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1、急性胸痛的患者4例李长江青岛市中心医院病例病例 1u u 患者XXX，男，45岁。突发胸痛、大汗、晕厥，家属呼叫“120”出诊，10分钟到达现场u 现场查体：意识不清，血压测不到，未触及大动脉搏动，无自主呼吸u 心电图：室颤2024/7/242青岛市中心医院青岛市中心医院接下来怎么处理？2024/7/243青岛市中心医院青岛市中心医院 心肺复苏u 立即360J非同步电除颤u 胸外心脏按压，气管插管u 抢救10分钟后心跳恢复，气囊辅助呼吸，返院2024/7/244青岛市中心医院青岛市中心医院来院后情况u 意识不清，烦躁不安，自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）u 血压：140/120
2、mmHg，双侧瞳孔不等大，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：110次/分，律齐u 追问家属患者病史：高血压10余年，未治疗。酗酒，吸烟史20余年，每日20支2024/7/245青岛市中心医院青岛市中心医院辅助检查u 血常规、电解质、血糖、肾功无异常u 指端血氧饱和度92%u 心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6u 颅脑CT排除脑出血、脑血栓2024/7/246青岛市中心医院青岛市中心医院诊断？u 急性冠脉综合征？u 肺栓塞？u 主动脉夹层？2024/7/247青岛市中心医院青岛市中心医院急性冠脉综合征（ACS）？u 病人发病时有胸痛、大汗，继而晕厥，室
3、颤u 心电图： aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6u 不具备急诊PCI的指征2024/7/248青岛市中心医院青岛市中心医院肺栓塞？u 病史符合u 急查血气分析、D-二聚体u 强化CT扫描可明确2024/7/249青岛市中心医院青岛市中心医院主动脉夹层？u 剧烈胸痛、大汗、晕厥u 既往有高血压病史，未系统治疗u 强化CT扫描可确诊2024/7/2410青岛市中心医院青岛市中心医院主动脉 CTA2024/7/2411青岛市中心医院青岛市中心医院主动脉 CTA2024/7/2412青岛市中心医院青岛市中心医院主动脉 CTA2024/7/2413青岛市中心医院青岛市中心医院主动
4、脉 CTA2024/7/2414青岛市中心医院青岛市中心医院诊断：主动脉夹层u 病情危重，死亡率极高u 维持生命体征u 降血压降至可耐受的低值（90/60mmHg）u 心率降至可耐受的低值（60次/分）u 外科手术治疗2024/7/2415青岛市中心医院青岛市中心医院 病例病例 2u 患者XXX，男，48岁，出租车司机u 突发胸痛、胸闷半小时来院u 既往有高血压病史，规律治疗 2024/7/2416青岛市中心医院青岛市中心医院来院后情况u 神志清，口唇轻度紫绀u血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、
5、反跳痛。双下肢无浮肿2024/7/2417青岛市中心医院青岛市中心医院辅助检查u 血常规、电解质、血糖、肾功无异常u 指端血氧饱和度80%u 心电图：大致正常2024/7/2418青岛市中心医院青岛市中心医院诊断？u 患者为出租车司机，长时间坐位，饮水少，血压粘稠度高u 指端血氧饱和度显示：低氧血症u 首先考虑：肺栓塞u 需要排除：非ST段抬高型心肌梗死，气胸2024/7/2419青岛市中心医院青岛市中心医院进一步的检查u 动脉血气分析，D-二聚体u 肺动脉CTA（肺血管强化CT扫描）u 双下肢血管超声检测2024/7/2420青岛市中心医院青岛市中心医院肺动脉 CTA2024/7/2421青
6、岛市中心医院青岛市中心医院肺动脉 CTA2024/7/2422青岛市中心医院青岛市中心医院肺动脉 CTA2024/7/2423青岛市中心医院青岛市中心医院其他检查结果u 超声：左下肢深静脉血栓u 血气分析：低氧血症、二氧化碳分压低2024/7/2424青岛市中心医院青岛市中心医院诊断：肺栓塞u 病史u 血气分析u 下肢血管超声u D-二聚体可作为排除诊断（500ug/L）u 确诊：肺动脉CTA、肺动脉造影2024/7/2425青岛市中心医院青岛市中心医院肺栓塞的治疗u 抗凝：低分子肝素，华法林u 溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶）u 取栓u 下腔静脉滤器2024/7/2426青岛市中心医院青岛
7、市中心医院肺动脉 CTA-溶栓后2024/7/2427青岛市中心医院青岛市中心医院肺动脉 CTA-溶栓后2024/7/2428青岛市中心医院青岛市中心医院 病例病例 3u 突发胸闷、胸痛、大汗2小时u 既往健康u 查体：BP 130/80mmHg，神志清，面色苍白，皮肤湿冷。双肺无啰音，HR：70次/分,律齐，未闻及杂音2024/7/2429青岛市中心医院青岛市中心医院 心电图2024/7/2430青岛市中心医院青岛市中心医院其他需要的辅助检查u 血常规u 凝血常规u 急诊全项（电解质、肾功、血糖）u 心肌损伤标志物u 血气分析2024/7/2431青岛市中心医院青岛市中心医院诊断u 急性ST
8、段抬高型心肌梗死（下壁）u 依据：病史、心电图2024/7/2432青岛市中心医院青岛市中心医院STEMI的治疗u吸氧、监护、建立静脉通道u抗凝：肝素或低分子肝素u抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）u血运重建：溶栓或PPCI2024/7/2433青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：冠脉造影2024/7/2434青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：冠脉造影2024/7/2435青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：左冠指引导管至左冠开口2024/7/2436青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：导丝置入LCX2024/7/2437青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：血栓抽吸
9、2024/7/2438青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：球囊扩张2024/7/2439青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：支架定位、释放2024/7/2440青岛市中心医院青岛市中心医院PPCI：LCX支架后造影2024/7/2441青岛市中心医院青岛市中心医院心肌梗死的长期治疗u阿司匹林终生服用：75-100mg/天uADP受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：12个月u他汀类降脂药：长期用，定期査肝功2024/7/2442青岛市中心医院青岛市中心医院 病例 4u患者男性，33岁，于下午工作中突然出现胸痛不适，呼吸浅慢，意识丧失，约8分钟后送至附近医院急诊室，途中其同事给予胸外按压u至急诊
10、室后立即心肺复苏术，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电图示室颤，给予360焦电除颤2次，抢救30分钟心跳、呼吸恢复2024/7/2443青岛市中心医院青岛市中心医院抢救经过u抢救过程中化验血钾2.1mmol/L，给予静脉补钾治疗。意识不清，呈深昏迷，频繁癫痫大发作样抽搐，复苏成功5小时后转入我院重症监护室2024/7/2444青岛市中心医院青岛市中心医院心电图2024/7/2445青岛市中心医院青岛市中心医院心电图演变2024/7/2446青岛市中心医院青岛市中心医院A：复苏成功后即刻B：复苏后7hC：复苏后19hCPR 7h V2 心电图表现病例特点：u年轻男性（33岁），既往健康u突
11、发胸痛不适，继而呼吸浅慢、晕厥u其同事立即行胸外按压，10分钟内至医院u当时情况：呼吸停止，心电图示室颤u心肺复苏成功u复苏后7小时心电图：V13 ST段呈下斜性抬高或马鞍形抬高诊断：Brugada综合征u典型心电图：右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），或马鞍形抬高（BrS型改变），伴T波倒置2024/7/2449青岛市中心医院青岛市中心医院Brugada综合征心电图2024/7/2450青岛市中心医院青岛市中心医院诊断依据 心电图表现为一个以上右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），伴T波倒置，并具有以下一项：（1）发生过室颤或多形性室
12、速（2）有晕厥或夜间痛苦状呼吸（3）电生理诱发室速（4）家族成员中有45岁以下猝死者（5）家族成员中有心电图呈BrS型改变者2024/7/2451青岛市中心医院青岛市中心医院Brugada综合征uBrugada综合征（Brugada syndrome, BrS）是一种由编码钠离子通道基因突变引发的疾病，是导致年轻人猝死的重要原因u由西班牙学者Brugada P和Brugada J兄弟于1992年提出，1998年Chen等证实SCN5A基因突变是BrS的遗传学基础之一2024/7/2452青岛市中心医院青岛市中心医院Brugada综合征uBrS典型的表现是心电图右心导联ST段抬高和高猝死发生率，多在成年人中被发现，平均猝死发生年龄为4115岁2024/7/2453青岛市中心医院青岛市中心医院Brugada综合征u植入式自动复律除颤器（ICD）是唯一证实有效的治疗措施Thanks for your attention!2024/7/2455青岛市中心医院青岛市中心医院
