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1、规范化术后镇痛管理南京军区总医院徐建国24/07/20241疼痛治疗新进展v注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量v危险因素分层并采取不同的防治方案v口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者vPCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔v多模式镇痛和超前镇痛v周围神经和局部阻滞24/07/20242术后疼痛调查Overall pain:Overall pain:82% of sample82% of samplePain after discharge:Pain after discharge:75% of sample75% of samplen=250 randomly selected pa
2、tients who recently had inpatient or outpatient proceduresSlightModerateSevereExtremePain intensity:73%68%47%21%52%21%Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:53424/07/20243Surgical21%Medical14%Pain38%ADE3%N/V3%Bleeding4%Other17%门手后患者当日返院原因: 疼痛占第一位vMean charges for patients re-admitted due to pain were
3、 $1,8694,553 per visit*v38% of patients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures*Mean inpatient re-admissions for pain $13,90211,732 per visitADE = adverse drug eventN/V = nausea/vomitingColey et al. J Clin Anesth 2002;14:34924/07/20244术后慢性疼痛长期存在v胆囊切除术：胆囊切除术：术后术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛
4、患者存在手术相关慢性疼痛v胸廓切开术：胸廓切开术：术后术后33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛患者存在手术相关慢性疼痛v疝修补术：疝修补术：术后术后38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛的患者存在手术相关慢性疼痛v乳房切除术：乳房切除术：术后术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛的患者存在手术相关慢性疼痛v截肢术：截肢术：术后术后26年，78%存在存在, 术后术后55年，66%的患者存在手术部的患者存在手术部位慢性疼痛位慢性疼痛Anesthesiology . 2000;93:1123 -33 24/07/20245术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化v已证实，异
5、氟烷0.2%0.3%MAC，雷米芬太尼麻醉后，使用纳洛酮拮抗阿片药物后可能出现疼痛高敏，又称夸张性疼痛。v术后疼痛高敏与NMDA受体高表达，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中枢炎性反应相关。24/07/20246术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化v动物实验和人体研究表明，组织损伤后中枢神经内COX2诱导表达增加，可能细胞因子中介了这一反应。v周围炎性反应时白介素1，TNF,IL6等表达明显增加，已肯定IL6是外周中枢炎性反应的信使，而有研究表明TNF和白介素1在血和脑脊液中增加不明显。24/07/20247术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化vCOX2抑制药可减低IL6和IL1诱导的脑脊液PG
6、E2增高达86%，而COX1抑制药作用为28%vCOXIBS的脑脊液穿透能力不一，不与血浆蛋白结合的COXIBS是决定脑脊液中药物浓度的主要因素。vValdecoxib15min到达脑脊液，50min达峰浓度，维持614ngml数小时。（40mg单次静推，而50%抑制浓度IC50为1.57ngml）24/07/20248术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化v动物实验表明，福尔马林诱导的痛敏可被预先使用西乐葆制止，而事后用药无效，但蛛网膜下腔注射在痛敏产生前后均有抑制作用。v非选择COX抑制药仅在高剂量蛛网膜下腔注射时有预防作用。v故COX2在中枢和外周敏化起重要作用，一旦中枢敏化形成，局部注
7、射COX2抑制药作用不佳，而蛛网膜下腔注药仍有一定作用。24/07/20249术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化v在体外T细胞COX2诱导基因表达需1h，诱导蛋白表达改变需6h。v腰池脑脊液Western blots 蛋白表达显示脊髓背根COX2蛋白表达增加，而COX1表达不增加。24/07/202410疼痛治疗不充分的原因v疼痛处理知识不足v疼痛评估不当v怕“滥用”v怕药物副作用v怕触犯政府政策24/07/202411急性疼痛管理vAPSs：Acute Pain Service是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。v美国健康管理政策和研究署：APS作用包括治
8、疗术后痛，创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高病人的舒适度和满意度降低术后并发症24/07/202412急性疼痛管理组v组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻醉医师指导下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国，占39%）。v运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。24/07/202413 疼痛病人的监护4镇静水平评分4SPO2 %4恶心、呕吐4瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗4感觉和运动障碍4呼吸抑制和其它
9、副作用4定期评估，强度判定4疼痛强度评分（休息和运动时）24/07/202414疼痛评估疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。24/07/202415疼痛评估视觉模拟评分视觉模拟评分 (VAS)疼痛强度简易描述量表疼痛强度简易描述量表（VRS)疼痛数字强度量表疼痛数字强度量表(NRS)no painwors
10、t imagenable pain no mild moderate severe unbearable4724/07/202416面部表情评分面部表情评分1 2 3 4 535岁小儿疼痛强度评估24/07/202417婴儿疼痛强度评估婴儿疼痛强度评估Objective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987) Observation Criteria Points心率心率4 小于术前小于术前10%10%0 04 术前值的术前值的1010 - 20 % - 20 % 1 14 术前值的术前值的2020 % % 2 哭哭4无无
11、0 04哭，但对抚摸哭，但对抚摸(TLC)(TLC)有反应有反应 1 14哭且对抚摸无反应哭且对抚摸无反应2 活动活动4无无0 04不能休息不能休息1 14骚动骚动2激动程度激动程度4睡眠或镇静睡眠或镇静0 04轻度轻度1 14躁动躁动2语言表达或身体语言语言表达或身体语言4患者入睡或诉无痛患者入睡或诉无痛0 0 4轻度痛轻度痛 ( (不能定位不能定位) )1 1 4中度痛中度痛 ( (可语言或指示定位可语言或指示定位) 2 24/07/202418急性疼痛不能缓解的后果心肌缺血心肌缺血交感神经交感神经兴奋性增加兴奋性增加心肌氧耗增加心肌氧耗增加胃肠道胃肠道作用作用叹气样叹气样呼吸呼吸增加分解
12、增加分解代谢损伤代谢损伤焦虑和焦虑和恐惧恐惧外周或中外周或中枢敏化枢敏化胃肠停滞胃肠停滞肺不张肺不张低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症伤口愈合不良伤口愈合不良肌肉组织降解肌肉组织降解睡眠欠佳睡眠欠佳或无助感或无助感可用药可用药恢复延缓恢复延缓肺炎肺炎虚弱或重虚弱或重建不良建不良精神疾病精神疾病慢性疼痛慢性疼痛急性疼痛急性疼痛GI = gastrointestinal24/07/202419治疗引起的副作用评估治疗引起的副作用评估4便秘4瘙痒4恶心4呕吐4排尿困难4出汗4呼吸抑制4镇静24/07/202420通过睁眼评估镇静等级40 = 清醒41 = 呼之睁眼42 = 摇之可睁眼43 = 不能
13、被唤醒 急诊0: 无警觉1: 轻度 易唤醒2: 中度 不易唤醒3: 重度 无反应 通知麻醉医生通知麻醉医生镇静评分镇静评分24/07/202421呼吸抑制的指标 氧饱和度指标指标:4呼吸率 8/min4SPO2 90% (鼻导管给氧)4SPO2% 30 %4恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮 4PCEA 不充足或导管移位 Installation of a Epidural Cathether sometimes may delay surgery.24/07/202424PCEA：限制和不足v可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力v感觉障碍：躯干或四肢麻木v抗凝治疗相关考虑v药物过敏和全身毒性反应v创伤性
14、神经损害24/07/202425PCEA的优点v更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。v在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。vT3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。v下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。24/07/202426PCEA的配方v鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。v舒芬太尼0.30.6ugml与0.06250.125%罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更
15、高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。24/07/202427PCEA配方v芬太尼15ugml与0.1%0.15%罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。v芬太尼23ugml与0.125%罗哌卡因合剂在80%90%患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至0.15%，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。v单纯使用局部麻醉药如0.2%罗哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短时间手术后镇痛。v单纯使用23mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），
16、调整剂量不易，已不采用。24/07/202428PCEA配方v常用的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。v常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。v较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。24/07/202429PCIAvPCA是中到重度术后疼痛最好的止痛方法，该法简单易行，病人满意度高，疗效与副作用比值大。vPCA需设置负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期），持续剂量（保证术后稳定血药浓度和持续镇痛效果），冲击剂量（需能快速制止暴发痛），锁定时间（保证一次药物达到最大作用后再给予第二次
17、剂量）24/07/202430PCIAv在急性疼痛，强阿片药的镇痛剂量有相关性：度冷丁100mg曲马多100mg吗啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg。24/07/202431PCIAv负荷量：吗啡13mg或等效剂量其它阿片药v间隔时间：吗啡1520min，其它阿片类药510min，曲马多56min。v冲击剂量：约相当于日剂量110112。v背景剂量：曲马多400mg24h，吗啡2530mg24h，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用或仅用低剂量。24/07/202432多模式镇痛v迄今为止，尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用。v疼痛机制复杂，无一种药
18、物对所有机制均有抑制作用。v联合使用作用机制不同的止痛药物，可能达到镇痛作用相加或协同，副作用降低，疼痛机制和产生复杂影响被更大程度的阻滞。24/07/202433多模式镇痛v对乙酰氨基酚和NSAIDs与阿片类合用有节吗啡和降低副作用的效应。v对乙酰氨基酚与NSAIDs合用有镇痛相加或协同作用。v氯胺酮与吗啡或非阿片类止痛药合用有制止疼痛高敏和痛觉异常作用。24/07/202434多模式镇痛v常用药物包括：对乙酰氨基酚，NSAIDs，曲马多，阿片类药。v常用的辅助药包括：氯胺酮，抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林），抗心律失常药（利多卡因），镇静药和催眠药等。v不能同时使用两种以上NSAIDs，不主
19、张同时使用两种作用受体相同、作用时间相仿的阿片类药。24/07/202435超前镇痛v对伤害感受神经纤维的损伤可导致神经改变并持续到创伤愈合或损伤消除之后。换而言之创伤和疼痛高敏是因为周围和中枢神经重塑所致。v预先给予止痛药或区域神经阻滞可预防其发生。24/07/202436超前镇痛vTverskoy et al：皮肤切开前局麻药浸润降低了腹壁疝手术后痛，术后止痛药需求量少于脊麻和全麻后止痛药量。（1992）vKatz et al：开胸前硬膜外芬太尼比开胸后给，术后硬膜外止痛药量明显减少。24/07/202437口服镇痛v在日间手术，在术后胃肠道功能良好的患者使用日益增多。v常用药物为：对乙酰
20、氨基酚，NSAIDs，弱阿片（可待因，双氢可待因），强阿片（羟考酮制剂：奥施康定，泰勒宁；氢吗啡酮；美沙酮；控释和即释吗啡等 ），曲马多。v术后止痛常采用吸收变异性小的药物，口服效果不佳也可以需时注射给药方法用吗啡、度冷丁、氢吗啡酮解救。24/07/202438周围神经阻滞v方法：伤口周围局麻药浸润，肋间神经阻滞，胸膜腔阻滞，上肢神经阻滞（臂丛），椎旁神经阻滞，下肢神经阻滞。v常用局麻药：利多卡因，罗哌卡因，布比卡因，甲哌卡因。也可加入阿片类药。v超前镇痛：可作为术后镇痛的方法。24/07/202439对疼痛病人进行监测 (行为或感觉障碍)行为障碍评分行为障碍评分O: 无 可抬腿1: 可屈膝，
21、轻度抬腿2: 可弯脚趾Score 1 请麻醉医生请麻醉医生感觉异常感觉异常0: 无1: 有 请麻醉医生请麻醉医生 尿潴留 请麻醉医生请麻醉医生24/07/202440第一组医护人员每日查房 治疗方案以及记录4PCA泵检查4检查记录内容4药物储器更换4硬膜外导管 4每日的感染控制4必要时更换配件4仅对急性疼痛治疗病人拔除导管24/07/202441第二组医护人员每日查房 终止PCA治疗4给予足够量的镇痛药4第二天: 终止治疗4对病人满意度进行等级4对住院医师以及护士进行交待24/07/202442给药前随访4对于大手术: 对麻醉以及镇痛方案进行规划4对手术及镇痛的优点及并发症解释4可能采取的其他措施4与家属谈话24/07/202443
