低体重新生儿麻醉

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1、 低体重新生儿麻醉低体重新生儿麻醉概念w 低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。 与麻醉相关的病理生理特点 w 1、呼吸窘迫综合征 TOw 2、支气管肺发育不良 TOw 3、胎粪吸入性综合征 TOw4、持续性肺高压 TOw5、动脉导管未闭 TOw6、坏死性小肠结肠炎 与麻醉相关的病理生理特点w7、胃食管返流 TOw8、黄疸 w9、低血糖症 TOw10、低血钙症 TOw11、脑室内出血 TOw12、早产儿视网膜病 TO 呼吸窘迫综合征 w 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，

2、肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症。 RE 支气管肺发育不良 w 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。 RE 胎粪吸入性综合征 w表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过1530秒时，常有心动过缓和紫绀。 RE持续性肺高压 w低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发育异常、呼吸窘迫综

3、合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。RE 动脉导管未闭 w低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着胎儿循环导致左向右分流,常常引起心力衰竭。 RE胃食管返流 w所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。RE 低血糖症 w血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤抖、窒息和惊厥。RE 低血钙症 w血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.03.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥RE脑室内出血 w与颅内血管发育不良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊

4、厥、四肢肌张力低。RE 麻醉前准备 w1、术前评估 w2、禁食 术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。w3 、术前药 低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力,防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。 w4、术前准备 (1) 保温毯，术中监测体温。所输液体和血也应该加温。 (2)低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容量满意； （3）术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术

5、。麻醉方法 w1、骶管阻滞 利多卡因68mg/kg和罗哌卡因12mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.50.8%,低体重新生儿0.250.5%； w2、气管内插管麻醉 （1）麻醉诱导： 吸入麻醉诱导：七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。 静脉麻醉诱导 ：可选用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼等。w（2）气管插管 低体重新生儿一般选用ID2.53.0号的气管导管，同时应该准备23个上下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度（门齿至气管中段）为79cm。导管位置确定后可根据需要剪去多余的部分，以减少死腔。w（3）麻醉维持 可以采用吸入麻醉或静吸复合维持麻醉，比成

6、熟儿需要更少的麻醉药，另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，应该使用氧气-空气混合后吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在6080mmHg比较合适。 w（4）麻醉后处理 术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管内导管送新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗,较为安全。拔除气管内导管前静注地塞米松0.51.0mg/kg,可有效预防喉头水肿。麻醉期间监测 w围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患

7、儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。w结合血气分析及时调整呼吸机参数,维持水、电解质、酸碱平衡,确保内环境的稳定。 麻醉期间输液、输血 1.低体重新生儿输液要控制,术中多采用去钾维持液,控制输液速度在1020ml/(kgh)。根据HR、MAP和尿量不低于1ml/(kgh)等情况,用输液泵调节输液速度。2.若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整2.5%5%含糖溶液输注速度68ml/(kgh)。术中输液可加入2.5%葡萄糖溶液,按415ml/(kgh)的速度输注,采用输液泵调节输注速度。3.高血糖症，即血糖高于6.9-7.8mmol/l(12514O mg/dl)，

8、是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术中应常规监测血糖。4.输血、补充第三间隙或丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液。5.当血糖150mg/dl时，应立即减慢葡萄糖液输注速度至48mg/(kgmin)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢输液速度仍不能使血糖维持在较低安全水平时（如血糖250300mg/dl）可以静脉给予胰岛素0.050.2U/(kgh)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。6.新生儿对乳酸盐的代谢能力差,酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中纠正酸中毒时，碳酸氢钠液用量按

9、mmol=24-HCO-3实测体重（kg）0.3，或mmol=BE体重（kg）0.3。0.3为细胞外液占体重的比例。补充时速度宜慢。 电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。 7.输血量应根据出血量的多少及时等量补充, 心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时,应及时补充全血或红细胞。 麻醉后并发症及其处理 1、术后呼吸暂停 术后呼吸暂停可持续1520秒，伴心动过缓与血氧饱和度降低 ,多在术后2小时发生,但也可在术后12小时发生。术后应加强心肺功能的监测直至术后24h，协助患儿安全度过窒息的高风险时期。 2、低血压 低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力差。因此维持血容量正常是术后的关键，必须及时确定术后是否有继续失血。 3、代谢并发症 （1）高血糖常见于低体重新生儿手术后恢复期的应激反应。由于高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应严密监测血糖水平。 （2）术后低体温可导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停。低体温时，许多药物尤其是肌松药和麻醉药的作用时间将延长。因此，术后必须注意保温。