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1、一般患者护理记录单一般患者护理记录单具体内容书写探讨具体内容书写探讨更多精彩内容，请登录更多精彩内容，请登录yixue360400-6089-123长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，其记录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9月1日，我国颁发了新的医疗事故处理条例以下简称条例，规定护理记录单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录单书写规范很有必要。400-6089-1231、资料与方法料与方法1.1病区资料选择2004年14月在我院干部病房(综合内科)住院的260例患者，年
2、龄(7018)岁1.2记录方法、具体内容和要求1.2.1根据细则要求，每位住院患者均应建立“一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始建立此单。1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3种：(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等1。400-6089-1231.2.3确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。(1)记录病情观察情况。包括患者自觉症
3、状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。(2)疾病诊断，特殊检查结果。(3)执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。(4)进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。(5)增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。(6)实施的安全保护措施及效果应记录。(7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”
4、。(8)意外事件的发生及处理经过应记录2。(9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情2。患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。400-6089-1232、结果果4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效果良好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责任心，提高了护理质量。400-6089-1233、讨论病历是重要的法律文件，而护理记录纳入病历具有重要的法律意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索1。本文就一般患者护理记录单的具
5、体内容规范和记录方法进行了探讨，特别是强调记录的客观性，及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断;及时性指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录4，完整性指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此，方可保证一般患者护理记录单具备法律效力。本文探讨的一般患者护理记录并不是对整体护理的否定，而是对以人的健康为中心的整体护理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定，还护士更多的时间给临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序进行记录，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探讨一般患者护理记录单具体内容规范，使护士在书写记录单时思维清晰，有一个完整的概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心，提高了护理工作质量。然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差异，从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医学、社会学、心理学等方面知识学习，提高自身素质，以适应不断发展的护理专业的需要。400-6089-123谢谢！创新医学网恭祝各位：身体健康，工作顺利！创新医学网yixue3602011年11月28日400-6089-123
