呼吸机临床应用基础

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1、机械通气临床应用基础机械通气临床应用基础 一、一、通气机工作原理通气机工作原理二、机械通气的目的二、机械通气的目的三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证五、人五、人- -机的连接机的连接六、呼吸机通气模式的选择六、呼吸机通气模式的选择七、呼吸机参数的设置七、呼吸机参数的设置八、呼吸机参数的调整八、呼吸机参数的调整九、机械通气时的监测九、机械通气时的监测什么是机械通气？什么是机械通气？机械通气的定义机械通气的定义 机械通气是利用呼吸机的机械装置产生气流和提供不等氧浓度，通过增加通气量， 改善换气功能和减少患者呼吸的能量消耗，以达到改善

2、或纠正缺O2、 CO2潴留和酸碱失衡的治疗措施。它对功能已衰竭的呼吸系统起支持作用，维持患者生命，并为基础疾病的治疗，呼吸功能的改善和康复创造条件。一、呼吸机工作原理一、呼吸机工作原理一、呼吸机工作原理一、呼吸机工作原理CPU肺肺V机械通气基本原理机械通气基本原理通气通气呼吸机呼吸机-气道压力差气道压力差气体流量顺着压力差流动气体流量顺着压力差流动氧合氧合改善通气改善通气/血流比值血流比值扩张肺泡扩张肺泡减少肺毛细血管减少肺毛细血管-肺泡静水压肺泡静水压CO2CO2O2O2呼呼吸吸机机的的构构成成七部分组成七部分组成1.1.空气、氧气气源空气、氧气气源( (驱动力驱动力):):压缩机压缩机,

3、,中央供气站中央供气站2.2.气体混合装置气体混合装置: :空气空气, ,氧气氧气, ,氦气氦气, ,氧化氮氧化氮(NO)(NO)等等3.3.呼吸机主机呼吸机主机: :气路气路, ,电路控制电路控制 4.4.操作界面操作界面: :用户操作用户操作, ,调节使用调节使用5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器: :使供应气体湿化和使药液雾化使供应气体湿化和使药液雾化 6.6.呼吸回路呼吸回路: :单肢单肢, ,双肢双肢7.7.细菌过滤器细菌过滤器: :过滤过滤吸入、呼出气体中细菌吸入、呼出气体中细菌二、机械通气的目的二、机械通气的目的1、纠正急性呼吸性酸中毒、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症、纠

4、正低氧血症3、降低呼吸功消耗、降低呼吸功消耗4、预防和治疗肺不张、预防和治疗肺不张5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障6、稳定胸壁、稳定胸壁三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。一旦出现多脏器因此，机械通气宜早

5、实施。一旦出现多脏器衰竭，为时已晚。衰竭，为时已晚。三、机械通气的适应证和应用时机三、机械通气的适应证和应用时机符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cmH2O(绝对值绝对值) 肺活

6、量肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg四、机械通气的禁忌证四、机械通气的禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证没有绝对，只有相对禁忌证气胸没有引流气胸没有引流肺内大出血肺内大出血急性心肌梗死急性心肌梗死休克休克肺大泡肺大泡五、人五、人- -机的连接机的连接面面面面( (鼻鼻鼻鼻) )罩罩罩罩无创性通气无创性通气NIPPV有创性通气有创性通气IPPV气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开无创性与有创性通气的选择无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调

7、节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。 经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 优点优点优点优点经经鼻鼻插插管管经经口口插插管管1.易耐受易耐受,增加患者舒增加患者舒适感适感,保留时间较长保留时间较长2.易于固定易于固定,可提供较可提供较稳定的人工气道稳定的人工气道3.便于口腔护理便于口腔护理,允许允许口腔闭合口腔闭合1.插入容易插入容易,适于急救场合适于急救场合2.插管的管腔较大插管的管腔较大,气流阻气流阻力较小力较小3.吸痰容易吸痰容易,不易发生中心不易发生中心气道的分泌物潴留气道的分泌物

8、潴留经经鼻鼻插插管管经经口口插插管管1.1.管腔较小管腔较小, ,气流阻力较大气流阻力较大 2.2.吸痰不方便吸痰不方便, ,管腔容易阻塞管腔容易阻塞 3.3.不易迅速插入不易迅速插入, ,不适于急救不适于急救 场合场合 4.4.易产生鼻出血易产生鼻出血, ,出血素质者出血素质者 禁用禁用 5.5.易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等1.1.容易移位容易移位, ,脱出脱出 2.2.不易长期耐受不易长期耐受 3.3.不能闭口不能闭口, ,口腔护理不便口腔护理不便4.4.可发生牙齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤5.5.插管管腔较大插管管腔较大, ,易损伤声易损伤声 门门, ,拔管后易遗留声

9、门功拔管后易遗留声门功 能异常能异常 缺点缺点缺点缺点经鼻与经口插管的优缺点比较经鼻与经口插管的优缺点比较 以患者的病理改变和具体情况为基础, 设置和调整呼吸机参数；让呼吸机适应患者,而不是让患者去适 应呼吸机。通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具 备条件时及时撤机； 通气三原则通气三原则 开开始始通通气气时时身材身材(HW) 疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情参参数数设设置置参参数数调调整整治疗终点治疗终点发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度撤撤机机通气疗效监测通气疗效监测呼吸机治疗流程呼吸机治疗流程六、六、呼吸机通气模式的选择呼吸机

10、通气模式的选择 通气模式通气模式PCVPressure contral ventilation VCVVolume contral ventilation 通气模式通气模式常用模式常用模式辅助辅助-控制通气控制通气(A-CV)间歇指令通气间歇指令通气(IMV)和和SIMV压力压力支持通气（支持通气（PSV） SIMV +PSV新通气新通气模式模式成比例通气（成比例通气（PAV）气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）容量保障容量保障压力压力支持（支持（VAPSV），压力调），压力调节容量控制通气节容量控制通气(PRVCV)，容量支持，容量支持（VSV） ASV Bi-level 通气模式

11、通气模式通气模式通气模式CPU机械通气的模式机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)通气模式选择通气模式选择医生的习惯医生的习惯和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV1.1.辅助通气、控制通气、辅辅助通气、控制通气、辅助助- -控制通气控制通气25控制通气控制通气（Controlled Ventilat

12、ion，CV） 定定义义：CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。(PCV or VCV) 无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV27(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支

13、持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。CV主要用于主要用于 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。CV主要用于主要用于辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation AV） 定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键

14、是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压 力 触 发 敏 感 度 一 般 设 置 于 -0.5至 -1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。辅助辅助-控制通气控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定定义义：结合AV和CV的特点,通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。A-CV模式大多以容量

15、切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控制通气控制通气A-CV33有有些些呼呼吸吸机机写写的的是是控控制制模模式式,实实际际上上是是A-CV模模式式。应应用用A-

16、CV模模式式时时,预预设设频频率率应应与与实实际际频频率率相相近近,预预设设频频率率比比实实际际频频率率慢慢太太多多,可可导导致致反反比比通通气气和和气气体体陷陷闭闭。应应用用A-CV时时应应监监测实际测实际I:E。2.间歇指令通气、同步间间歇指令通气、同步间歇指令通气歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV35IMV医师设置医师设置VT(或压力限制水平或压力限制水平)和和频率，但病人决定两频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自次机械呼吸之间的自主呼吸主呼吸VT和频率，机和频率，机械呼吸以规律的间歇械呼吸以规律的间歇时间来输送。

17、时间来输送。SIMV机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同步步。实实际际上上，如如果果呼呼吸吸机机上上设设置置的的频频率率是是高高的的，足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要，那那么么SIMV和和A-CV通气是相似的。通气是相似的。tP0tP0SIMV的优点的优点 降低平均气道压； 呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要； 增加患者的舒适感； 能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生； 可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安

18、全性。SIMV的优点SIMV的缺点的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。3. 压力支持通气压力支持通气(PSV) 定定义义：患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需

19、要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。压力支持通气压力支持通气PSV43 在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好；v 近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施； 对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。PSV的主要缺点的主要缺点v 当患者

20、气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。Esteban等等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用机用机1638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(

21、BIPAP,2种以上方法)9%2226位医生的问卷调查位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法撤机方法PSV34%SIMV或或+ PSV35%七、呼吸机参数的设置七、呼吸机参数的设置 1潮气量潮气量(VT) 6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2) 2频率频率(f) 7. 呼气末正压呼气末正压(PEEP) 3吸气流速吸气流速(VI) 8吸气压力吸气压力 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 现代呼吸机参数选择现代呼吸机参数选择病人身材病人身材基础基础VT水平水平肺胸顺应性肺胸顺应性气道阻力气道阻

22、力可压缩容量的丢失可压缩容量的丢失氧合和通气状况氧合和通气状况成人选择成人选择VT：1015 ml/kg体重体重68ml/kg(一一)潮气量潮气量定容型呼吸机可预设定容型呼吸机可预设VT 关注有效潮气量：关注有效潮气量：有效有效VTVTVD定压型呼吸机定压型呼吸机Pi预设压力水平预设压力水平气道阻力气道阻力肺内顺应性肺内顺应性自主呼吸方式自主呼吸方式 机体代谢率机体代谢率VT、VDVT比值比值通气模式通气模式PaCO2的目标水平的目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通气频率成人通气频率 12-20次次/分分老年人或限制老年人或限制性通气障碍性通气障碍 20-25次次/分分 (二二)通气频率通气

23、频率潮潮 气气 量量吸气流量吸气流量吸气时间吸气时间呼吸频率呼吸频率呼气时间呼气时间频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。将VT和f一起考虑 , VTfVmin， VT过大，诱发呼吸机相关肺损伤 VT过小，易引起通气不足 f 过快，易致气体陷闭和 PEEPi VT和f不恰当 ,引起人-机对抗 容量预设型通气可直接设置吸气峰流速容量预设型通气可直接设置吸气峰流速(三三)吸气流速吸气流速成人成人40100L/min平均约平均约60Lmin婴儿约婴儿约410Lmin 压力预设型通气不能设置吸气流速压力预设型通气不能设置吸气流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力预设压

24、力预设压力吸气吸气流速流速 吸吸气气流流速速气体在肺内的分布气体在肺内的分布VDVT和和QsQTCO2排出量排出量吸气峰压和吸气峰压和TI影响影响 波形波形方形波方形波正弦波正弦波减速波减速波在气道峰压、气体的分布和在气道峰压、气体的分布和病人呼吸机协调性方面优于其他两者病人呼吸机协调性方面优于其他两者血流动力学血流动力学氧合状态氧合状态自主呼吸水平自主呼吸水平(四四)吸气时间或吸呼比吸气时间或吸呼比(I:E比比)一般吸气时间一般吸气时间0.81.2sI:E比大约比大约 1:1.51:2.5应用应用1:2的的I:E一般可避免肺内气体陷闭一般可避免肺内气体陷闭I:E(吸气时间吸气时间+暂停时间暂

25、停时间)呼气时间呼气时间“吸气暂停吸气暂停”时间时间PTABIE控制通气模式下控制通气模式下缩短吸气时间缩短吸气时间减少减少I:E时比时比吸气流量吸气流量气道峰压气道峰压延长吸气时间延长吸气时间(Ti1.5s)增加增加I:E时比时比增加增加Paw,改善通气改善通气的分布和氧合的分布和氧合PEEPi 检测检测血流动力学的不稳定血流动力学的不稳定尤其反比通气尤其反比通气吸气时间吸气时间设置设置I:E比比吸气时间百分比吸气时间百分比I:E比比1 反比通气反比通气压力支持通气不设压力支持通气不设I:E比比,即使设置了也无效。即使设置了也无效。吸气时间几种设置方法吸气时间几种设置方法 (五）触发灵敏度五

26、）触发灵敏度压力触发通常设于压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O，当加用当加用PEEP或存在或存在PEEPi时，应设置时，应设置于于“PEEP(i)-1.5cmH2O”水平水平。不敏感不敏感增加吸气触发增加吸气触发功功,人人-机不协调机不协调压力压力触发触发太敏感太敏感自动触发自动触发压压力力触触发发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功触触触触发发发发后后后后按按按按需需需需阀阀阀阀的的的的开开开开放放

27、放放及及及及其其其其反反反反应应应应时时时时间间间间, , , ,影响人影响人影响人影响人- - - -机协调机协调机协调机协调呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能64压力触发压力触发触触发发-压压力力在开始吸气前吸气阀和在开始吸气前吸气阀和呼气阀呼气阀均关闭均关闭呼吸回路呼吸回路中无气流中无气流,病人吸气时的病人吸气时的负压触发呼吸负压触发呼吸.在压力下降过程病人未在压力下降过程病人未得到任何气流得到任何气流.吸气阀吸气阀呼气阀呼气阀气气道道压压力力吸吸入入流流速速吸吸气气流量触发时，呼吸机是对吸气流流量触发时，呼吸机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。量而不是气道内压力减低发生反应。流量

28、触发一般设置于：流量触发一般设置于：13L/min。流流量量触触发发触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-by（可调）（可调）流量触发时，吸气和呼气阀流量触发时，吸气和呼气阀均保持开放均保持开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能68流量触发流量触发触触发发-流流速速在呼吸前在呼吸前,呼吸机在回路中呼吸机在回路中提供一个低流量的持续气流提供一个低流量的持续气流.病人开始吸气使回入流量降病

29、人开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气低而触发一次吸气.在此流在此流量降低时病人始终得到输送量降低时病人始终得到输送流量所供应的气流流量所供应的气流.气气道道压压力力吸吸入入流流速速输输送送流流量量回回入入流流量量输送输送回入回入吸吸入入 氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态（六）吸氧浓度（六）吸氧浓度初始通气初始通气高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下维持维持SaO290，氧合困难氧合困难加用加用PEEP等措施等措施吸氧浓度吸氧浓度21%100%（七）呼气末正压（七）呼气末正压好处好处减少减少P(A-a)O2

30、，有利，有利于氧向血液内弥散于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺内分布外肺水在肺内分布增加肺顺应性，增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功改善改善VQ比例比例PEEP 增加气道峰压增加气道峰压和平均气道压和平均气道压减少回心血量减少回心血量降低降低CO和肝肾等重和肝肾等重要脏器的血流灌注要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压增加静脉压和颅内压副作用副作用PEEPPEEP的选择的选择 如果FiO290%的目标值，可不加或仅加35cmH2O的PEEP；若不能达目标值,可加PEEP,先加23cmH2O,以后逐渐增加,每次增 加 23cmH2O,直 至 S

31、aO2达 目 标 值 或 达PEEP1015cmH2O； 近年研究认为：COPD病人存在肺过度充气和PEEPi 时,加用PEEP可改善触发敏感度。外加PEEP大约为PEEPi的80。 因气流阻塞产生PEEPi,可加用75%80% PEEPi的PEEP以减轻吸气负荷； 急性心源性肺水肿时,为改善氧合和减少肺水,可逐渐加用PEEP,一般达510cmH2O； PEEP最常应用于最常应用于以以ARDS为代表的为代表的型呼吸衰竭型呼吸衰竭水肿和萎陷的肺泡复张水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量增加功能残气量减少静脉血混合减少静脉血混合增加增加PaO2PEEP过高过高PEEP25cmH2O影响影响CO和组织

32、和组织器官的血流灌注器官的血流灌注组织缺氧加重组织缺氧加重最佳最佳PEEP的选择的选择最佳最佳PEEPPVPflex显著减少分流显著减少分流不影响血流动力学不影响血流动力学进一步减少分流进一步减少分流显著减少显著减少CO减少氧向组织运输减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉不能避免肺泡的牵拉和和SP的挤压作用的挤压作用易致呼吸机相关肺损伤易致呼吸机相关肺损伤 ARDS时加用PEEP主要有两个目的,一是为了达到最大的组织氧输送；二是为了保持肺的复张,避免呼气末肺泡的萎陷,以避免呼吸机相关肺损伤。 还有学者主张以胸部X线或CT，P-V曲线以及PEEP试验来选择最佳PEE

33、P值。 ( (八八 ) )湿化器温度湿化器温度 禁忌证禁忌证： 病人气道有大量分泌物病人气道有大量分泌物,且粘稠或为血性且粘稠或为血性 呼出气量少于输送呼出气量少于输送VT的的70(支气管胸膜瘘、支气管胸膜瘘、 气管套囊漏气气管套囊漏气)v 病人体温低于病人体温低于32 自主自主VE大大(10Lmin)的病人的病人适应证适应证：短期机械通气、在运输病人时短期机械通气、在运输病人时热湿交换器热湿交换器(HeatAndMoistureExchanger HME)温度一般设置于温度一般设置于33 2应提供至少应提供至少30mg/L的水蒸气，湿化量约每日的水蒸气，湿化量约每日500ml为宜。为宜。高温

34、报警设置不能高于高温报警设置不能高于 37 ， 低温报警设置不能低于低温报警设置不能低于30。加热湿化器加热湿化器适应证适应证：长期机械通气、长期机械通气、 应用应用HME有禁忌有禁忌(九九)报警报警一类一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。声音，且不能消除。二类二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。 特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类三

35、类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、 PEEP5cmH2O等。等。分类分类常用报警指标的设定常用报警指标的设定报警指示报警指示设设定定MV上限上限 高于设定或目标高于设定或目标MV1015% MV下限下限 低于设定或目标低于设定或目标MV1015% TV上限上限 高于设定或目标高于设定或目标TV1015% TV下限下限 低于设定或目标低于设定或目标TV1015% 气道压力上限气道压力上限 高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力10 cmH2O 气道压力下限气道压力下限 低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力510 cmH2O PEEP/CPAP下

36、限下限 低于设定低于设定PEEP/CPAP35 cmH2O FiO2 510%设定值设定值八、呼吸机参数的调整八、呼吸机参数的调整 1通气模式通气模式 6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2) 2潮气量潮气量(VT) 7. 呼气末正压呼气末正压(PEEP) 3频率频率(f) 8吸气流速吸气流速(VI) 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10吸气压力吸气压力 呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整原则 在调整参数时，要根据原所设的参数情况，提高参数时，宜先提高参数条件偏低者；在降低通气参数时，宜先降低参数偏高者。(一一) PaO2目标值的呼吸机参数调整目

37、标值的呼吸机参数调整v急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下， PaO2 50mmHg，Sa0285。目标值目标值机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素肺肺 疾疾 病：病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不 张、张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：心脏疾病：混合静脉血混合静脉血PaO2降低降低 药药 物：物：血管扩张剂血管扩张剂(如硝普钠如硝普钠) 气气 道道 压：压：平均气道压、平均气道压、P

38、EEP 吸氧浓度吸氧浓度 ： 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施1.增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2.加用PEEP,从35cmH2O开始逐渐增加,直至达 目 标 值 ,一 般 ARDS时 812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4.增加VT5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静)6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)(二二) PaCO2和和pH目标值的参数调整目标值的参数调整PaCO2下降的速度不宜过快，下降的速度不宜过快，57天内降至目标值即可。天内降至目标值即

39、可。慢性呼吸性酸中毒病人的目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO2 60mmHg以下，以下，pH7.30。调节通气频率调节通气频率调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变Vmin频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变最直接最直接(三三)病人病人-呼吸机不协调的参数调整呼吸机不协调的参数调整主要原因主要原因措措施施Trig不当不当 增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试改变峰流速，试用不同波形、试用用PCV或或PSV VT过大或过小过大或过小 试用较高或较低的试用较高或较低的V

40、T I:E或或f不当不当 重置通气频率重置通气频率 烦躁不安烦躁不安 给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静 九、机械通气时的监测九、机械通气时的监测 机械通气病人常用监测参数机械通气病人常用监测参数1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O2和经皮和经皮CO2测定测定2.气道压：峰压，平台压，气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生外加和内生)，压力波形，压力波形3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象