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1、护护 理理 评评 估估 重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科 李李李李 苗苗苗苗护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1相关知识回顾相关知识回顾护理程序护理程序护理评估2017.1.1什么是护理程序什么是护理程序 是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。护理评估2017.1.1（一）护理评估的定义（一）护理评估的定义 护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概
2、推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性动态性、连续性、全程性护理评估2017.1.1（二）护理评估的目的（二）护理评估的目的护理评估2017.1.1（三）护理评估的意义（三）护理评估的意义n评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。n美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发
3、现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1护理评估2017.1.1（一）资料来源（一）资料来源n第一来源：病人n第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献护理评估2017.1.1（二）资料的分类（二）资料的分类根据根据来源来源根据根据时间时间护理评估2017.1.1（三）资料的内容（三）资料的内容护理
4、评估2017.1.1入院评估程序入院评估程序护理评估2017.1.1在院评估程序在院评估程序护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1收集资料的方法收集资料的方法重点重点护理评估2017.1.1什么是什么是护理理查体体用用自自己己的的感感官官或或简简单单的的工工具具找找出出正正常常或或异异 常常征征 象象细致的观察 系统的检查 护理评估2017.1.1护理理查体的基本方法体的基本方法护理评估2017.1.1（一）视诊（一）视诊n概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 n适用范围全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、
5、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及关节外形等。护理评估2017.1.1青青年年人人男男 性性留留胡胡须须口口唇唇红红润润五五官官端端正正营营养养正正常常护理评估2017.1.1（二）触诊（二）触诊n概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位指腹和掌指关节的掌面n适用范围头部、颈部、胸、腹部评估均适用。护理评估2017.1.1n方法目的不同施加的压力不同浅部触诊 ：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块护理评估2017.1.1深部触诊法护理评估2017.1.1触诊的注意事项护理评估2017.1.1（三）叩诊（三）叩诊n概念：手指叩击或
6、手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。n适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。n叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法护理评估2017.1.1间接叩诊法间接叩诊法n叩诊要点：手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作n 要灵活、短促、富有弹性。护理评估2017.1.1直接叩诊法直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。护理评估2017.1.1n叩叩 诊诊 音音种种 类类特特 点点常见情况常见情况清 音音调低，音响较强，震动时间较长正常的肺
7、部浊 音音调较高，强调较弱，震动时间较短心肺界、肺肝界等实 音音调更高，强调更弱，震动时间更短肝、脾、心脏等鼓 音音响较清音更强，震动时间亦较长胃泡区、腹部等过清音介于鼓音与清音之间肺气肿护理评估2017.1.1n叩诊注意事项叩诊注意事项q叩击方向q以掌指关节及腕关节活动为主q叩击要灵活而有弹性q叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率q每次叩击23下，如未获得满意效果，再叩击23下q叩击力量要适中，对称部位比较护理评估2017.1.1（四）听诊（四）听诊n概念：听觉听取身体各部声音n适用范围：心肺检查 n方法 q直接听诊法q间接听诊法n注意事项 q听诊器的使用：耳件、体件和软管。q人性
8、化关怀、避免患者过多暴露、受凉。护理评估2017.1.1（五）嗅诊（五）嗅诊烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒大蒜味： 有机磷农药中毒强烈酸味： 胃潴留粪臭味： 肠梗阻护理评估2017.1.1护理查体过程中需注意的事项护理查体过程中需注意的事项 要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1护理评估2017.1.1护理评估2017.1.1（一）发育与体型（一）发育与体型 评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系护理评估2017.1.1( (二二) )营养状态营养状态1、综合
9、判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤弹性皮肤弹性皮下脂肪皮下脂肪肌肉肌肉毛发毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏护理评估2017.1.12、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准 男性：27 女性：25 (3) 皮下脂肪厚度护理评估2017.1.1( (三三) )面容与表情面容与表情n 正常人面色红润、表情自然、神态安逸 n 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 n 临床
10、常见病容 急性病容home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容护理评估2017.1.1( (四四) )意识状态意识状态n正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确n意识障碍 护理评估2017.1.11 1、嗜睡、嗜睡 病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝2 2、意识模糊、意识模糊 有简单的精神活动，定向力障碍3 3、昏睡、昏睡 病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应4、昏迷、昏迷5、谵妄、谵妄 兴奋性增高浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+-护理评估2017.1.1
11、( (五五) )体位体位n自动体位：身体活动自如，不受限制n被动体位：不能随意调整或变化位置n强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎护理评估2017.1.1( (六六) )姿势与步态姿势与步态n正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健n异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫护理评估2017.1.1护理评估2017.1.1( (一一)
12、)颜色颜色 正 常 苍 白 发 红 紫 绀 黄 染护理评估2017.1.1( (二二) )弹性弹性 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。n弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。n弹性减退脱水、慢性消耗性疾病护理评估2017.1.1( (三三) )温、湿度温、湿度n感觉：正常、异常、迟钝、丧失n温度n湿度：出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗护理评估2017.1.1( (四四) )蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝 掌护理评估2017.1.1( (五五) )皮肤损伤皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹n出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、
13、形态大小、颜色等n常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性 水肿疱疹q水疱疹q脓疱疹护理评估2017.1.1护理评估2017.1.13、皮下出血n瘀点 ：直径5mmn血肿：片状+显著隆起护理评估2017.1.1( (六六) )水肿水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多n凹性水肿指压后可出现凹陷n分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、 轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出护理评估2017.1.1淋巴结评估护理评估2017.1.1护理评估2017.1.
14、1（一）头颈部（一）头颈部1、头颅n 头发n 头皮n头颅大小及形状：“头围”2、眼n眼睑水肿、闭合障碍n结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等护理评估2017.1.12、眼n巩膜：黄染n角膜：透明度、溃疡、云翳n瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失n眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳n视觉功能视力、视野、色觉护理评估2017.1.13、耳耳n耳廓n外耳道：异常分泌物n乳突压痛n听力：粗测听力4、鼻n外形n鼻衄n鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物护理评估2017.1.14、口腔口腔n 口腔气味n 口唇：颜色，有
15、无疱疹、口角糜烂或歪斜n 口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹n 牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式牙齿病变标注格式1.中切牙中切牙 2.侧切牙侧切牙 3.尖牙尖牙4.第一前磨牙第一前磨牙 5.第二前磨牙第二前磨牙6.第一磨牙第一磨牙 7.第二磨牙第二磨牙 8.第三磨牙第三磨牙例：例：“ 6 ”护理评估2017.1.1n 牙龈：有无红肿、溢脓、出血n 舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲n 咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度护理评估2017.1.1n 吞咽功能洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2
16、次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级。护理评估2017.1.15、颈部n姿势与运动n颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：3045半卧位可见 提示右心衰 正常正常 斜颈斜颈 颈项强直（脑膜刺激征之一颈项强直（脑膜刺激征之一 ） 护理评估2017.1.1（二）神经系统（二）神经系统护理评估2017.1.1n分为6级：0级：完全瘫痪n1级：肌肉可收缩，但不能产生动作n2
17、级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面n3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力n4级：能做抗阻力动作，但较正常差n5级：正常肌力“四个不”：一不动：不能产生动作 二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力 四不全：能对抗阻力，但不全面口诀在这里口诀在这里护理评估2017.1.1 神神 经经 反反 射射护理评估2017.1.1n角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷n跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。 正 常 异 常浅反射护理评估2017.1.1 桡反射 膝反射 跟腱反射 病 理 反 射护理评估2017.1.1（三）呼吸系统评估（
18、三）呼吸系统评估护理评估2017.1.1n 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部n 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。n 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。护理评估2017.1.1护理评估2017.1.1（四）心血管系统评估（四）心血管系统评估护理评估2017.1.1n 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常搏动。n 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。n 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁
19、骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动）。护理评估2017.1.1级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时 一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一 般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症 状方可缓解。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状， 体力活动后加重。护理评估2017.1.1（五）消化系统评估（五）消化系统评估护理评估2017.1.1n 四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相
20、交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四区。n 九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为 井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最 低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两 条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线 中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）、上腹部、中腹部 （脐部）及下腹部九 个区。护理评估2017.1.1n 腹：不痛部位痛部位。n 胆囊（压痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指轻压胆囊区 （右肋缘与腹直肌外缘交界处），嘱患者 腹式深呼吸。n 麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右髂前上棘连线的中外1/3
21、处。n 膀胱触诊：膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。在膀胱积尿充盈增 大时，在耻骨联合上缘及下腹部可触及。病人取屈膝仰 卧位，评估者以右手自脐部开始向耻骨联合方向触摸。护理评估2017.1.1（六）泌尿系统评估（六）泌尿系统评估护理评估2017.1.1（七）内分泌、血液、免疫系统评估（七）内分泌、血液、免疫系统评估护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1评估工具的应用评估工具的应用压疮评估 脱管评估 误吸评估 坠床/跌到评估 护理评估2017.1.1入院护理评估 自理能力评估 护理评估2017.1.1转运风险评估 镇静镇痛评分 护理评估2017.1.1评估技巧的实施评估技巧的实施护理评估2017.1.1主主要要内内容容护理评估2017.1.1参参 考考 资资 料料护理评估2017.1.1谢谢护理评估2017.1.1敬请批评指正！谢谢您的聆听敬请批评指正！谢谢您的聆听
