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1、LOGO心血管疾病的危害心血管疾病的危害发病率高发病率高死亡威胁大死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。万人死于心血管疾病。老年人发病率接近老年人发病率接近45%头号杀手头号杀手死亡率死亡率40%1/3死于心血管疾病死于心血管疾病2020年预计会增加年预计会增加50%，而且死亡人数，而且死亡人数的的80%分布于低中等发达国家。分布于低中等发达国家。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） -是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的的斑块破裂斑块破裂、表
2、皮破损表皮破损或或裂纹裂纹，引起，引起不完全不完全或或完全性阻塞性完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。上常见的病症。 ACS 发病急、危害大，发病急、危害大，一直是威胁人类生命一直是威胁人类生命的最主要病征之一。的最主要病征之一。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP） 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）。）。急性冠脉综合症的诊断程序建议急性冠脉综合症的诊断程序建议1.若若胸胸痛痛等等症症状
3、状出出现现6h，立立即即检检测测早早期期诊诊断断指指标标Mb和和CK-BM 质质量量，如如两两项项均均不不增增高高，一一般般可可除除外外AMI；如如Mb和和CK-BM 质质量量明明显显增增高高，应应立立即即加加做做cTnI；cTnI增增高高，基基本本可可确诊心肌梗死。确诊心肌梗死。2.若若胸胸痛痛等等症症状状出出现现6h，血血清清Mb测测定定已已无无意意义义，选选择择CK-BM 质质量量和和cTnI；如如果果两两项项均均不不增增高高，则则可可除除外外AMI；如如果果两两项项均均增增高高，即即可诊断。可诊断。炎症炎症白三烯白三烯白介素白介素-6肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Hs-CRP凝血凝血纤维蛋白
4、原纤维蛋白原凝血因子凝血因子IIV基因多肽性基因多肽性ApoeE HLCETP LPL apo(a)MTHFR基因等基因等年龄年龄性别性别血压血压吸烟等吸烟等HCY几种特殊脂蛋白几种特殊脂蛋白Lp(a)Ox-LDLSD-LDL血脂血脂LDL-CTC/HDL-CTG冠心病冠心病评价冠心病危险因素的生化指标评价冠心病危险因素的生化指标NZCB(美国临床生化科学院美国临床生化科学院)建议建议“对所有出现对所有出现ACS相关症状的患者都应进行相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及ECG等进行综合判断，明确诊断等进行综合判断，明确诊断 。” 传
5、统心肌酶谱传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶( LDH )- 羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶( - HBDH )肌酸激酶肌酸激酶( CK )肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶( CK- MB )天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) AST 主要分布在心肌主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中和肾脏等组织中, 正常时血清的含量很低正常时血清的含量很低, 当心肌损害时当心肌损害时, 释放入血。释放入血。 AM I后后6 12 h, 血中血中AST 开始升高开始升高, 在在48 h达高峰达高峰, 其值可达参考值
6、上限的其值可达参考值上限的4 10倍倍, 与与心肌坏死范围和程度有关心肌坏死范围和程度有关, 3 6 d后恢复正后恢复正常。常。 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。发生。 乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶（LDH）属属糖糖酵酵解解酶酶，广广泛泛存存在在于于各各种种组组织织细细胞胞的的胞胞质质中中，以以心心肌肌、骨骨骼骼肌肌、肾肾脏脏含含量量最最为为丰丰富富，其其次次肝肝、脾脾、胰胰、肺肺等等，肿肿瘤瘤组组织织、血血液液中中均均可可检检出出。红红细细胞胞内内LDH含含量量较较血血清清中中高高一一百百至至数数百百倍倍，正正常常人人血血清清中中LDH主主要要来来自自红
7、红细细胞胞、肝肝和和骨骨骼骼肌肌。当当心心肌肌和和有有关关组组织织损损伤伤时时，LDH释放入血，使血清中释放入血，使血清中LDH活性增高。活性增高。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶( LDH )临床应用临床应用1.1.心肌梗死心肌梗死血清血清LDH活性增高缺乏组织和器官特异性，在活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（时，升高晚（612h）、达峰时间（）、达峰时间（48144h），），对对早期诊断几乎无临床意义早期诊断几乎无临床意义。但由于。但由于LDH半衰期长半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（心肌梗死后恢复时间长（714d），），对于入院较晚、对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾
8、性诊断亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义等仍具有一定意义。若若LDH增高后恢复迟缓，或在增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。LOGO急性肝炎或慢性肝炎活动期，急性肝炎或慢性肝炎活动期，LDH常显著或中常显著或中度增高，其灵敏度略低于度增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时，肝癌时LDH活活性明显增高，尤其性明显增高，尤其转移性肝癌转移性肝癌时时LDH活性增高活性增高更明显，可达更明显，可达1000U/L或更高。或更高。2.2.肝脏疾病肝脏疾病3.3.其他疾病其他疾病各种疾病的急性期、白血病、恶性淋
9、巴瘤、恶性各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见病、心力衰竭、心包炎等，均可见LDH活性增高。活性增高。LDH这种非特异性变化可用于这种非特异性变化可用于所述疾病的所述疾病的筛查筛查筛查筛查，凡是不明原，凡是不明原因的血清因的血清LD活性增高，应进一活性增高，应进一步寻找病因。步寻找病因。- 羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶( - HBDH )血清血清- HBDH 活性代表活性代表LDH同工酶同工酶LD
10、H1 和和LDH2 活性。活性。LDH1 和和LDH2 主要存在于人的心主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。肌、肾和红细胞中。计算计算LDH /HBDH 的活性比例的活性比例, 用于心肌疾病和肝用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比比值为值为1. 2 1. 6。心肌梗死患者。心肌梗死患者, 血清血清- HBDH 活活性增高性增高, 较较LDH 升高明显升高明显, 故故LDH /HBDH比值下比值下降降, 为为0. 8 1. 2。而肝脏实质细胞病变时。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到比值可升高到1. 6 2. 5。肌酸激
11、酶肌酸激酶(CK)活性活性自从自从1967年成功地发现年成功地发现CK 对心对心肌和肌肉病变有显著的诊断价值肌和肌肉病变有显著的诊断价值, CK 就成为检测心肌损伤的标志就成为检测心肌损伤的标志物物, 时至今日时至今日CK 的升高还是诊断的升高还是诊断人类肌病的最敏感的方法。人类肌病的最敏感的方法。主要存在于主要存在于骨胳肌、心肌骨胳肌、心肌和和脑组织脑组织的胞质和线粒体的胞质和线粒体中。中。CK催化肌酸与催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中提供能量来源。
12、健康人血清中CK含量甚低，当上含量甚低，当上述组织受损时，述组织受损时，CK进入血液中，使其进入血液中，使其CK活性明显活性明显升高。升高。临床应用临床应用1 .急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI)心肌梗死发生后心肌梗死发生后38h，血清，血清CK开始上升，可高达正开始上升，可高达正常上限的常上限的10 12倍，倍，较少超过较少超过30倍倍，1036h达到高达到高峰，峰， CK 对心肌梗死诊断较对心肌梗死诊断较AST、LDH 的特异性高的特异性高, 但此酶增高的但此酶增高的持续时间较短持续时间较短, 2 4 d 就恢复正常。就恢复正常。 CK活性测定有助于心肌梗死病人的活性测定有助于心肌梗死病
13、人的早期诊断早期诊断，其增，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，病程中，如如CK再次升高，表明心肌再次梗死。再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心溶栓治疗后心肌再灌注时，肌再灌注时，CK活性成倍增加。活性成倍增加。3.肌肉疾病肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等）性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清，血清CK活性升高。活性升高。进进行行性性肌肌营营养养不不良良、多多发发性性肌肌炎炎、严严重重肌肌肉肉创创伤伤、横纹肌溶解症、重症肌无
14、力等，横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。活性显著增高。4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活活性亦增高。性亦增高。5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著可显著增高。甲状腺机能亢进时，增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。活性可减低。肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（肌酸激酶（CK）是由）是由B和和M两个亚单位组成两个亚单位组成的二聚体，两个亚单的二聚体，两个亚单位可组合成三种位可组合成三种CK同同工酶，即工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。CKCK-MBCK-MMCK-BB
15、主主要要存存在在于于脑脑、前前列列腺腺、肠肠、肺肺、膀膀胱胱、子子宫宫、胎胎盘及甲状腺中。盘及甲状腺中。主主要要存存在在于于骨骨骼骼肌肌和和心心肌中。肌中。主主要要分分布布于于心心肌肌中中。测测定定血血清清CK-MBCK-MB质质量量，即即CK-MBCK-MB蛋蛋白白浓浓度度可可以以提提高高对对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。变化规律变化规律-CK和和CK-MB在在AMI发生后发生后46小时即小时即可超过正常上限，可超过正常上限，24小时达峰值，小时达峰值，4872小时恢复小时恢复正常。正常。24h4-6h正常上限在在20世纪世纪6070年代，年代，CK-MB成为世
16、界上应用成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。CK-MB作为作为AMI标志物的标志物的优点优点快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物；志物； 其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。能测定心肌再梗死，判断再灌注。CK-MB作为作为AMI标志物的标志物的缺点缺点特异性差特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；，难与骨骼肌损伤相区别；早期诊断
17、阳性率不高；早期诊断阳性率不高；诊断时间窗较短；诊断时间窗较短；对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）-是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中当心肌和
18、骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显含量明显升高。升高。变化规律变化规律-当当AMI 发生后胞质中发生后胞质中Mb 释放入释放入血血, 2h 即升高即升高, 6 9h 达高峰达高峰, 24 36h恢复至恢复至正常水平。正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前为止到目前为止,它是它是AM I 发生发生后可最早检出标志物之一。后可最早检出标志物之一。临床应用临床应用Mb 为早期诊断为早期诊断AMI 的推荐指标的推荐指标, AMI 后后2 4h 诊断诊断敏感性可达敏感性可达90%左右。心电图结合左右。心电图结合Mb能提高能提高AMI 早早期诊断效率期诊断效率, 特别是无典型心电图和心绞痛者特别
19、是无典型心电图和心绞痛者,能够从能够从单用心电图的单用心电图的62%提高至提高至82%。Mb 对对AMI 的的阴性预测值阴性预测值高达高达100%在胸痛发作在胸痛发作2 12h 内内, 如果如果Mb 呈阴性可排呈阴性可排除除AMI。1.急性心肌梗死急性心肌梗死溶溶栓栓治治疗疗后后，溶溶栓栓成成功功者者, Mb会会出出现现一一较较小小新新峰峰, 并在溶栓后并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。明显下降提示再灌注成功。由于由于M b 回复快回复快, 故为判断再梗死的良好指标故为判断再梗死的良好指标, 优于优于cTnI和和CK-MB。再梗死者通过动态观察发现，再梗死者通过动态观察发现，Mb 将出现
20、新峰。将出现新峰。3.判断再梗死判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗4、骨胳肌损伤、骨胳肌损伤肌肌营营养养不不良良、多多发发性性肌肌炎炎、皮皮肌肌炎炎、横横纹纹肌肌溶溶解解等等，Mb也也增增高高，甚甚至至明明显显上上升升，此此外外，恶恶性性高高热热、多多发发性性外外伤伤、高高强强度度运运动动、烧烧伤伤、冻冻伤伤等等，血清或尿液中血清或尿液中Mb可增高。可增高。5、对对伴伴肌肌红红蛋蛋白白尿尿的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭或或血血清清Mb增增高高的的慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭有有诊诊断断意意义义，多多发发性性外外伤伤或或横横纹纹肌肌溶溶解解时时，若若Mb清清除除率率减减低
21、低，提提示示即将发生急性肾功能衰竭。即将发生急性肾功能衰竭。6、严严重重的的充充血血性性心心功功能能不不全全、心心肌肌炎炎时时Mb也也可可升高。升高。定义定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。作用。肌钙蛋白肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白肌钙蛋白C(TnC)心肌
22、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白cTnIcTnI与与cTnTcTnT区别区别cTnI 比比cTnT 分子量小分子量小, 在心肌损伤时更易漏出在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临在诊断效能和临床用途上也相同。床用途上也相同。cTnI窗口期更长窗口期更长, 可达可达14d。由于其些骨骼肌疾患。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达时亦可表达cTnT。故认为。故认为cTnI 更具心肌特异性。更具心肌特异性。cTnIcTnI为心肌损伤的首选标志物为心肌损伤的首选标志物cTnI临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死变化规律变化规律-AMI发病后发病后48h，血
23、清，血清cTnI开开始升高，达峰值时间为始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋白根据这些研究，肌钙蛋白-I 在在CK-MB 和和 LDH的诊断窗口期升高的诊断窗口期升高 。最新临床研究也。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对对探查心肌损伤比探查心肌损伤比CK-MB 的心脏异性更高的心脏异性更高Q波心肌梗塞波心肌梗塞非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症肌钙蛋白肌钙蛋白-I-I升高升高死亡率的明
24、显升高死亡率的明显升高(具具有可检测水平的肌钙蛋有可检测水平的肌钙蛋白白-I) 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行这一指标提供了一种为这类个体进行风险分级的手段风险分级的手段心肌炎心肌炎cTn-I在病毒性心肌炎有较高的阳性在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约率，约4050，重症可达，重症可达100，且，且cTn-I升高与心肌损伤的严重升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。程度呈正相关。监测心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分分钟钟cTn-I达最大值。达最大值。其他其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心
25、力衰胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤心肌损伤与与骨骼肌骨骼肌损伤的鉴别诊断损伤的鉴别诊断cTnI增高增高cTnI不增高不增高cTn-I的优点的优点：cTn-I惟一惟一存在心肌细胞中，存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性特异性高高。灵敏度高灵敏度高，在发病，在发病1272 h内，内，cTn-I敏感敏感度度100%，72150 h内为内为70%。cTn-IcTn-I的缺点的缺
26、点: :食品和药物管理局认证的几种测定食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有的方法没有标准化，不同方法标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差的绝对值可相差34倍。倍。在心肌梗死早期（在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅），其敏感度仅25%，不，不及肌红蛋白，后者敏感度为及肌红蛋白，后者敏感度为50%。由于由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。LOGO最新心肌标志物最新心肌标志物糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白( fatty acid binding prot
27、ein, FABP)肌球蛋白轻链（肌球蛋白轻链（MHC）和重链（）和重链（MLC）糖原磷酸化酶(GP) 心肌缺氧时为了保证功能心肌缺氧时为了保证功能, 大量进行无氧代谢大量进行无氧代谢, 糖糖原磷酸化酶催化、降解糖原原磷酸化酶催化、降解糖原, 产生糖酵解必需的物产生糖酵解必需的物质质, 此时此时糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶大量表达并释放出大量表达并释放出, 成为心成为心肌缺血的标志物肌缺血的标志物。 GP 是二聚体是二聚体, 分子量分子量188kD, 位于心肌肌浆网上位于心肌肌浆网上, 有三种同工酶形式有三种同工酶形式脑和心肌脑和心肌GPBB骨骼肌骨骼肌GPMM肝脏肝脏GPLL 心肌缺氧、缺血时心
28、肌缺氧、缺血时, GPBB 随糖原降解加速随糖原降解加速进入胞浆进入胞浆, 透过胞膜进入血液。透过胞膜进入血液。GPBB 血清血清浓度升高意味着心肌缺血浓度升高意味着心肌缺血。在。在AMI 时时, GPBB 在胸痛发生后在胸痛发生后1 4h 即升高即升高, 1 2d 恢复正常。恢复正常。在早期在早期( 3 或或6h 内内) 糖原磷酸化糖原磷酸化酶的诊断敏感性优于酶的诊断敏感性优于Mb、cTn 和和CKMB, 其特异性与其特异性与CKM B 相似相似。GPBB 是诊断心肌缺血的最敏感指标。是诊断心肌缺血的最敏感指标。脂肪酸结合蛋白(FABP) FABP 是一个至少包括是一个至少包括6 种低分子量
29、蛋白种低分子量蛋白( 14 l5kD) 的家族的家族, 它能和脂肪酸结合它能和脂肪酸结合, 在肌在肌细胞脂代谢中起重要作用，细胞脂代谢中起重要作用，FABP 是一种胞是一种胞浆蛋白浆蛋白, 心肌内心肌内FABP 含量比骨骼肌组织内含量比骨骼肌组织内丰富。丰富。 AMI 胸痛发作后胸痛发作后1 1.5h 血中即可出现血中即可出现FABP, 20h 后消失。后消失。FABP 诊断早期诊断早期AMI 的敏感性远高的敏感性远高于于Mb、cTn 和和CKMB, 在在0 3h 内内, FABP 诊断的诊断的敏感性达敏感性达91. 4%, 与与GPBB 的敏感性相近。的敏感性相近。 还可用还可用Mb/ FA
30、BP 的比值来增加诊断的比值来增加诊断AMI 的特的特异性。在心肌中异性。在心肌中, FABP 含量较多含量较多, 其比值仅其比值仅4. 5; 在骨骼肌中在骨骼肌中Mb 相对较多其，比值相对较多其，比值高达高达47。若血。若血中该比值接近中该比值接近4. 5, 提示提示FABP 主要来自于心肌。主要来自于心肌。B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球蛋白肌球蛋白基本功能链基本功能链调节作用调节作用心肌特有心肌特有肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白轻链和重链MHC的持续时间较长，在的持续时间较长，在AMI第二天病人血中第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，升高，第五、六天呈峰值，10天后才消失。天
31、后才消失。MHC在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口期最在迄今为止发现的心脏标志物中，窗口期最长，检测它有助于长，检测它有助于AMI回顾性诊断。回顾性诊断。MHC变化受灌注的影响很小，因此，变化受灌注的影响很小，因此， AMI梗死面梗死面积几乎等于积几乎等于MHC积分估算的梗死范围。积分估算的梗死范围。MLC较稳定，较稳定，AMI症状发作症状发作36小时即可测到小时即可测到MLC，快速升高后缓慢持续升高，呈长期的平缓，快速升高后缓慢持续升高，呈长期的平缓峰，第四天达到最高峰，可以持续峰，第四天达到最高峰，可以持续10天左右，曲天左右，曲线呈特殊的双峰状。线呈特殊的双峰状。血清血清MLC升高幅度对
32、诊断升高幅度对诊断AMI和估计其预后很有和估计其预后很有价值，无论价值，无论MLC升高峰值还是曲线下面积都与心升高峰值还是曲线下面积都与心肌梗死范围高度相关，肌梗死范围高度相关，因而因而MLC是评估是评估AMI病人病人预后的理想指标。预后的理想指标。约有一半不稳定心绞痛病人约有一半不稳定心绞痛病人MLC可升高可升高,敏感性超过敏感性超过cTnT和和CK-MB。MLC最早可在最早可在3小时就出现，小时就出现，但不能作为判断但不能作为判断AMI溶栓后血管是否再通的指标。溶栓后血管是否再通的指标。其他心血管疾病标志物其他心血管疾病标志物心血管炎症病变标志物心血管炎症病变标志物- 超敏超敏C 反应蛋白
33、反应蛋白血栓前体蛋白血栓前体蛋白( TPP)P-选择素选择素D-二聚体二聚体超敏超敏C C 反应蛋白反应蛋白 ( high sensitive C reactive protein,hsCRP)目前较为公认的心血管炎症病变标志物。目前较为公认的心血管炎症病变标志物。可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危可作为动脉粥样硬化等心血管炎性疾病的独立危险因素。险因素。可作为预测急性冠心病的指标。可作为预测急性冠心病的指标。hsCRP 3. 0mg / L病变发生为病变发生为高度高度高度高度危险性危险性; hsCRP 10. 0mg / L 多存在其他急性炎性疾病多存在其他急性炎性疾病, 应待其控制
34、后再检查。应待其控制后再检查。血栓前体蛋白血栓前体蛋白(thrombus precursor protein, TpP) -是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体是一种高分子量可溶性纤维蛋白的多聚体, 是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体, 当聚合反当聚合反应不断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为应不断进行时，可溶性纤维蛋白多具体转化为不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分。TPP水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维水平升高表示血栓形成机制已经启动，纤维蛋白单体开始聚合。蛋白单体开始聚合。TPP在血浆中的浓度反映循环中凝血酶的活性。在血浆
35、中的浓度反映循环中凝血酶的活性。 纤溶纤溶-凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，它在冠心病的发生、发展中起着重要的作用。它在冠心病的发生、发展中起着重要的作用。血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性血管造影和血管镜研究表明急性心梗和不稳定性心绞痛患者中大约有心绞痛患者中大约有85%的患者有血栓形成。的患者有血栓形成。稳定性心绞痛患者中很少见到血栓形成。稳定性心绞痛患者中很少见到血栓形成。TPP的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白的结构上有特异性的抗原决定簇而纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物上不存在。原和纤维蛋白降解产物上不存在。TPP具有敏感性高、特异
36、性强的特点。具有敏感性高、特异性强的特点。TPP作为一种新的特异性诊断指标，可在作为一种新的特异性诊断指标，可在AMI患者的早期，甚至患者心肌坏死的生化标志物患者的早期，甚至患者心肌坏死的生化标志物未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形未出现之前即可反映出患者体内活动性血栓形成。成。D-二聚体（二聚体（D-dimer）是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生是纤维蛋白单体交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。维蛋白凝块。是
37、特异的交联的纤维蛋白降解产物，是特异的交联的纤维蛋白降解产物，D-二聚体不是二聚体不是天然纤溶活性的标志物，而是体内血栓形成的特异天然纤溶活性的标志物，而是体内血栓形成的特异标志物。标志物。D-二聚体是血栓形成的筛选指标，阳性应结合临床二聚体是血栓形成的筛选指标，阳性应结合临床注意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低。注意是否有血栓形成；阴性血栓形成的几率非常低。P-P-选择素选择素可溶性可溶性P-选择素是反映内皮细胞损伤和血小板选择素是反映内皮细胞损伤和血小板激活状态的特异性指标。激活状态的特异性指标。 -P-选择素（选择素（P-selectin）属整合素家族成员）属整合素家族成员之一，
38、又称颗粒膜蛋白之一，又称颗粒膜蛋白140或血小板活化依赖性或血小板活化依赖性颗粒表面膜蛋白颗粒表面膜蛋白,是存在于静息血小板的颗粒膜是存在于静息血小板的颗粒膜上及内皮细胞的上及内皮细胞的Weibel-palade小体中。小体中。P-选择素：一种膜糖蛋白。选择素：一种膜糖蛋白。 血小板聚集在血栓形成中起重要作用。血小板聚集在血栓形成中起重要作用。 在激动剂在激动剂, 如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四如二磷酸腺苷、凝血酶或花生四烯酸等作用下烯酸等作用下, 促使血小板附着在血管壁促使血小板附着在血管壁, 随后通过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结随后通过血小板膜糖受体和纤维蛋白原结合合, 促血小板聚集。促血小
39、板聚集。在这一过程中在这一过程中P-选择素使血小板活化和血选择素使血小板活化和血细胞黏附细胞黏附, 从而促进血栓固化从而促进血栓固化,。 因此因此P-选择素被分泌入血可看成血小板被选择素被分泌入血可看成血小板被活化活化, 是存在血栓病变的一个较好指标。是存在血栓病变的一个较好指标。钠尿肽钠尿肽(natriuretic peptide，NP)是由心血管是由心血管组织分泌的活性多肽，包括组织分泌的活性多肽，包括ANP、BNP、CNP和和DNP四种。四种。ANP主要由心房分泌主要由心房分泌BNP主要由心室分泌主要由心室分泌CNP主要在中枢神经系统和外周血管内皮中表达。主要在中枢神经系统和外周血管内皮
40、中表达。心脏功能标志物的检测心脏功能标志物的检测B 尿钠肽尿钠肽(BNP)B 尿钠肽又称脑钠肽尿钠肽又称脑钠肽, 是调节体液、体内钠平衡、是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素。血压的重要激素。BNP 来自脑和心室来自脑和心室, 由由143 个氨个氨基酸残基的前基酸残基的前BNP前体前体( pro-BNP) 多肽多肽, 水解为水解为32 个氨基酸个氨基酸BNP( 4kD) 和无活性的和无活性的N 末端片段末端片段( NT-proBNP) 释放入血中。释放入血中。B 尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。尿钠肽具有扩张血管和促进尿和尿钠排泄的作用。心衰时由于心衰时由于BNP 合成增加合成增
41、加, 血中血中BNP 浓度明显升高浓度明显升高, 而且而且其其增加的程度和心衰的严重度成正比增加的程度和心衰的严重度成正比, 和射血分数成反比和射血分数成反比, 并随治疗有效而下降并随治疗有效而下降。BNP 可用于慢性充血性心力衰竭可用于慢性充血性心力衰竭( CHF) 的诊断和分级。的诊断和分级。 2000年底通过美国批准的而年底通过美国批准的而成为第一个用于诊断心力衰成为第一个用于诊断心力衰竭的生化指标竭的生化指标 BNP 是心脏功能损伤的标志物是心脏功能损伤的标志物，可在多种心脏疾，可在多种心脏疾病中增高，心衰和病中增高，心衰和AMI 时升高更为显著且时升高更为显著且与疾病与疾病严重程度及
42、预后相关严重程度及预后相关，是冠心病急性心肌缺血危是冠心病急性心肌缺血危险分层的一个重要指标险分层的一个重要指标.ACS 即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，即使没有心功能不全的临床和辅助检查证据，BNP 水平升高仍具有预后价值。水平升高仍具有预后价值。基础状态下基础状态下BNP 水平升高是水平升高是ACS 者早期死亡的者早期死亡的独立预测因子。独立预测因子。NT-proBNP脑钠肽前体脑钠肽前体N 末端片段末端片段( NT- proBNP) 是脑钠肽是脑钠肽前体前体( BNP) 的降解产物。的降解产物。近年来近年来,国外大量研究发现国外大量研究发现, 与脑钠肽与脑钠肽( BNP) 等摩等
43、摩尔分泌的脑钠肽前体尔分泌的脑钠肽前体N 末端末端( NT-proBNP) 不仅不仅半半衰期长、稳定性好衰期长、稳定性好, 且与且与BNP 相关良好相关良好, 心力衰竭心力衰竭时其变化幅度达时其变化幅度达BNP 的的6- 20 倍倍, 较较BNP 更敏感更敏感, 早期诊断的价值更高。早期诊断的价值更高。优点优点NT-proBNP功能功能 血浆血浆NT-proBNP水平的监测可以作为早期心功能水平的监测可以作为早期心功能不全的检测手段不全的检测手段,尤其对有心功能不全症状同时伴尤其对有心功能不全症状同时伴有心腔增大的患者更有阳性意义。有心腔增大的患者更有阳性意义。所以所以, 临床上可临床上可应用
44、应用NT-proBNP 协助诊断冠心病心功能不全协助诊断冠心病心功能不全, 尤尤其对于无法或不适合进行超声心动图检查的患者。其对于无法或不适合进行超声心动图检查的患者。建议应用于早期心力衰竭的诊断建议应用于早期心力衰竭的诊断, , 心血管疾病预后的评估心血管疾病预后的评估, , 指导并监测心力衰竭的治疗。指导并监测心力衰竭的治疗。影响影响BNP浓度的因素浓度的因素1.年龄和性别对年龄和性别对BNP水平的影响水平的影响 BNP水平随年龄增长而升高。水平随年龄增长而升高。新生儿新生儿BNP浓度是浓度是成人的成人的2530倍，此后逐渐下降，倍，此后逐渐下降，3个月降至成个月降至成人水平；人水平；60
45、岁以上人群岁以上人群BNP随年龄增长而升高的随年龄增长而升高的幅度更大。幅度更大。同龄女性同龄女性BNP水平高于男性。水平高于男性。因此对于老年女性因此对于老年女性BNP水平轻度升高（水平轻度升高（100200pgml），不能），不能轻易诊断为心源性疾病。轻易诊断为心源性疾病。 2.肥胖对肥胖对BNP水平的影响水平的影响 研究发现脂肪细胞中有丰富的研究发现脂肪细胞中有丰富的NPR-C，因此肥胖，因此肥胖者即使存在高血压、心肌肥厚、心房扩大甚至者即使存在高血压、心肌肥厚、心房扩大甚至HF，他们的血浆，他们的血浆BNP水平亦较非肥胖者低。因此在水平亦较非肥胖者低。因此在心源性疾病，尤其是心源性疾病
46、，尤其是HF诊断中，肥胖患者可能出诊断中，肥胖患者可能出现现假阴性假阴性。3.心脏压塞和缩窄性心脏疾病对心脏压塞和缩窄性心脏疾病对BNP水平的影响水平的影响 不少研究发现原先心功能正常的患者，可因心脏不少研究发现原先心功能正常的患者，可因心脏压塞或缩窄性心脏疾病而出现压塞或缩窄性心脏疾病而出现HF表现，但其血浆表现，但其血浆BNP水平往往正常。其可能机制在于：心室负荷水平往往正常。其可能机制在于：心室负荷以及室壁张力增高是促使以及室壁张力增高是促使BNP合成、分泌的因素，合成、分泌的因素，而这类疾病患者的心腔的扩张受到限制。而这类疾病患者的心腔的扩张受到限制。 4.肺源性疾病的肺源性疾病的BN
47、P水平水平 HF与肺源性疾病（如肺炎、肺气肿、肺栓塞）与肺源性疾病（如肺炎、肺气肿、肺栓塞）在老年人群中发病率均较高，且常常合并存在。在老年人群中发病率均较高，且常常合并存在。左心功能较稳定的左心功能较稳定的HF患者可能因肺源性疾病而出患者可能因肺源性疾病而出现急性呼吸困难，其现急性呼吸困难，其BNP水平往往介于水平往往介于HF与非与非HF之间。之间。因此对于出现急性呼吸困难，但血浆因此对于出现急性呼吸困难，但血浆BNP浓度远低浓度远低于诊断于诊断HF的水平时，应考虑到肺源性疾病的可能。的水平时，应考虑到肺源性疾病的可能。 由于心功能恶化与合并肺源性疾病时由于心功能恶化与合并肺源性疾病时BNP
48、水平存在水平存在一定重叠，故一定重叠，故BNP对上述两种情况的鉴别能力欠佳对上述两种情况的鉴别能力欠佳如如BNP水平低于水平低于100pg/ml（HF可能性小，仅可能性小，仅2）或发病时或发病时BNP水平与基础状态时比较无明显变化，水平与基础状态时比较无明显变化，则支持肺源性呼吸困难。则支持肺源性呼吸困难。 5.肾功能对肾功能对BNP水平的影响水平的影响 肾功能不全时，由于心房内压力和体循环压力升肾功能不全时，由于心房内压力和体循环压力升高、心室重塑、经肾脏清除以及经肾脏排泄减少，高、心室重塑、经肾脏清除以及经肾脏排泄减少，血浆血浆BNP水平可能升高，但由于水平可能升高，但由于BNP的主要通过
49、的主要通过NPR-C介导的胞吞和细胞内溶酶体降解以及神经介导的胞吞和细胞内溶酶体降解以及神经内肽酶降解两条途径，经肾脏排泄仅有微弱作用，内肽酶降解两条途径，经肾脏排泄仅有微弱作用，因此肾功能对因此肾功能对BNP浓度的影响相对较小。浓度的影响相对较小。 研究指出，终末期肾功能衰竭患者的血浆研究指出，终末期肾功能衰竭患者的血浆BNP水水平在正常范围，仅在合并心肌肥厚时升高。平在正常范围，仅在合并心肌肥厚时升高。此外，此外，虽然血液透析并不能清除血浆虽然血液透析并不能清除血浆BNP，但透析后血，但透析后血浆浆BNP水平仍可下降水平仍可下降1530，这与容量负荷，这与容量负荷降低有关。降低有关。 心肌
50、损伤标志物的选择心肌损伤标志物的选择检测项目的检测项目的特异性特异性敏感度敏感度（是否早期出现）（是否早期出现）窗口期窗口期与心肌与心肌损伤程度、死亡率损伤程度、死亡率的相关性的相关性能否评估能否评估治疗效果治疗效果方法的各项性能指标方法的各项性能指标实验方法本身是否适用实验方法本身是否适用急诊急诊使用使用心肌标志物在在急性冠脉综合征（心肌标志物在在急性冠脉综合征（ACSACS）和急）和急性心肌梗死（性心肌梗死（AMIAMI）中的应用原则）中的应用原则（1）怀疑怀疑ACS和和AMI时应进行心脏标志物检测。时应进行心脏标志物检测。目前目前AMI诊断仍延用诊断仍延用WHO标准，即临床表现、心标准，
51、即临床表现、心电图和实验室化学检查，电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性三者中有两项阳性即可即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。取必要的诊治措施。（2）肌钙蛋白（）肌钙蛋白（cTn）T和和I（TnT和和TnI）是目前诊断）是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌损伤（尤其是AMI和和ACS危险分类中）灵敏性危险分类中）灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。和特异性最好的生物化学标志物。（3）心肌酶对）心肌酶对ACS和和AMI的诊断灵敏性和特异性均不的诊
52、断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做如心肌蛋白，在不能做TnT和和TnI检测时，可以应用检测时，可以应用肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB质量测定（质量测定（CK-MBmass），或），或再加测总肌酸激酶（总再加测总肌酸激酶（总CK）。）。（4）要注意）要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应用两类标志物：诊断可应用两类标志物：早期标志物（肌红蛋白早期标志物（肌红蛋白即即Mb和和CK-MBmass），），在在AMI发生发生6h内血中即升内血中即升高；高；确诊标志物（确诊标志物（TnT和和TnI），），AMI发生后发生后6-12h血中升高。血中升高。（
53、5）已确诊为）已确诊为AMI的病人，临床观察了解疗程中有无的病人，临床观察了解疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，再梗死及梗死范围有无扩大时，CK-MB和和Mb是较好是较好的标志物。的标志物。（6）临床表现怀疑）临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：志物的检测结果的判定：发病发病6h内内Mb阴性有助阴性有助于除外于除外AMI；发病发病24h内内cTn检测值至少应有一检测值至少应有一次超过参考范围上限值（第次超过参考范围上限值（第99百分位点）；百分位点）；CK-MB检测值至少两次超过特定的参考范围上检测值至少两次超过特定的参考范围上限值（第限值（
54、第99百分位点）；百分位点）；如不能检测如不能检测cTn或或CK-MB时，总时，总CK检测值应超过特定参考范围上检测值应超过特定参考范围上限值的限值的2倍以上。倍以上。急性冠脉综合征生化标志物分析方面的急性冠脉综合征生化标志物分析方面的问题问题对于每一个心脏生物标志物对于每一个心脏生物标志物, 都应建立基于正常人都应建立基于正常人群、没有已知心肌疾病的健康个体群、没有已知心肌疾病的健康个体(参考人群参考人群) 的的参考决定限。参考决定限。应以参考人群的应以参考人群的99%位位(百百分位数法分位数法)作为心肌损伤的作为心肌损伤的决定限。决定限。每个每个cTn 试验及试验及CK-MB 质量质量试验
55、满意的不精密度试验满意的不精密度(以以CV%表达表达), 应界定为在参考限的应界定为在参考限的99%位时位时, CV%应为应为10%。对于心脏生物标志物试验的总不精密度对于心脏生物标志物试验的总不精密度(CV%), 在在99%位参考限时应争取位参考限时应争取10%。临床医师和实验技术人员继续支持心脏生物标志临床医师和实验技术人员继续支持心脏生物标志物报告来回时间物报告来回时间(turnaround time, TAT)60min, 美国病理学家学会在美国病理学家学会在159 个北美主要医院调查个北美主要医院调查研究了研究了7020 例例cTn 和和4368 例例CK-MB测定测定, 证证实肌钙蛋白实肌钙蛋白TAT 中位数和第中位数和第90%位数为位数为74.5 和和129min, CK-MB 为为82 和和131min, 事实上事实上, 不到不到25%的医院能满足的医院能满足60min TAT。LOGOLOGO79 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
