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1、经尿道输尿管镜技术经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜）（硬性输尿管镜）北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所郝金瑞郝金瑞历史历史l19121912年年YoungYoung开始尝试输尿管内窥镜检查开始尝试输尿管内窥镜检查l19771977年年GoodmanGoodman应用应用9.5F9.5F儿童膀胱镜进入儿童膀胱镜进入 输尿管输尿管 l19781978年年LyonLyon等设计制作了工作长度等设计制作了工作长度2323厘厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜，米的专门用于输尿管的膀胱镜，l19801980年长度年长度3939厘米的的厘米的的Karl StorzKarl Storz输尿输尿l 管镜问
2、世管镜问世基本设备基本设备l输尿管镜：硬性、半硬性、软性输尿管镜：硬性、半硬性、软性l光学系统：光源、光导纤维光学系统：光源、光导纤维l输尿管扩张设备输尿管扩张设备l诊断治疗用设备诊断治疗用设备l冲水设备冲水设备l电视摄像系统电视摄像系统硬性、半硬性输尿管镜硬性、半硬性输尿管镜l分体式分体式(interchangeable) 、一体式、一体式 (integral)l直式直式(straight)、成角式、成角式(angled, offset)l长式镜、短式镜长式镜、短式镜l物镜角度：物镜角度：056102570 （常用（常用 5610）l外径：外径：614Fr l工作通道：工作通道：36Fr l
3、输尿管导管输尿管导管lTeflon或聚乙烯扩张器或聚乙烯扩张器l金属橄榄头状扩张器金属橄榄头状扩张器l气囊扩张设备气囊扩张设备输尿管扩张设备输尿管扩张设备诊断治疗用设备诊断治疗用设备l活检钳、异物钳、套石篮活检钳、异物钳、套石篮l腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）l内切开设备内切开设备l输尿管电凝、电切或激光切除设备输尿管电凝、电切或激光切除设备l脉冲式冲水扩张设备脉冲式冲水扩张设备输尿管解剖组织学特点输尿管解剖组织学特点l正常输尿管长正常输尿管长2530cm， S状，直径状，直径25 mml有三个相对狭窄段有三个相对狭窄段l近段输尿管上皮薄（近段输尿
4、管上皮薄（12 层细胞）肌层薄层细胞）肌层薄l远段输尿管上皮厚（远段输尿管上皮厚（56层细胞）肌层厚层细胞）肌层厚l输尿管壁段输尿管壁段90135 角进入膀胱角进入膀胱l壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维适应证适应证（一）（一）为诊断目的进行输尿管镜检查为诊断目的进行输尿管镜检查l原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻l原因不明的单侧肉眼血尿原因不明的单侧肉眼血尿l单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断l上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察适应证适应证（二）（二）为治疗目的进行输尿管镜手术为治
5、疗目的进行输尿管镜手术l输尿管中下段结石输尿管中下段结石l输尿管上段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后治疗失败后lESWL术后石街形成术后石街形成l输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管狭窄切开、扩张或放置支架l输尿管异物取出输尿管异物取出l输尿管肿瘤切除输尿管肿瘤切除禁忌证禁忌证l急性尿路感染急性尿路感染l前列腺体积较大并突入膀胱时前列腺体积较大并突入膀胱时l严重尿道狭窄者严重尿道狭窄者l膀胱挛缩膀胱挛缩l盆腔手术、外伤、放疗史盆腔手术、外伤、放疗史l不应同时进行双侧输尿管镜手术不应同时进行双侧输尿管镜手术术前准备术前准备l了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料
6、l了解患者全身情况了解患者全身情况l术前谈话：目的、预期结果、可能出现的术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症并发症l检查和准备手术用器械和设备检查和准备手术用器械和设备麻醉与体位麻醉与体位l根据手术难易程度、时间长短和术者熟根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式麻醉或全麻等麻醉方式l输尿管镜手术均应采用膀胱截石位输尿管镜手术均应采用膀胱截石位输尿管扩张方法输尿管扩张方法l输尿管导管留置法输尿管导管留置法l渐进式扩张法渐进式扩张法l气囊扩张法气囊扩张法l冲水扩张法冲水扩张法输尿管镜放入方法l留置安全导丝（或
7、输尿管导管）的作用留置安全导丝（或输尿管导管）的作用 指导作用、保障作用、协助作用指导作用、保障作用、协助作用l插入输尿管镜方法：插入输尿管镜方法： 直接放入直接放入 挑起导丝挑起导丝 按压导丝按压导丝 旋转输尿管镜旋转输尿管镜180l在输尿管内前进要点在输尿管内前进要点 沿生理弯曲沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝始终看到管腔或导丝输尿管镜推进过程中出现的问输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施题及对应措施l视野不清视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；
8、放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水； 放入输尿管导管；异物钳取出血块放入输尿管导管；异物钳取出血块l输尿管镜通过困难输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张输尿管镜治疗输尿管结石输尿管镜治疗输尿管结石l适应证：输尿管中下段结石适应证：输尿管中下段结石 上段结石上段结石ESWL失败后失败后 ESWL后石街后石街l影响因素：结石部位、大小、停留时间影响因素：结石部位、大小、停留时间l成功率：上段成功率：上段22%60% 中段中段36%83% 下段下段8
9、4%99%。l结石较小可以用异物钳或套石蓝取出结石较小可以用异物钳或套石蓝取出l较大结石采用碎石较大结石采用碎石常用碎石方法常用碎石方法l超声碎石（不可弯曲）超声碎石（不可弯曲）l液电碎石（可弯曲）液电碎石（可弯曲）l激光碎石（可弯曲）激光碎石（可弯曲）l气压弹道碎石（不可弯曲）气压弹道碎石（不可弯曲）l电子弹道碎石（不可弯曲）电子弹道碎石（不可弯曲）超声碎石超声碎石l原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量l探头：实心探头：实心直径较细直径较细(2.5Fr) 中空中空直径大并可连接负压吸引装置直径大并可连接负压吸引装置l特点：只用于直式工作通道特点：只
10、用于直式工作通道 须接触结石才能碎石须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却需连续冲水冷却液电碎石液电碎石l原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石l特点：软式探头特点：软式探头1.66.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔l 碎石电压可从碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超开始，根据效果逐渐增加，一般不超过过80V。弹道碎石弹道碎石l原理：利用经金属杆传
11、递的冲击波将结石击碎原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎l种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石l特点：直式探头特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr 仅用于直式工作通道仅用于直式工作通道 单发、连法单发、连法 部分设备可应用负压吸引部分设备可应用负压吸引 结石易移动结石易移动l术后留置或不留置支架管术后留置或不留置支架管激光碎石激光碎石l原理：利用吸收激光的结石表面和激光原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的声学冲击波达到粉碎结石目的l激光源：激光源：Ho:YAGl特点：
12、可用于硬性或软性镜，工作通道特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr4Fr即可顺利通过。即可顺利通过。l光纤必须与结石接触才能将结石击碎光纤必须与结石接触才能将结石击碎l须保护眼睛须保护眼睛输尿管肿瘤诊断治疗输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）（病人选择）l单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查镜检查l输尿管中下段单发表浅小肿瘤输尿管中下段单发表浅小肿瘤l孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者可以进行腔内治疗者l输尿管肿瘤局部治疗后随访观察输尿管肿瘤
13、局部治疗后随访观察输尿管肿瘤诊断治疗输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）（常用方法）l输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤活检l输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤电灼l输尿管镜肿瘤电切输尿管镜肿瘤电切l输尿管镜肿瘤激光切除输尿管镜肿瘤激光切除输尿管肿瘤诊断治疗输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）（注意事项）l可能情况下诊断治疗一次完成可能情况下诊断治疗一次完成l小肿瘤活检后电灼即可小肿瘤活检后电灼即可l边观察边推进，发现病变先取活检边观察边推进，发现病变先取活检l切除深度以切平为度切除深度以切平为度l避免损伤对侧黏膜或切除一周避免损伤对侧黏膜或切除一周l是否需后续治疗待病理结果是否需后续治疗待病理结果l术后留置术后留置
14、D-J管管3月月治疗输尿管狭窄治疗输尿管狭窄（病人选择）（病人选择）l先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式肾盂裁剪应选择其他术式l狭窄长度超过狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗好不应选择内切开治疗l狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗采用内切开治疗l管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗败率高不宜选择内切开治疗治疗输尿管狭窄治疗输尿管狭窄（常用方法）（常用方法）l输尿管狭窄扩张输尿管狭窄扩张l输尿管
15、狭窄内切开输尿管狭窄内切开l输尿管网状支架置入输尿管网状支架置入输尿管狭窄内切开输尿管狭窄内切开l条件：良性病变，可通过导丝条件：良性病变，可通过导丝l方法：气囊扩张电切开方法：气囊扩张电切开 冷刀内切开冷刀内切开 激光内切开（激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAGl术后处理：留置术后处理：留置D-J管管3月月l成功率成功率70%以上以上输尿管网状支架置入输尿管网状支架置入l支架种类：菱形网状、编织网状支架种类：菱形网状、编织网状l制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金l规格：长度规格：长度2060mm，直径，直径46mml条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不条件：
16、良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱l方法：输尿管放入导丝后方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外应在狭窄段以外1cm输尿管镜术后支架管应用输尿管镜术后支架管应用l简单手术可不留支架管简单手术可不留支架管l输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管镜进出次数较多时需留置支架管35天天l输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置留置D-J管管3个月个月l输
17、尿管狭窄术后留置输尿管狭窄术后留置D-J管管36个月个月并发症并发症l输尿管损伤输尿管损伤l尿外渗尿外渗l输尿管狭窄输尿管狭窄l感染感染输尿管损伤输尿管损伤l发病率在发病率在311%l损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱l部位：上段和末端多见部位：上段和末端多见l原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关熟练程度、原发疾病及治疗方式有关l预防措施：预防措施： 正确选择适应症和治疗方式正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置
18、安全导丝留置安全导丝l处理：处理： 一般情况下留置一般情况下留置D-J管管3个月后即可个月后即可 输尿管完全离断时应及时改开放手术输尿管完全离断时应及时改开放手术尿外渗尿外渗l原因：输尿管损伤原因：输尿管损伤 高压冲水高压冲水l预防：防止输尿管损伤预防：防止输尿管损伤 发现穿孔立即终止手术发现穿孔立即终止手术l处理：留置支架管处理：留置支架管 预防感染预防感染输尿管狭窄输尿管狭窄l输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗治疗l发生率发生率23%感染感染l原因：高压冲洗液体反流和外渗原因：高压冲洗液体反流和外渗 暂时性输尿管引流不畅暂时性输尿管引流不畅l预防：严格无菌操作预防：严格无菌操作 术后留置支架管术后留置支架管 适量应用抗菌素适量应用抗菌素
