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1、顽固性高血压的诊治顽固性高血压的诊治进展进展 （resistent hypertension,RHT）郧西县人民医院郧西县人民医院 任明霞任明霞顽固性高血压概念顽固性高血压概念顽固性高血压流行病顽固性高血压流行病学学顽固性高血压病因顽固性高血压病因顽固性高血压诊断顽固性高血压诊断顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗 （两种新治疗方法）（两种新治疗方法）顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义n nJNC7 2003 指使用包括一种利尿剂在内的指使用包括一种利尿剂在内的足量的足量的3种药物治疗仍未达到目种药物治疗仍未达到目标血压。标血压。n nESH/ESC2003 应用改善生活方式和至
2、少应用改善生活方式和至少3种种药物治疗的措施仍不能将收缩压药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。和舒张压控制在理想水平。顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义n n2008年AHA发布RHT指南，强调: 1.同时应用3种药物，而非依次应用 2.3种药物非同类（包括利尿剂） 3 剂量是最佳而非足量n n2010年中国高血压指南，定义： 在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。顽固性高血压流行病学顽固性高血压流行病学n n美国高血压发病率31.13%（2000年调查数据）n n我国（
3、18岁以上）高血压发病率18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者n nRHD可能20-30%（小规模研究）假性顽固性高血压假性顽固性高血压（pseudo-resistant hypertension）n n血压测量不准确血压测量不准确n n白大衣性高血压白大衣性高血压(white coat effect)(white coat effect)n n服药依从性差服药依从性差假性顽固性高血压假性顽固性高血压n n病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂袖带内
4、的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂80%80%80%80%n n老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（160/90160/90160/90160/90） 顽固性高血压原因顽固性高血压原因n n肥胖（肥胖（RHTRHT风险增加风险增加50%50%）n n食盐量增多（推荐食盐量增多（推荐2.3g6g/d2.3g6g/d）n n改善生活方式失败改善生活
5、方式失败n n继发性高血压继发性高血压n n应用影响降压疗效的药物应用影响降压疗效的药物n n糖尿病糖尿病n n容量负荷过重容量负荷过重改善生活方式失败改善生活方式失败n n戒烟失败戒烟失败n n饮酒（乙醇饮酒（乙醇30ml/d）n n减肥失败减肥失败n n慢性失眠慢性失眠n n慢性疼痛慢性疼痛n n长期焦虑长期焦虑n n惊恐惊恐n n过度换气过度换气影响降压作用的药物影响降压作用的药物n nNSAIDSNSAIDS：CoX2CoX2抑制剂抑制剂n n拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）n n口服避孕药口服避孕药n n肾上腺类固醇激素肾上腺类固醇
6、激素n n环孢霉素和免疫抑制剂环孢霉素和免疫抑制剂n n促红细胞生成素促红细胞生成素n n中药：甘草、麻黄、苦柑中药：甘草、麻黄、苦柑n n兴奋剂：苯丙胺（冰毒）兴奋剂：苯丙胺（冰毒） 、麻黄碱和其他毒品、麻黄碱和其他毒品继发性高血压继发性高血压（11%11%）n n肾性肾性l l肾实质性肾实质性肾实质性肾实质性l l肾血管性肾血管性肾血管性肾血管性l l肾外伤肾外伤肾外伤肾外伤n n内分泌性内分泌性l l甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢/ / / /甲减甲减甲减甲减l l肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺l l甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢l l垂体：
7、肢端肥大症垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症n n神经原性神经原性l l脑部肿瘤脑部肿瘤脑部肿瘤脑部肿瘤l l肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤l l自主神经功能异常自主神经功能异常自主神经功能异常自主神经功能异常l l脑外伤脑外伤脑外伤脑外伤l l脑炎脑炎脑炎脑炎l l延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎n nSASSAS顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制n n血管重塑l l血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化l l基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂
8、平衡失调失调l lSNS,RASSNS,RAS异常激活异常激活l l免疫系统失调：免疫系统失调：抗抗1 1受体抗体，抗受体抗体，抗ATAT1 1受体抗体受体抗体n n高血压并发症l l肾动脉受累肾动脉受累l l肾功能损害肾功能损害顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制n n吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效n n酒精可以削弱降压药的疗效n n胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力肥胖与顽固性高血压Framingham研究显示l lBMI25-30kg/m2 2与顽固性高血压有关l l体重增加10%，SBP升高6.5mmHg顽固性高血压诊断思路顽固性高血压诊断思路病人依从
9、性如何？ 治疗方案不佳？ 药物干扰？不良生活方式？ 假性高血压？ 白大衣高血压？ 继发性高血压？发现真正的“顽固性高血压”评估机制，恰当调整治疗方案顽固性高血压治疗原则顽固性高血压治疗原则n n真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能1%1%，注，注，注，注意寻找各种导致血压难以控制的原意寻找各种导致血压难以控制的原意寻找各种导致血压难以控制的原意寻找各种导致血压难以控制的原因因因因n n针对性、个体化治疗针对性、个体化治疗针对性、个体化治疗针对性、个体化治疗n n注意许多外源性因素可与继发性高注意许多外源性因素可与继发性高注意许多外源性因素可与
10、继发性高注意许多外源性因素可与继发性高血压并存血压并存血压并存血压并存n n部分患者因靶器官损害或副作用无部分患者因靶器官损害或副作用无部分患者因靶器官损害或副作用无部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降法达标，退而求其次，使血压稍降法达标，退而求其次，使血压稍降法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的对病人也是有利的对病人也是有利的对病人也是有利的顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗n n提高依从性提高依从性提高依从性提高依从性n n严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物严格限盐、限酒、
11、戒烟等，注意影响血压药物n n治疗肥胖治疗肥胖治疗肥胖治疗肥胖n n治疗焦虑治疗焦虑治疗焦虑治疗焦虑n n控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病n n治疗治疗治疗治疗SASSASn n治疗继发性高血压治疗继发性高血压治疗继发性高血压治疗继发性高血压n n合理联合使用降压药物合理联合使用降压药物合理联合使用降压药物合理联合使用降压药物n n抗高血压新药抗高血压新药抗高血压新药抗高血压新药n n介绍两种方法：介绍两种方法：介绍两种方法：介绍两种方法： 肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（RSDRSD） 压力反射刺激疗法（压力反射刺激疗法
12、（压力反射刺激疗法（压力反射刺激疗法（BATBAT） 抗高血压新药抗高血压新药n n具有血管扩张作用的具有血管扩张作用的 受体阻滞剂（卡维地洛、塞受体阻滞剂（卡维地洛、塞利洛尔、萘比洛尔）利洛尔、萘比洛尔）n n内皮素受体拮抗剂（波生坦）内皮素受体拮抗剂（波生坦）n n醛固酮受体阻滞剂（螺内酯）醛固酮受体阻滞剂（螺内酯）n n肾素抑制剂（肾素抑制剂（AliskirenAliskiren）n n双重作用于血管紧张素转换酶和中性内肽酶的血双重作用于血管紧张素转换酶和中性内肽酶的血管肽酶抑制剂管肽酶抑制剂(Omapatrilat )(Omapatrilat )n n血管紧张素血管紧张素/ /内皮素内
13、皮素-1-1双受体阻滞剂双受体阻滞剂(PS433540)(PS433540)n n抗高血压疫苗抗高血压疫苗肾交感神经去除化治疗术（RSD）背景背景n n目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。很多问题亟待解决。很多问题亟待解决。很多问题亟
14、待解决。 1. 1.高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负担重；担重；担重；担重；2. 2.即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有20%20%35%35%患者患者患者患者不能有效控制血压不能有效控
15、制血压不能有效控制血压不能有效控制血压-顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（顽固性高血压（RHTRHT）；）；）；）；3.RHT3.RHT并发症的发生率和死亡率显著增高并发症的发生率和死亡率显著增高并发症的发生率和死亡率显著增高并发症的发生率和死亡率显著增高肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（RSDRSD） 背景背景 人类和高血压动物模型研究表明:中枢性交感神经过度激活是原发性高血压发生发展的关键机制（神经源性假说），并启动左室肥厚、心律失常、动脉粥样硬化和代谢功能失常等 近年有关改变自主神经活性降压的研究十分活跃，动物和临床试验结果均令人鼓舞。一、肾交感神经去除化治一、肾交
16、感神经去除化治疗术疗术（Renal Sympathetic Denervation,RSD）肾交感神经肾交感神经n n肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁T6L4T6L4，沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区由
17、肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区n n肾交感神经生理作用：肾交感神经生理作用：肾交感神经生理作用：肾交感神经生理作用：1 1、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流减少，入、出球小动脉收缩减少，入、出球小动脉收缩减少，入、出球小动脉收缩减少，入、出球小动脉收缩2 2、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致
18、肾小管对钠水重吸收增加小管对钠水重吸收增加小管对钠水重吸收增加小管对钠水重吸收增加3 3、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌（AngAng合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）p肾脏是血压调节的重要器官，肾脏是血压调节的重要器官，肾脏是血压调节的重要器官，肾脏是血压调节的重要器官，肾脏交感神经系肾脏交感神经系肾脏交感神经系肾脏交感神经系
19、统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用用用用, , , ,所以所以所以所以肾去交感化是降压治疗的肾去交感化是降压治疗的肾去交感化是降压治疗的肾去交感化是降压治疗的“理想靶点理想靶点理想靶点理想靶点”n n早在早在早在早在2020世纪世纪世纪世纪3030年代，已有通过外科内脏交感神经切除年代，已有通过
20、外科内脏交感神经切除年代，已有通过外科内脏交感神经切除年代，已有通过外科内脏交感神经切除或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。19521952年，年，年，年，英国外科杂志发表的报道显示手术切除的远期生英国外科杂志发表的报道显示手术切除的远期生英国外科杂志发表的报道显示手术切除的远期生英国外科杂志发表的报道显示手术切除的远期生存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效存率改善显著，
21、尤其血压显著增高者。尽管其能有效降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，甚至行走
22、困难等），易致围手术期死亡，因此有效降甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。 pp随着导管射频消融术的进步与完善，随着导管射频消融术的进步与完善，随着导管射频消融术的进步与完善，随着导管射频消融术的进步与完善，ArdianArdian公司尝公司尝公司尝公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物试
23、通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少减少减少减少85%85%，与外科手术相当，并且术后，与外科手术相当，并且术后，与外科手术相当，并且术后，与外科手术相当，并且术后6 6月未出现严月未出现严月未出现严月未出现严重的血管和肾脏损伤。重的血管和肾脏损伤。重的血管和肾脏损伤。重的血管和肾脏损伤。 20092009年年年年ACCACC年会上年会上年会上年会上KrumKrum等
24、等等等报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高以微创方式实现了肾脏去
25、交感神经化治疗顽固性高以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高血压的梦想。血压的梦想。血压的梦想。血压的梦想。Symplicity HTN-1研究n n5050例患者中例患者中例患者中例患者中1 1例出现肾动脉剥离，置入支例出现肾动脉剥离，置入支例出现肾动脉剥离，置入支例出现肾动脉剥离，置入支架后无后遗症，架后无后遗症，架后无后遗症，架后无后遗症，1 1例发生假性动脉瘤，压例发生假性动脉瘤，压例发生假性动脉瘤，压例发生假性动脉瘤，压迫处理后痊愈，未发现其他并发症。迫处理后痊愈，未发现其他并发症。迫处理后痊愈，未发现其他并发症。迫处理后痊愈，未发现
26、其他并发症。n n Symplicity HTN-1 Symplicity HTN-1研究得出结论：在顽固性高血压研究得出结论：在顽固性高血压研究得出结论：在顽固性高血压研究得出结论：在顽固性高血压患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，可显著降低血压，至少持续可显著降低血压，至少持续可显著降低血压，至少持续可显著降低血压，至少持续2424个月，且治疗后肾功个月，且治疗后肾功个月，且治疗后肾功个月，且治疗后肾功能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在
27、误能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/ /粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。导管消融并不合适。导管消融并不合适。导管消融并不合适。n n随后的随后的随后的随后的Symplic
28、ity HTN-2 Symplicity HTN-2 研究为前瞻性、研究为前瞻性、研究为前瞻性、研究为前瞻性、随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血压的疗效，于压的疗效，于压的疗效，于压的疗效，于20092009年年年年7 7月月月月20102010年年年年1 1月在澳月在澳月在澳月在澳大利亚、欧洲和新西兰的大利亚、欧洲和新西兰的大利亚、欧洲和新西
29、兰的大利亚、欧洲和新西兰的2424个中心入组个中心入组个中心入组个中心入组106106例患者。例患者。例患者。例患者。Lancent,2010,376:1903-1909 Symplicity HTN-2 Symplicity HTN-2 研究研究研究研究n n共入选共入选共入选共入选106106例已经服用例已经服用例已经服用例已经服用3 3个及以上降压药物而收缩压仍个及以上降压药物而收缩压仍个及以上降压药物而收缩压仍个及以上降压药物而收缩压仍高于高于高于高于160 mm Hg160 mm Hg的高血压患者（糖尿病患者高于的高血压患者（糖尿病患者高于的高血压患者（糖尿病患者高于的高血压患者（糖
30、尿病患者高于150 150 mm Hgmm Hg），随机进入肾神经消融治疗组（），随机进入肾神经消融治疗组（），随机进入肾神经消融治疗组（），随机进入肾神经消融治疗组（n =52n =52），或），或），或），或对照组（对照组（对照组（对照组（n =54n =54）。进入试验时，这些患者使用的降压）。进入试验时，这些患者使用的降压）。进入试验时，这些患者使用的降压）。进入试验时，这些患者使用的降压药物的平均个数为药物的平均个数为药物的平均个数为药物的平均个数为5.35.3，平均收缩压为，平均收缩压为，平均收缩压为，平均收缩压为178 mm Hg178 mm Hg，平，平，平，平均舒张压为均舒张
31、压为均舒张压为均舒张压为98 mm Hg98 mm Hg。随访。随访。随访。随访6 6个月，随访期间，两组个月，随访期间，两组个月，随访期间，两组个月，随访期间，两组各有各有各有各有3 3例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有例患者退出试验或失随访，因此，两组分别有4949例与例与例与例与5151例患者纳入统计分析。例患者纳入统计分析。例患者纳入统计分析。例患者纳入统计分析。 Symplicity HTN-2 研究研究 肾脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。肾脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。肾
32、脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。肾脏神经射频消融治疗围手术期未发生严重并发症。1 1个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融个月随访时，对照组血压无变化，而肾脏神经消融治疗组收缩压治疗组收缩压治疗组收缩压治疗组收缩压/ /舒张压平均降低舒张压平均降低舒张压平均降低舒张压平均降低20/7 mm Hg20/7 mm Hg。随着随。随着随。随着随。随着随访时间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显访时间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显访时间的延长，肾脏神经消融治疗组血压进一步显访时间的延长，
33、肾脏神经消融治疗组血压进一步显著下降，著下降，著下降，著下降，6 6个月随访时，收缩压个月随访时，收缩压个月随访时，收缩压个月随访时，收缩压/ /舒张压平均降低舒张压平均降低舒张压平均降低舒张压平均降低32/12 mm Hg32/12 mm Hg，1919例（例（例（例（39%39%）患者的收缩压得到了有）患者的收缩压得到了有）患者的收缩压得到了有）患者的收缩压得到了有效控制（效控制（效控制（效控制（140 mm Hg140 mm Hg），显著高于对照组（），显著高于对照组（），显著高于对照组（），显著高于对照组（3 3例，例，例，例，6%6%）。）。）。）。 Symplicity HTN-2
34、 研究研究n n除一例出现股动脉假性动脉瘤经体外压迫除一例出现股动脉假性动脉瘤经体外压迫后痊愈、一例泌尿系感染、一例感觉异常后痊愈、一例泌尿系感染、一例感觉异常推迟出院、一例出现双侧腰疼服用布洛芬推迟出院、一例出现双侧腰疼服用布洛芬好转、好转、13%患者出现一过性心动过缓需要患者出现一过性心动过缓需要阿托品外，所有患者未出现严重并发症。阿托品外，所有患者未出现严重并发症。二、颈动脉窦刺激器治疗顽固二、颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压：性高血压：压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法压力反射刺激疗法（BATBAT）颈动脉窦压力反射颈动脉窦压力反射n n刺激颈动脉压力感受器，影响大脑自刺激
35、颈动脉压力感受器，影响大脑自主神经系统，从而抑制交感神经活性，主神经系统，从而抑制交感神经活性，增强副交感神经活性，最终使心率下增强副交感神经活性，最终使心率下降，血管舒张、僵硬度下降，尿钠排降，血管舒张、僵硬度下降，尿钠排出增加，肾素分泌减少。出增加，肾素分泌减少。n n压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点压力感受器不仅对血压的短期波动起调节作用，新的观点认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中
36、，压力感受器的反射阈值发认为，血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值发生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚生重调，敏感性下降，使其对血压的调节功能逐渐减弱甚至消失。至消失。至消失。至消失。LohmeierLohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部脉窦部脉窦部脉窦部1 1周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降周后发现，平均动脉压下降
37、20mmHg20mmHg，而血浆去，而血浆去，而血浆去，而血浆去甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致甲肾上腺素、肾素活性等无显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋及水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的方法对血管紧张素水钠潴留。然而，同样的
38、方法对血管紧张素IIII型高血压犬型高血压犬型高血压犬型高血压犬却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧却没有降压效果，表明交感神经抑制，特别是肾素血管紧张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。张素醛固酮系统抑制是其血压下降的主要机制。n n基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为基于上述观点，临床上采用一种称为RheosRheos高血压高血压高
39、血压高血压治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似治疗系统的调节装置。该系统由一个与起搏器类似的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置组成。组成。组成。组成。RheosRheos系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术，系统的安置需要一次血管外科手术， 通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发
40、生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。定在颈动脉窦外膜。n n操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、操作过程中尽量避免伤及毗邻神经以减少局部麻痹、吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困
41、难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管吞咽困难等并发症的发生。术中还需在颈动脉窦管壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手壁上进行急性电刺激试验以寻找最佳环绕位置。手术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，术完成后，体外装置程控脉冲发生器持续发射能量，经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉
42、窦部压力感受器，后经电极导线抵达并刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制者将冲动上传至中枢神经系统，中枢作出反馈抑制交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。交感神经、兴奋迷走神经达到降压的效果。 n n该装置已通过该装置已通过该装置已通过该装置已通过CECE认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压认证，已在全球数百例顽固性高血压患者开展实验性治疗
43、。患者开展实验性治疗。患者开展实验性治疗。患者开展实验性治疗。20102010年，美国心脏病学会杂志年，美国心脏病学会杂志年，美国心脏病学会杂志年，美国心脏病学会杂志上发表了欧洲的多中心上发表了欧洲的多中心上发表了欧洲的多中心上发表了欧洲的多中心BATBAT治疗顽固性高血压的可行治疗顽固性高血压的可行治疗顽固性高血压的可行治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究性和安全性研究性和安全性研究性和安全性研究DEBuT-HTDEBuT-HT：4545例患者安全植入例患者安全植入例患者安全植入例患者安全植入RheosRheos装置，装置，装置，装置，3 3个月血压平均下降个月血压平均下降个月血压平均下降个
44、月血压平均下降21/12 mmHg21/12 mmHg，完成，完成，完成，完成2 2年随访的年随访的年随访的年随访的1717例患者血压平均下降例患者血压平均下降例患者血压平均下降例患者血压平均下降33/22 mmHg33/22 mmHg，且安全，且安全，且安全，且安全性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了性良好。研究者认为，该装置为高危高血压患者创造了持续降压的可能。持续降压的可能。持续降压的可能。持续降压的可能。n n20112011年年年年ACCACC会议上报告了在美国会议上报告了在美
45、国会议上报告了在美国会议上报告了在美国5050个高血压诊疗个高血压诊疗个高血压诊疗个高血压诊疗中心开展的随机双盲平行设计的中心开展的随机双盲平行设计的中心开展的随机双盲平行设计的中心开展的随机双盲平行设计的Rheos PivotalRheos Pivotal试验试验试验试验成果。研究中全体患者植入治疗装置后，分为立成果。研究中全体患者植入治疗装置后，分为立成果。研究中全体患者植入治疗装置后，分为立成果。研究中全体患者植入治疗装置后，分为立即刺激治疗的即刺激治疗的即刺激治疗的即刺激治疗的A A组和延缓刺激治疗的组和延缓刺激治疗的组和延缓刺激治疗的组和延缓刺激治疗的B B组，植入术组，植入术组，植
46、入术组，植入术后后后后6 6月评价月评价月评价月评价RheosRheos系统的有效性和安全性。之后所系统的有效性和安全性。之后所系统的有效性和安全性。之后所系统的有效性和安全性。之后所有患者均接受有患者均接受有患者均接受有患者均接受RheosRheos治疗，并进入长期随访。共有治疗，并进入长期随访。共有治疗，并进入长期随访。共有治疗，并进入长期随访。共有265265例患者纳入统计分析，随访第例患者纳入统计分析，随访第例患者纳入统计分析，随访第例患者纳入统计分析，随访第6 6月，月，月，月，42%42%的的的的A A组组组组患者收缩压患者收缩压患者收缩压患者收缩压140mmHg140mmHg，而
47、，而，而，而B B组这一数据只是组这一数据只是组这一数据只是组这一数据只是24%24%（P=0.005P=0.005）。）。）。）。n n随访第随访第随访第随访第1212月，两组均有超过月，两组均有超过月，两组均有超过月，两组均有超过50%50%的患者收缩压达标，的患者收缩压达标，的患者收缩压达标，的患者收缩压达标，此时此时此时此时B B组仅接受了组仅接受了组仅接受了组仅接受了6 6个月的个月的个月的个月的RheosRheos治疗，取得了与先前治疗，取得了与先前治疗，取得了与先前治疗，取得了与先前Rheos DEBuT-HTRheos DEBuT-HT试验一致的降压效果。然而，在显试验一致的降
48、压效果。然而，在显试验一致的降压效果。然而，在显试验一致的降压效果。然而，在显著降压的同时，两组著降压的同时，两组著降压的同时，两组著降压的同时，两组3030天无事件发生率仅为天无事件发生率仅为天无事件发生率仅为天无事件发生率仅为75%75%，未达到预期目标未达到预期目标未达到预期目标未达到预期目标82%82%（P=1.00P=1.00），说明手术操作技巧），说明手术操作技巧），说明手术操作技巧），说明手术操作技巧尚待改善。此外，单测颈动脉窦刺激治疗、尚待改善。此外，单测颈动脉窦刺激治疗、尚待改善。此外，单测颈动脉窦刺激治疗、尚待改善。此外，单测颈动脉窦刺激治疗、RheosRheos系系系系统
49、简化以及电刺激优化等也将是统简化以及电刺激优化等也将是统简化以及电刺激优化等也将是统简化以及电刺激优化等也将是Rheos PivotalRheos Pivotal试验下试验下试验下试验下一步关注的重点。一步关注的重点。一步关注的重点。一步关注的重点。未来展望未来展望n n在药物疗法陷入僵局的现状下，两项技术的早期在药物疗法陷入僵局的现状下，两项技术的早期在药物疗法陷入僵局的现状下，两项技术的早期在药物疗法陷入僵局的现状下，两项技术的早期研究结果令人鼓舞，为顽固性高血压的治疗提供研究结果令人鼓舞，为顽固性高血压的治疗提供研究结果令人鼓舞，为顽固性高血压的治疗提供研究结果令人鼓舞，为顽固性高血压的
50、治疗提供了新视野和新希望，但目前研究仍处于探索阶段，了新视野和新希望，但目前研究仍处于探索阶段，了新视野和新希望，但目前研究仍处于探索阶段，了新视野和新希望，但目前研究仍处于探索阶段，存在许多不足。存在许多不足。存在许多不足。存在许多不足。l l尽管总体血压水平呈下降趋势，但两种介入治疗尽管总体血压水平呈下降趋势，但两种介入治疗尽管总体血压水平呈下降趋势，但两种介入治疗尽管总体血压水平呈下降趋势，但两种介入治疗均不能使所有入选的患者血压达标、均不能使所有入选的患者血压达标、均不能使所有入选的患者血压达标、均不能使所有入选的患者血压达标、l l目前研究大多选用诊室血压作为疗效的判断指标，目前研究
51、大多选用诊室血压作为疗效的判断指标，目前研究大多选用诊室血压作为疗效的判断指标，目前研究大多选用诊室血压作为疗效的判断指标，而较少选择客观准确的动态血压监测。而较少选择客观准确的动态血压监测。而较少选择客观准确的动态血压监测。而较少选择客观准确的动态血压监测。n n所有降压疗法的最终目标应是降低高血压患者潜所有降压疗法的最终目标应是降低高血压患者潜所有降压疗法的最终目标应是降低高血压患者潜所有降压疗法的最终目标应是降低高血压患者潜在的心脑血管疾病的高发病率和死亡率，以及减在的心脑血管疾病的高发病率和死亡率，以及减在的心脑血管疾病的高发病率和死亡率，以及减在的心脑血管疾病的高发病率和死亡率，以及
52、减少与之相关的代谢紊乱，不应仅局限于血压下降少与之相关的代谢紊乱，不应仅局限于血压下降少与之相关的代谢紊乱，不应仅局限于血压下降少与之相关的代谢紊乱，不应仅局限于血压下降本身。然而，目前所有研究只有血压变化这个软本身。然而，目前所有研究只有血压变化这个软本身。然而，目前所有研究只有血压变化这个软本身。然而，目前所有研究只有血压变化这个软终点，而没有心血管事件的硬终点，因此，从长终点，而没有心血管事件的硬终点，因此，从长终点，而没有心血管事件的硬终点，因此，从长终点，而没有心血管事件的硬终点，因此，从长远来看，这两项新技术是否有用尚不清楚。我们远来看，这两项新技术是否有用尚不清楚。我们远来看，这两项新技术是否有用尚不清楚。我们远来看，这两项新技术是否有用尚不清楚。我们还需要更多的循证医学证据对此作出解答。还需要更多的循证医学证据对此作出解答。还需要更多的循证医学证据对此作出解答。还需要更多的循证医学证据对此作出解答。
