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1、-第一节发热【问诊要点】1起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度上下)、频度(间歇性或持续性)、诱因。2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3应包括多系统病症询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5诊治经过(药物、剂量、疗效)。6传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1出血时间、缓急、部位、范围、特点C 自发性或损伤后)、诱因。2有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血病症。3有无皮肤
2、苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病病症。4过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。5过去易出血及易出血疾病家族史。6职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。第三节水肿【问诊要点】：1水肿出现时间、急缓、部位 (开场部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称 性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。：2 有无心、 肾、 肝、 内分泌及过敏性疾病病史及其相关病症， 如心悸、 气促、 咳嗽、 瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。器3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1发病性别与年龄疾病的发
3、生与性别和年龄有一定关系。如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性 40 岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。2咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患
4、者。慢性干咳(3 个月以上)需注意有无后鼻局部泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流的存在及是否服用降压药物所致。3咳嗽伴随病症伴随病症是鉴别诊断的重要依据。如肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高热、胸痛；支气管扩张、肺结核(尤其是空洞型)、支气管肺癌患者可伴咯血；伴大量脓臭痰，将痰收集静置后出现明显分层现象多见于支气管扩张和肺脓肿患者；伴随有进展性体重下降须考虑有无支气管肺癌或结核等。第五节咯血.z.-【问诊要点】1确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱病症，出血的颜色及其血中有无混合物等。2发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病
5、因有重要意义。如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上连续或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。3伴随病症询问有无伴随病症是进展鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。4个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。第六节胸痛【问诊要点】1一般资料包括发病年龄、
6、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3伴随病症包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统病症和程度。第七节发绀【问诊要点】1发病年龄与性别自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现多与月经周期有关。2发绀部位及特点用以判断发绀的类型。如为周围性，则须询问有无心脏和肺部疾病病症，如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。3发病诱因及病程急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史。第八节呼吸困难【问
7、诊要点】1呼吸困难发生的诱因包括有无引起呼吸困难的根底病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。2呼吸困难发生的快与慢询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。3呼吸困难与活动、体位的关系如左心衰竭引起的呼吸困难。4伴随病症如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第九节心悸【问诊要点】1发作诱因、时间、频率、病程。2有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关病症。3有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。第十节恶心与呕吐【
8、问诊要点】呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样.z.-的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失缓和；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丧失量。发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。病症的特点与变化：如病症发作频率、持续时间、严重程度等。加重与缓解因素。诊治情况，如是否作*线钡餐、胃镜、腹部 B 超、cT、血糖、尿素氮等检
9、查。第十一节呕血【问诊要点】1确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、 毒物或特殊药物摄人史。3呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。4呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于局部血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。5患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反响等。心悸、出汗等病症以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，是
10、否有肝病第十二节便血【问诊要点】1便血的病因和诱因是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。2便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。3患者一般情况如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情况。4过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。第十三节腹痛【问诊要点】1腹痛与年龄、性别、职业的关系幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以
11、胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。2腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。3腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表 143)对疾病的定位诊断有利。表 143 神经分布与内脏4腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞
12、痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表144。.z.-表 144 三种绞痛鉴别表持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致； 剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑 L 或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。5腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。6既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。第十四节腹泻【问诊要
13、点】1腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日 1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。2大便的性状及臭味除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。3同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况了解上述情况对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价值。4腹泻加重、缓解的因素如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等。5病后一般情况变化功能性腹泻、下
14、段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。第十五节便秘【问诊要点】l_询问病人大便的性状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。询问便秘的起病与病程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发。并了解年龄、职业、生活习惯、食物是否含足量纤维素、有无偏食等。2询问是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。3询问有无服用引起便秘的药物史，如吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等。4询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等。第十六节黄疸【问诊要点】1确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素
15、血症等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。2黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。3黄疸的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。4黄疸对全身安康的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。总之，对黄疸患者应首先确定黄疸的类型，再确定黄疸的病因。应从临床、实验室、器械检查等多项指标人手，认真分析、合理安排必要的辅助检查，及时作出判断。第十七节腰背痛【问诊要点】1起病时间外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述.z.-说大概时间。2起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤
16、，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。3疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。4疼痛的性质腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛， 。肾结石则感腰部绞痛。5疼痛的程度急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。6疼痛的诱因及缓解因素腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，
17、休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。7疼痛的演变过程慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进展性加重。8伴随病症除腰背痛外，是否有相应脏器病变的病症。见本节相关内容。9职业特点翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事*些体育工程，如排球，体操，举重柔道。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。第十八节关节痛【问诊要点】1关节疼痛出现的时间反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不
18、剧烈，而以其他器官受累病症为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。2关节疼痛的诱因风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。3疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。4疼痛出现的缓急程度及性质急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，
19、类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。5加重与缓解因素化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。6伴随病症包括局部病症如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。7职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、摔跤运发动等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。8慢性病史
20、及用药史注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。第十九节血尿【问诊要点】.z.-尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿；血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；是否伴有全身或泌尿系统病症；有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；过去是否有高血压和肾炎史；家族中有无耳聋和。肾炎史。第二十节尿频、尿急与尿痛【问诊要点】1了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时间和每次排尿量。2尿频是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多为炎症，单纯尿频应逐一分析其病因。3尿
21、痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎；排尿毕时尿道内或尿道口痛多为尿道炎。4是否伴有全身病症，如发热畏寒，腹痛腰痛，乏力盗汗，精神抑郁，肢体麻木等，如有以上病症应作相应检查，排除相关疾病。5出现尿频尿急尿痛前是否有明显原因，如劳累，受凉或月经期，是否承受导尿、尿路器械检查或流产术，这些常为尿路感染的诱因。6有无慢性病史，如结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石，这些疾病本身可以出现尿路刺激病症，也是尿路感染的易发和难以治愈的因素。7有无尿路感染的反复发作史，发作间隔有多长，是否做过尿培养，细菌种类有哪些以及药物使用的种类和疗程。第二十一节少尿、无尿与多尿【问诊要点】1少尿开场出现少尿的时间；少尿
22、程度即具体尿量，应以24h 尿量为准。有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性。肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；少尿伴随何种病症。2多尿开场出现多尿的时间；24h 总尿量；有无烦渴多饮和全天水摄人量；是否服用利尿剂；同时伴有何种病症；有无慢性病史，用药史及疗效情况等。第二十二节头痛【问诊要点】1起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。2有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关病症。3有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、
23、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4职业特点、毒物接触史。5治疗经过及效果等。第二十三节眩晕【问诊要点】1_发作时问、诱因、病程，有无复发性特点。2有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关病症。3有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史。4有无晕车、晕船及服药史。.z.-第二十四节晕厥【问诊要点】1晕厥发生年龄、性别。2晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。3晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。4晕厥伴随的病症，已如前述。5有无心、脑血管病史。6既往有无
24、一样发作史及家族史。第二十五节抽搐与惊厥【问诊要点】1抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、持续时间、是否孕妇。部位是全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。2发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。3有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关病症。-4病儿应询问分娩史、生长发育异常史。第二十六节意识障碍【问诊要点】1起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随病症(已如前述)。3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4有无服毒及毒物接触史。.z.
