营养性贫血防治

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1、营养性贫血是指因机体造血所必须的营养物质，如铁、叶酸、维生素B12等物质相对或绝对地减少，使血红蛋白和/或红细胞的生成不足，以致贫血的一种疾病。多发于6个月至2岁的婴幼儿、青少年、妊娠期或哺乳期妇女以及胃肠道等疾病所致营养物质吸收较差的患者。缺铁性贫血及巨幼细胞贫血是营养性贫血最常见的类型。缺铁性贫血IDAIron Deficiency Anemia缺铁性贫血 （IDA）内容（内容（CONTENTS）概述铁在体内的代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断预防和治疗概述（Introduction）定义定义 体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫

2、血。其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效。临床特点发病铁在体内的代谢 (Metabolism)概念概念（Concepts）：血清总铁结合力（total iron binding capacity, TIBC）血清铁（serum iron, SI）转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS）铁在体内的代谢 (Metabolism)含含 量量新生儿新生儿 75 75mg/kgmg/kg儿童儿童 35-70 35-70mg/kgmg/kg成人成人 M 50mg/kgM 50mg/kgF 35mg/kgF 35mg/kg分分 布布血红蛋白（血红蛋白（65%65%）肌红蛋白（肌红蛋白

3、（3%-5%3%-5%）储存铁储存铁 （30%30%）铁蛋白含铁血黄素酶酶 （0.2-0.4%0.2-0.4%）血清铁血清铁 铁在体内的代谢 (Metabolism)铁的需要量和排泄量铁的需要量和排泄量需要量： 排泄量：成人1mg/d 1mg/d4mo-3yr1mg/kg (15ug/kg/d) 早产儿2mg/kg铁在体内的代谢 (Metabolism)铁的来源铁的来源内源性:衰老红细胞释放（主要）外源性: 食物铁（量少，1-1.5mg/d)黑木耳/海带/猪肝肉类/蛋类/豆类/绿叶蔬菜乳类铁在体内的代谢 (Metabolism)铁的吸收与运转铁的吸收与运转 主要吸收部位 十二指肠和空肠上端粘膜

4、 食物中铁的吸收率1-20%谷类、蔬菜 1%肉类、 鱼类、 禽类 10-25%母乳/牛乳50%/10%影响铁吸收因素影响铁吸收因素Positive factors维生素C/ 果糖/ 氨基酸Negative factors碱性环境/草酸/植酸/钙/磷咖啡/茶叶-鞣酸铁在体内的代谢 (Metabolism)铁在体内的代谢 (Metabolism)铁的储存和利用铁的储存和利用肝脾骨髓RBCFOODHbFeFeSIFeFe血红素+珠蛋白Fe+P(图2)铁在体内的代谢 (Metabolism)动物食品动物食品 非动物食品非动物食品( (血红蛋白血红蛋白/ /肌红蛋白肌红蛋白) ) （ 胶状氢氧化高铁）胶

5、状氢氧化高铁） 胃：胃酸胃：胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 蛋白分解酶蛋白分解酶 游离盐酸游离盐酸 血红素血红素 三价铁三价铁 血红素分解酶血红素分解酶 * *Vit C Vit C 肠：肠： 二价铁二价铁 十二指肠十二指肠 空肠上空肠上 三价铁三价铁 肠粘膜细胞肠粘膜细胞 转运铁蛋白转运铁蛋白* *入血入血 脱落入肠道脱落入肠道 肝脾储存肝脾储存 骨髓造血骨髓造血 病因和发病机制Etiology & Pathogenesis病因病因先天储备不足或丢失生长发育快铁摄入不足*铁丢失或消耗增加病因和发病机制Etiology & Mechanism病因病因先天储备不足或丢失先天储备不足或丢失早产儿/双胎多胎

6、/低体重儿/脐带节扎过早妊娠母亲严重贫血病因和发病机制 Etiology & Mechanism病因病因生长发育快生长发育快生后3-5 mo / 1yr早产儿青春期病因和发病机制病因和发病机制Etiology & Mechanism病因病因铁摄入不足铁摄入不足乳类/谷类食物含铁低铁吸收的影响因素长期腹泻/急慢性感染病因和发病机制病因和发病机制Etiology & Mechanism病因病因铁丢失或消耗增加铁丢失或消耗增加长期慢性失血（每毫升血含铁0.5mg）鲜牛奶喂养长期反复感染发病机制发病机制缺铁对血液系统血液系统影响铁铁原卟啉原卟啉血红素血红素珠蛋白珠蛋白Hb细胞分裂增殖细胞分裂增殖RBC

7、数量数量小细胞小细胞低色素贫血低色素贫血发病机制发病机制缺铁对非造血非造血系统系统影响肌肌红蛋白合成蛋白合成含含铁酶活性活性体力体力神神经系系统消化道消化道免疫力免疫力铁缺乏演变过程铁缺乏演变过程红细胞生红细胞生成缺铁期成缺铁期（IDE）缺铁性缺铁性贫血期贫血期（IDA）铁减少期铁减少期（ID）储存存铁 : SF 骨髓外骨髓外铁 储存存铁 : SF SI TS TIBC FEP Hb正常正常临床床贫血血亚临床床型型临床表现临床表现(Clinical manifestation)1.起病起病缓慢缓慢2. 血液系统血液系统症状症状贫血一般表血一般表现：苍白、疲乏、白、疲乏、头晕髓外造血：髓外造血：

8、肝脾淋巴肝脾淋巴结肿大，常大，常见于于婴幼儿幼儿3.非造血非造血系系统症状症状消化系消化系统神神经系系统心血管系心血管系统免疫运免疫运动系系统心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大食欲减退异食癖食欲减退异食癖呕吐腹泻口腔炎呕吐腹泻口腔炎免疫力、运动免疫力、运动耐力下降耐力下降烦躁萎靡烦躁萎靡记忆力智力记忆力智力实验室检查实验室检查1.外周血象外周血象 小细胞低色素小细胞低色素1)RBC大小不等，以小大小不等，以小为主，中央淡染区主，中央淡染区扩大大2)MCV、MCH、MCHC3)WBC、BPC多正常多正常A. 正常外周血象正常外周血象B. ID 期期C. IDE期期D. 轻度轻度IDA期期E.

9、中度中度IDA期期F. 重度重度IDA期期实验室检查实验室检查2. 骨髓象骨髓象1)增生活增生活跃，胞，胞浆浆发育育落后落后于胞核于胞核2)粒系、巨核系正常粒系、巨核系正常3)胞外胞外铁减少、胞内减少、胞内铁粒粒细胞数胞数15%A. 有核细胞增生明显活跃有核细胞增生明显活跃B.核老浆幼核老浆幼实验室检查实验室检查3. 铁代谢检查铁代谢检查1)血清血清铁蛋白蛋白(SF) 500ug/dl IDE期期3)血清血清铁(SI) 60ug/dl4)转铁蛋白蛋白饱和度和度(TS) 350ug/dl6) 骨髓可染骨髓可染铁与与RBC内碱性内碱性铁蛋白蛋白诊断鉴别诊断 (Diagnosis & Differe

10、ntial diagnosis)诊断诊断：初步： 年龄、喂养史、血象确诊： 铁代谢生化证实： 治疗诊断鉴别诊断 (Diagnosis & Differential diagnosis)鉴别诊断鉴别诊断慢性感染性贫血地中海贫血肺含铁血黄素沉着症铁粒幼红细胞性贫血 治 疗 (Treatment)治疗和预防治疗和预防去病因治疗去病因治疗铁剂治疗铁剂治疗输血治疗输血治疗一般治疗一般治疗治 疗 (Treatment)铁剂治疗铁剂治疗元素铁剂量： 3-6mg/kg/d口服铁剂制剂用法及注意 亚铁制剂4mg/kg/d硫酸亚铁（20%）20mg/kg/d富马酸亚铁（30%）13mg/kg/d葡萄糖酸亚铁（11

11、%）40mg/kg/d治 疗 (Treatment)铁剂治疗铁剂治疗注射铁剂适应症- 不能耐受口服铁剂治疗；- 原有消化道疾病，口服铁剂病情加重；- 消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术后、萎缩性胃炎等；- 因治疗不能维持铁平衡，如血液透析。制剂：右旋糖苷铁 /山梨醇铁 im 含糖氧化铁 /葡聚糖铁 iv铁剂疗效观察 （表1）表表1 1 铁剂疗效观察铁剂疗效观察（from Nelson）时时 间间 反反 应应12-24 hr酶活性改善， 一般好转36-48 hr骨髓开始反应，增生48-72 hrReticulocyte, 5-7 高峰 4-30 daysHemoglobin 1-3 mo 补充铁

12、的储备治 疗 (Treatment)输血治疗输血治疗 指征：重度贫血并发心功能不全或感染成分： 浓缩红细胞/红细胞混悬液量： Hb 30g/L, 3-5ml/kg; Hb 30-60g/L, 5-10ml/kg注意防 治 (Prevention)预防预防去除病因均衡饮食科学喂养 巨幼红细胞性贫血 Megaloblastic Anemia， MA概 述 (Introduction)定义定义是属于造血要素缺乏即维生素B12或（和）叶酸缺乏所引起的一类贫血；临床特点临床特点贫血、 红细胞减少比血红蛋白明显及红细胞体积变大、 骨髓中出现巨幼红细胞、 B12或叶酸治疗效果好；发病率发病率病因发病机理 (

13、Etiology&Mechanism)发病机理 维生素维生素B12B12 （催化）催化） 核核甘甘酸酸 叶酸叶酸 四氢叶酸（辅酶）四氢叶酸（辅酶） 叶酸还原酶叶酸还原酶 DNADNA合成合成 病因发病机理 (Etiology&Mechanism) 发病机理发病机理造血系统的影响巨幼红细胞形成贫血粒细胞巨核细胞神经精神及其他影响神经精神改变：易感染性： 病因发病机理 (Etiology&Mechanism)B12B12或（和）叶酸缺乏的原因或（和）叶酸缺乏的原因人体需要的B12和叶酸几乎全部来自食物。B12需要量1ug/d; ug/d喂养不当与摄入不足 吸收利用障碍需要量增加 临床表现 (Cli

14、nical manifestation)年龄：多见于6-18个月婴幼儿 。 一般表现 血液系统神经系统*神经精神发育减退:反应底下/智力体格发育神经器质性病变： 震颤其他: : 实验室检查 (Laboratory)血象血象红细胞系统大细胞性贫血红细胞数量的下降超过血红蛋白的下降; 网织红细胞正常或减少白细胞系统： 粒细胞减少， 核分叶增多巨核细胞系统骨髓象骨髓象红细胞系统/ 白细胞系统 /巨核细胞系统 血生化血生化诊 断 (Diagnosis)年龄喂养史 大细胞性贫血 / 伴神经精神表现如震颤 骨髓：典型的巨幼样变的红细胞预防 ( (Prevention)改善乳母的营养状况及时添加辅食控制感染性疾病治疗 (Treatment)一般治疗药物治疗维生素B12： 25-100ug/次， 2-3次/周， 数周或至血象正常； 一次大量疗法： 500ug/次 im 叶酸： 5-10mg, 一天三次， 2-3周，一天一次疗效观察其他药物： 维生素C； B6； 恢复期加铁制剂 输血 ATTENTIONPLEASE!缺铁性贫血缺铁性贫血铁代谢分布/来源/吸收运转/利用病因/机理临床表现实验室 ID/IDE/IDA诊断要点/鉴别治疗/预防n巨幼细胞贫血n病因/发病机制n特殊临床表现n诊断依据