运动主动运动 良肢位训练体位变换肌力训练肌力训练呼吸及排痰训练大小便的处理内容Company Logo呼吸管理及排痰训练呼吸管理及排痰

16、训练早期脊柱固定，帮助体位改变腹式呼吸、有效咳嗽胸部扣击手法辅助咳嗽机械通气装置体位摆放、体位变换体位摆放、体位变换 早期康复早期康复Company Logo早期康复早期康复大小便处理大小便处理尿潴留: 持续导尿-定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日 清洁自主间歇导尿-严格遵守出入水量要求便秘: 直肠润滑剂和缓泻剂 Company Logo关节活动度训练关节活动度训练注意事项：轴线翻身，四肢瘫患者禁止头颈部，肩关节的活动腰椎损伤髋关节活动禁止早期康复早期康复2、恢复期康复护理措施康复护士应配合康复护士应配合PTPT师、师、OTOT师进行的康复训练。师进行的康复训练。

17、（小组康复模式）加强患者残存肌力和全身（小组康复模式）加强患者残存肌力和全身耐力和练耐力和练可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练训练41康复护理学康复护理学Company Logo 时机： 骨折部位稳定 神经及压迫症状 呼吸平稳 （康复治疗室进行） 目的： 提高功能 提高独立生活能力恢复期康复训练恢复期康复训练Company Logo恢复期的康复护理垫上训练肌力训练站立训练转移训练转移训练心理治疗心理治疗步行训练内容轮椅训练轮椅训练矫形器使用矫形器使用功能性电刺激ADL训练Company Logo 尽可能加强对有神经支配肌的肌力训练，尤其对：肌肉的再

18、训练肌肉的再训练 背阔肌 肩及肩胛带肌 手臂肌群 腹肌 臀大肌 股四头肌 小腿肌增强肌力，促进运动功能恢复增强肌力，促进运动功能恢复Company Logo作用：预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织负重，防止骨质疏松和骨折 刺激内脏的功能 改善通气，预防肺部感染注意事项：注意事项：保持脊柱的稳定性，保持脊柱的稳定性，佩戴腰围佩戴腰围20度开始逐渐增加度开始逐渐增加8周后达周后达90度度站立训练垫上训练的康复护理垫上训练的康复护理主要对躯干、四肢的灵活性、力量及功能性动作的训练1、垫上翻身2、垫上胸肘支撑3、垫上双手支撑4、垫上移动坐位训练的康复护理坐位训练的康复护理脊髓损伤病人分为长坐位和端坐

19、位训练。脊髓损伤病人分为长坐位和端坐位训练。可在床上进行。包括坐位静态平衡训练可在床上进行。包括坐位静态平衡训练练、动态平衡训练练、动态平衡训练长坐位端坐位的平衡维持训练正确与错误的坐姿转移训练转移训练康复护理康复护理步行训练康复护理伤后伤后3-5个月，上述训练完成。先行杠内站立，再个月，上述训练完成。先行杠内站立，再平行杠内行走训练，平稳后移至杠外训练。平行杠内行走训练，平稳后移至杠外训练。矫形器、辅助器具使用的康复护理1、手功能矫形器颈髓损伤病人是必须的，受伤、手功能矫形器颈髓损伤病人是必须的，受伤后后48小时后使用小时后使用2、膝踝足矫形器也称下肢矫形器、膝踝足矫形器也称下肢矫形器L1、

20、L2脊髓脊髓损伤病人使用损伤病人使用3、辅助用具使用保养注意事项、辅助用具使用保养注意事项日常生活活动能力训练的护理进进食食梳梳洗洗入入厕厕更更衣衣沐沐浴浴交交流流家家务务外外出出53康复护理学康复护理学六、并发症护理1、泌尿系感染、泌尿系感染2、呼吸系统感染、呼吸系统感染3、循环系统并发症、循环系统并发症1）深静脉血栓）深静脉血栓2）体位性低血压）体位性低血压3）自主神经过反射）自主神经过反射4）神经源性皮肤）神经源性皮肤4、消化系统并发症、消化系统并发症5、神经系统并发症、神经系统并发症1）疼痛）疼痛2）体温调节功能障碍）体温调节功能障碍3）痉挛）痉挛6、内分泌系统并发症、内分泌系统并发症

21、1）骨质疏松）骨质疏松2）低钠血症）低钠血症7、异位骨化、异位骨化1、泌尿系感染、泌尿系感染脊髓损伤病人通常存在膀胱功能障碍失禁、储留、失禁加储留处理不当易出现反复泌尿系感染、结石、甚至肾积水和肾功能损害。尽早评估泌尿系功能，确定正确阶段性膀胱管理模式，并进行恰当的防治很重要。定期进行泌尿系统功能的检查2、呼吸系统感染、呼吸系统感染呼吸的并发症是外伤性脊髓损伤病人死亡的主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎最为常见。长期卧床病人采用缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼呼吸功能，并给予定时翻身、拍背、有效咳嗽排痰的护理。3、循环系统并发症、循环系统并发症深静脉血栓体位性低血压自主神经过反射体位性低血压的护理措施体

22、位性低血压的护理措施1、症状 头晕、面色苍白、虚脱 2、护理措施 立即平卧位抬高双下肢 轮椅上时轮椅后倾 3、预防位位适应性训练、早期床上被动活动、患肢功能位，逐渐主动活动、卧位到坐位，颈椎损伤早期抬高床头自主神经过反射的护理措施自主神经过反射的护理措施1、症状 面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗，血压增高（300/100mmHg），心动过速或过缓。 2、护理措施 立即坐直或抬高床头 减少搬动 检查是否有诱因，去除诱因 密切监测血压、使用降压药物Company Logo疼痛体温调节功能障碍痉挛6、内分泌系统、内分泌系统骨质疏松7、异位骨化、异位骨化关节周围的软组织出现成骨细胞并形成骨组织康复训练动

23、作轻柔、理疗促进炎症的吸收。中医活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛是中药熏蒸、湿敷5、神经系统并发症、神经系统并发症Company Logo1、帮助患者制订家中康复训练计划、生活自理训练计划。2、指导患者改家中的环境3、指导饮食调节4、指导患者自我护理，根据康复训练计划，教育家属掌握基本康复知识和训练技能1）患者由替代护理到自我护理，患者学会如何自我护理，增强日常生活自理能力。2）养成良好的卫生习惯，预防肺部、泌尿系统感染，防止主要脏器发生并发症。七、社区家庭康复指导七、社区家庭康复指导Company Logo3）掌握二便管理方法5、指导心理调适6、回归社会7、定期随访掌握脊髓损伤的定义及并发症掌握脊髓损伤的定义及并发症熟悉脊髓损伤引起的主要功能障碍熟悉脊髓损伤引起的主要功能障碍熟悉熟悉脊髓损伤后的康复护理措施脊髓损伤后的康复护理措施掌握严重并发症的护理掌握严重并发症的护理小结62康复护理学康复护理学目目 录录