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1、慢性心力衰竭的诊治与预防慢性心力衰竭的诊治与预防重庆医科大学附属第一医院心血管内科重庆医科大学附属第一医院心血管内科 心力衰竭是心脏病最后的大战场心力衰竭是心脏病最后的大战场Dr.E. Braunward ACC 2003各种心脏病各种心脏病严重阶段严重阶段心力衰竭心力衰竭概概 述述 慢性心力衰竭的流行病学特点慢性心力衰竭的流行病学特点 老年性疾病老年性疾病 患病率高患病率高 死亡率高死亡率高 生活质量差生活质量差 医疗卫生支出高医疗卫生支出高 于其它疾病于其它疾病5内容提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.
2、4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准61.心力衰竭的定义n n心力衰竭是由于各种器质性或功能性心心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。种综合征。n n主要临床表现是：引起运动耐量受限的主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及
3、液体潴留导致的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。肺淤血与体循环淤血。心室功能的决定因素心室功能的决定因素 收缩力收缩力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心心 率率 心输出量心输出量-左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性-左室壁的完整性左室壁的完整性-瓣膜功能完好瓣膜功能完好每搏输出量每搏输出量8内容提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查
4、8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准92.心力衰竭的病因心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重心室收缩不协调心室收缩不协调心室顺应性减低心室顺应性减低危险因素危险因素( (HT, LDL , DM ) )动脉硬化动脉硬化LVH冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠脉血栓冠脉血栓心律失常心律失常 心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张终末期心脏病终末期心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死各时期心脏病均可导致心力衰竭各时期心脏病均可导致心力衰竭心肌梗死心肌梗死高
5、血压，心高血压，心瓣病瓣病, ,心肌病心肌病, ,肺心病等肺心病等病因基本病因基本病因：原发性心肌损害：原发性心肌损害： 心肌缺血心肌缺血, , 坏死，炎症坏死，炎症, , 变性变性, , 代谢障碍代谢障碍基本病因心脏负荷过重：心脏负荷过重： 压力负荷过重压力负荷过重, , 容量负荷过重。容量负荷过重。病因 指使左、右心室收缩期射血阻力指使左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病，如：增加的疾病，如： 高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 。1、心脏压力负荷过重心脏压力负荷过重病因基本病因*代偿期：代偿期： 为克服增高的阻力，维持心输出量为
6、克服增高的阻力，维持心输出量心室心室加强收缩加强收缩心室肌代偿性肥厚；心室肌代偿性肥厚；*失代偿期：失代偿期： 心室肌肥厚、心室腔扩大、心肌纤维组织心室肌肥厚、心室腔扩大、心肌纤维组织增生、心肌细胞变性坏死增生、心肌细胞变性坏死肺循环和体循环淤肺循环和体循环淤血。血。1.1.心脏压力负荷过重：心脏压力负荷过重：基本病因病因 心室血容量异常增多心室血容量异常增多舒张期末室壁的舒张期末室壁的张力张力 心室收缩力增强、心室肥厚、扩大。心室收缩力增强、心室肥厚、扩大。例如：例如： 心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心脏病、慢性中重度贫血、甲亢等。脏病、慢性中重度贫血、甲亢等
7、。 2、心脏心脏容量容量负荷过重负荷过重病因基本病因代偿期：代偿期： 回心血量增多回心血量增多心室舒张末期容积增加心室舒张末期容积增加心心排血量增多、心脏收缩力增强、心室肥厚扩大。排血量增多、心脏收缩力增强、心室肥厚扩大。失代偿期：失代偿期： 心腔扩大、心脏余血量增多、心房压上升、心腔扩大、心脏余血量增多、心房压上升、肺循环淤血、体循环淤血。肺循环淤血、体循环淤血。 2、心脏心脏容量容量负荷过重负荷过重基本病因病因病理生理代偿机制代偿机制1.1.Frank-StarlingFrank-Starling机制；机制；2.2.神经体液的代偿：神经体液的代偿： （1 1）交感神经兴奋性增强；）交感神经
8、兴奋性增强； （2 2）肾素）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活；醛固酮系统激活；3. 3. 心肌肥厚；心肌肥厚；病理生理心肌损害和心室重构：心肌损害和心室重构：1. 1. 心腔扩大心腔扩大 心室重构过程心室重构过程2. 2. 心室肥厚心室肥厚19内容提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断
9、依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准203. 心力衰竭的诱因增加心脏负荷的因素感染：感染：过度体力劳动或情绪激动：过度体力劳动或情绪激动：心律失常心律失常血容量增加血容量增加治疗不当治疗不当原有心脏病加重原有心脏病加重并发其他疾病并发其他疾病21内容提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性
10、心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准22n n急性心力衰竭：急性心力衰竭：n n慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分类按心力衰竭起病及病情发展分类23n n左心衰竭：左心衰竭：n n右心衰竭：右心衰竭：n n全心衰竭：全心衰竭：4.24.2 心力衰竭的分类心力衰竭的分类按心力衰竭发病部位分类按心力衰竭发病部位分类244.3 心力衰竭的分类按心肌收缩与舒张功能的障碍分类n n收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰
11、竭）：n n是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。n n舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：n n是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。主要由于心室顺应性减低。255. 心功能的评价心力衰竭的分级n n最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHANYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人（纽约心脏病学会）分级：根据病人（纽约心脏
12、病学会）分级：根据病人（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级的临床表现来确定病人的心功能分级的临床表现来确定病人的心功能分级的临床表现来确定病人的心功能分级n n级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）（即无疲劳或疼痛）（即无疲劳或疼痛）（即无疲劳或疼痛）n n级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。级：休息时无症状，但通常的体力活动
13、会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛n n级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状n n级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状休息时也有症状休息时也有症状休息时也有症状26内容提
14、要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准病例n n病人李病人李XXXX，女，女，6565岁，有冠心病，陈旧岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死性心肌梗死5 5年，最近年，最近1 1月在洗衣服时出月在洗衣
15、服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。现胸闷，憋气，休息时无症状。n n该病人的该病人的NYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 级级n n 级级n n 级级n n 级级27级病例n n病人王病人王病人王病人王XXXXXXXX，男，男，男，男，72727272岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病20202020年，年，年，年，3 3 3 3年前反年前反年前反年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近近近近3 3 3 3天感冒后出
16、现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105105105105次次次次/ / / /分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。n n该病人的该病人的该病人的该病人的NYHANYHANYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 级级n
17、 n 级级n n 级级n n 级级28级级 295. 心功能的评价心力衰竭的分期心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：包含包含A A期和期和B B期，期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭力衰竭n nA A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病n n患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等
18、。综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。n nB B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状n n患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。305. 心功能的评价心力衰竭的分期（续）心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：包含包含C C期及期及D D期
19、，大多数的期，大多数的心力衰竭患者都处于心力衰竭患者都处于C C期。期。n nC C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。竭症状。n n患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。活动耐量降低。活动耐量降低。活动耐量降低。n nD D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。n n患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用
20、强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。的患者）。的患者）。的患者）。病例n n病人王病人王XXXX，男，男，6565岁岁, , 有高血压病有高血压病2 2年，血年，血压最高压最高160/110mmHg160/110mmHg。现无胸闷气短症状。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径超声心动示左室舒末内径40mm40mm，EF55%EF55%，室，室间隔无增厚间隔无增厚n
21、 n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期n n B B期期n n C C期期n n D D期期31A期期病例n n病人张病人张XXXX，男，男，6868岁，有冠心病，陈旧前壁岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史心肌梗死病史2 2年，最近年，最近2 2月反复胸闷，憋气，月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。夜间不能平卧。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期n n B B期期n n C C期期n n D D期期32 C期期病例n n病人王病人王病人王病人王XXXXXXXX，男，男，男，男，72727272岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁
22、，有高血压病20202020年，年，年，年，3 3 3 3年前反年前反年前反年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近近近近3 3 3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率1051
23、05105105次次次次/ / / /分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A A A期期期期n n B B B B期期期期n n C C C C期期期期n n D D D D期期期期33 D期期346.1 左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n症状：症状：n n呼吸困难：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性是左心衰竭的主要的症状。是由于急性是左心衰竭的主要的症状。是由于急性是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢
24、性肺瘀血和肺活量减低所引起。或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：n n阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难：n n端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸：n n急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿：n n咳嗽和咯血咳嗽和咯血咳嗽和咯血咳嗽和咯血也是常见症状。也是常见症状。也是常见症状。也是常见症状。n n其它其它其它其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。可有疲乏无力、失眠、心悸等。可有疲乏无力、失眠、心悸等。可有疲乏无力、失眠、心悸等。35内容
25、提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准366.1 左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n体征：体征：n n肺部湿性啰音肺部湿性啰音：n n心脏体征心脏体征：除基础心脏病固
26、有的体征外，除基础心脏病固有的体征外，除基础心脏病固有的体征外，除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。还可有心脏扩大。还可有心脏扩大。还可有心脏扩大。376.2 右心衰竭的临床表现以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主n n上腹部胀满：上腹部胀满：n n颈静脉怒张：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征肝颈静脉返流征阳性则更具特征 性。性。n n水肿：水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下出现于身体的低垂部位，多先见于下 肢，呈对称性凹陷性水肿。肢，呈对称性凹陷性水肿。n n肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴 有大量腹水。有大量腹水。n n心脏体征：
27、心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。386.3 全心衰竭的临床表现n n同时具有左心衰竭及右心衰竭的同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；临床表现；n n出现右心衰竭时，左心衰竭症状出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。可有所减轻。问题n n左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为n n A.A.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致n nB.B.左心室扩大所致左心室扩大所致n nC.C.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致n nD.D.肺动脉压增高所致肺动脉压
28、增高所致n nE.E.心室重构所致心室重构所致39 A问题n n右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是n n A.A.眼睑水肿眼睑水肿n nB.B.腹水、胸水腹水、胸水n nC.C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性n nD.D.肝大肝大n nE.E.踝部水肿踝部水肿40C417. 慢性心力衰竭的辅助检查心电图检查n n心电图：一般心电图：一般没有特异性没有特异性。42内容提要内容提要1.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰
29、的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准437. 慢性心力衰竭的辅助检查6分钟步行试验n n是一项简单易行、安全是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运慢性心力衰竭患者的运动耐量。动耐量。n n评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；n n评价心力衰竭治疗的评价心力衰竭治疗的疗效。疗效。n n要求患者在平直走廊要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测尽可能快
30、的行走，测定定6 6分钟步行距离：分钟步行距离：n n步行距离步行距离步行距离步行距离 150m150m150m2222公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；n n饮食调整：饮食调整：n n限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/1.5-2L/1.5-2L/日，日，日，日，n n限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/2G/2G/日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰日以下或无盐；轻度心衰4G/4G/4G/
31、4G/日以日以日以日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。n n完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗 调整生活方式54 心衰的治疗概念有了根本性改变心衰的治疗概念有了根本性改变n以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程n目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善以有真正的生物学的改善n心力衰竭时，由于肾血流量
32、下降，激活肾素血管紧张素心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，系统，使得肾素、血管紧张素水平升高， 水、钠潴留，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。n阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键是治疗心力衰竭的关键9.2慢性心力衰竭的药物治疗559.2慢性心力衰竭的药物治疗传统传统的心衰治疗的心衰治疗n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管新新的的“常规或标准治疗常规或标准治疗” 以神经内分泌拮抗剂为主以神经内分泌拮抗剂为主
33、n利尿剂利尿剂nACEACE抑制剂抑制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n洋地黄如地高辛洋地黄如地高辛56n n利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。n n所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。用利尿剂。n n利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及-受受体阻滞剂联合应用。体阻滞剂联合应用。n n长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及受体阻滞剂能有受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。效地减少患者的
34、利尿剂用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂57n n利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：n n小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日2020202040mg40mg40mg40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；n n根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根
35、据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持，以，以，以，以防止液体潴留重现；防止液体潴留重现；防止液体潴留重现；防止液体潴留重现；n n利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻日减轻日减轻日减轻0.5 kg0.5 kg0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg1.0 kg1.0 kg；n n限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入
36、量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日3 3 3 3克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，不停不停不停不停用利尿剂，用利尿剂，用利尿剂，用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；和容易耐受；和容易耐受；和容易耐受；n n利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速利尿如未达到目标前发生了低血压或
37、氮质血症，可减慢利尿速利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。度。度。度。减量维持减量维持减量维持减量维持，直到液体潴留消除。，直到液体潴留消除。，直到液体潴留消除。，直到液体潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂589.2 慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂n n利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：n n利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEIACEIACEIACEI的的的的反应，增加用反应，增加用反应，增加用反应，增加用
38、受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；n n利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEIACEIACEIACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEIACEIACEIACEI和和和和血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受
39、体阻滞剂出现肾功能不全的风险；n n所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。能。能。能。59表表1 1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿速尿速尿托塞米托塞米托塞米托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次次1-2次次1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻
40、嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次次1次次1-2次次1次次1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利阿米洛利螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶5mg 12.5-25mg 50-75mg 1次次1次次2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h问题n n最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：
41、的指标是：n n A A 每日尿量每日尿量n n B B 每日体重变化每日体重变化n n C C 下肢浮肿程度下肢浮肿程度n n D D 肺淤血程度肺淤血程度n n E E 病人自我感觉病人自我感觉60B61n n所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEIACEI。n n无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EF45%EF45%，也应给予，也应给予ACEIACEI，除非有禁忌症或不，除非有禁忌症或不能耐受。能耐受。n nACEIACEI应无限期终生用药。应无限期终生用药。n nACEIACEI要逐渐增加至靶剂量。要逐渐增加至靶剂量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑
42、制剂（ACEI）62n n慎用的情况：慎用的情况：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dlmg/dl）；n n高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L5.5mmol/L）；）；n n低血压（收缩压低血压（收缩压80mmHg80mmHg）。低血压）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用稳定后再决定是否应用ACEIACEI。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）63n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的病人；的病人；n n心衰病人对心衰病人对-
43、-阻滞剂有禁忌症时，可阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和以缬沙坦和ACEIACEI合用。合用。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）64表2：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）ACEIACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利哌道普利哌道普利喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 6.25mg 2.5mg 2.5mg 5-10mg 5-10mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2mg 2mg 5mg 5mg 1.25-2.5mg 1.25-2.5mg 1m
44、g1mg 3 3次次2 2次次1 1次次1 1次次1 1次次2 2次次1 1次次1 1次次50mg 50mg 10-20 mg 10-20 mg 40mg 40mg 20-40mg20-40mg8-16mg8-16mg20mg 20mg 10mg 10mg 4mg 4mg 3 3次次2 2次次1 1次次1 1次次1 1次次2 2次次1 1次次1 1次次ARBsARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦4-8mg 4-8mg 25-50mg 25-50mg 20-40mg20-40mg1 1次次1 1次次2 2次次32mg 32mg 50-100mg50-100mg160mg160mg1
45、1次次1 1次次2 2次次问题n n心衰病人心衰病人ACEIACEI的使用原则：的使用原则：n nA A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用长期服用n nB B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用情稳定即可停用n nC C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持n nD D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持n nE E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用65669.2 慢性心力衰竭的药物
46、治疗 受体阻滞剂n n 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：n n保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；n n使使 受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；支持作用，阻断恶性循环；n n间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；n n减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。67适应症：适应症：n n病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征；病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征；n n无液体
47、潴留、近期内未静脉应用正性肌力药无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；的心衰患者；n nEFEF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；n n近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂68禁忌症：禁忌症：n支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；n心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分） ；nIIII度及以上房室传导阻滞（除非已安装度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；起搏器）；n有明显液体潴留，需大量利尿者。有明显液体潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂69n n临床经强心、利
48、尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用用用用 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n 受体受体受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5m
49、g/12.5mg/12.5mg/12.5mg/日、日、日、日、比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg/1.25mg/1.25mg/1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg3.125mg3.125mg3.125mg一日二次。每一日二次。每一日二次。每一日二次。每2 2 2 24 4 4 4周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；n n达目标剂量后长期维持，达目标剂量后长期维持，达目标剂量后长期维持，达目标剂量后长期维持，靶靶靶靶HR55-60HR55-60HR55-60HR55-60次次次次/ / / /分分分分；n n在应用在应用在
50、应用在应用 受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，增加或略减药物的剂量，增加或略减药物的剂量，增加或略减药物的剂量，避免骤然停药避免骤然停药避免骤然停药避免骤然停药，可加强利尿剂，可加强利尿剂，可加强利尿剂，可加强利尿剂或或或或ACEIACEIAC
51、EIACEI的用量。的用量。的用量。的用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂70表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物药物阻滞部位阻滞部位初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔 1 112.512.55mg5mgQdQd200mg200mgQdQd比索洛尔比索洛尔 1 11.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛 1 1 1 1、 2 2 2 2、 1 1 1 13.125mg3.125mgBidBid6.256.2525mg25mgBidBid问题受体阻滞剂治疗心衰时错误的是受体阻滞剂治疗心衰时错误的是n nA.A.慢性心力衰竭时使用慢性心
52、力衰竭时使用n nB.B.小剂量开始小剂量开始n nC.C.逐渐加量逐渐加量n nD.D.慢性心力衰竭急性发作期使用慢性心力衰竭急性发作期使用n nE.E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用瓣膜病引起的心力衰竭时慎用71D729.2 慢性心力衰竭的药物治疗 醛固酮拮抗剂n n临床研究证明小剂量安体舒通临床研究证明小剂量安体舒通（20mg20mg，1-21-2次次/ /日），阻断醛固酮日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。衰患者的远期有很好的作用。73 可缓解症状，提高运动耐力和提可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；高生活质量；但不能降
53、低死亡率但不能降低死亡率。n n心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。使用洋地黄制剂最合适。n n洋地黄能使窦性心律心衰病人心洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙功能改善：毒毛旋花子甙K K。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 洋地黄类制剂74n n血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；脏负荷，缓解患者症状；n n常用其静脉制剂，主要包括以下三类：常用其静脉制剂，主要包括以下三类：1.1.扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油2.2.扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌
54、拉地尔3.3.均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 血管扩张剂75 心力衰竭患者在以下情况下应使用华心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：法令抗凝治疗：n n心衰患者合并房颤，房扑心律。心衰患者合并房颤，房扑心律。n n既往有栓塞并发症。既往有栓塞并发症。n n心衰患者出现心脏扩大，左室射血分心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数数35%35%，或已知心脏血栓。，或已知心脏血栓。n n使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测INR2.0INR2.03.0(1.8-2.5)3.0(1.8-2.5)。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 华法令抗
55、凝76未经证实有效或不推荐应用的药物：未经证实有效或不推荐应用的药物：n n静脉滴注静脉滴注 cAMPcAMP 依赖性的正性肌力药依赖性的正性肌力药n n营养药、激素治疗营养药、激素治疗9.2慢性心力衰竭的药物治疗77利尿剂利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者：适用于液体潴留的全部心衰患者ACEACE抑制剂抑制剂：用于全部心衰患者，除非有：用于全部心衰患者，除非有禁忌征禁忌征 受体阻滞剂受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛地高辛：用于缓解症状：用于缓解症状1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应用联合
56、应用9.2 慢性心力衰竭的药物治疗 小结789.3 慢性心力衰竭的非药物治疗n n三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；同步性，改善心功能；n n体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或CRT-DCRT-D迅速纠正恶性心迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；律失常，挽救患者的生命；n n左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；到心脏移植的桥梁；n n外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。心脏移植。三腔起搏器植入治疗（CRT）AtrioAtrio-ven
57、tricular: LA : LV-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationIntra-ventricular: LVIntra-ventricular: LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical Resynchronization三腔起搏器植入治
58、疗（CRT）LVLV电极电极RARA电极电极RVRV电极电极5.心脏移植n19671967年，报纸和电视播出了年，报纸和电视播出了一个惊人的消息：克里斯蒂一个惊人的消息：克里斯蒂安安巴纳德博士把一个人的巴纳德博士把一个人的心脏移植到另一个人的身上。心脏移植到另一个人的身上。在此之前也曾经做过许多尝在此之前也曾经做过许多尝试，但却没有取得成功。左试，但却没有取得成功。左图：左边的小心脏是被替换图：左边的小心脏是被替换下来的心脏，右边是已经移下来的心脏，右边是已经移植到位的正常大小的心脏。植到位的正常大小的心脏。接受手术的是一个接受手术的是一个2 2个月大个月大的婴儿的婴儿。82内容提要内容提要1
59、.1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2.2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4.4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5.5.心功能的评价心功能的评价6.6.慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7.7.7.7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8.8.8.8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9.9.9.9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.10.10.双向转诊标准双向转诊标准8310.双向转诊指征转向上级医院指征急性加重：急性加重：n n临床或临床或ECGECG示急性心肌示急性心肌缺血；缺血；n n肺水肿或严重呼吸困肺水肿或严重呼吸困难；
60、难；n n氧饱和度氧饱和度 90%90%（非肺（非肺部疾患所致）；部疾患所致）；n n严重的合并症（如肺严重的合并症（如肺炎等）；炎等）；逐渐加重：逐渐加重：n n水肿加重，水肿加重，1 1天内体重天内体重增加增加1 1公斤或公斤或1 1周内增加周内增加2.52.5公斤，肢体下部水公斤，肢体下部水肿，气短、不能平卧；肿，气短、不能平卧；n n社区治疗无效。社区治疗无效。84n n心衰症状已适当地得到控制；心衰症状已适当地得到控制；n n所有可逆性病因已得到治疗或稳定；所有可逆性病因已得到治疗或稳定；10.双向转诊指征转回社区指征85病例n n患者王某，男性，患者王某，男性，7373岁岁n n主
61、因主因“反复胸闷、气短反复胸闷、气短1010年，加重年，加重1 1周周” n n直接就诊三级医院直接就诊三级医院86现病史n n患者患者1010年前开始出现活动后胸闷、气短，年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上可以上5 5楼，休息后可以缓解。以后活楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上动耐量逐渐下降，今年以来上2 2楼即有楼即有上述症状发作。上述症状发作。n n1 1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳
62、差。肢水肿，尿少，纳差。87既往史n n高血压病史高血压病史2020年。最高年。最高200/110mmHg200/110mmHg，平，平时血压时血压150/100mmHg150/100mmHg。口服：。口服：n n肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林100mgQd100mgQdn n硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBid10mgBidn n倍他乐克倍他乐克25mgBid25mgBidn n吸烟史吸烟史4040年，年，2020支支/ /天。天。88体格检查n nT37T37，R26R26次次/ /分，分，Bp160/90mmHgBp160/90mmHg，P95P95次次/ /分分n n患者端坐位，颈静脉
63、无怒张，双肺呼吸音患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，大， HR 95HR 95次次/ /分，心律齐，心尖部可闻及分，心律齐，心尖部可闻及收缩期收缩期/6/6吹风样杂音。腹无压痛，肝肋吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。下未及，双下肢轻度可凹性水肿。89辅助检查n n血常规：血常规：WBC1110WBC11109 9/L/L，GR85%GR85%n n心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压n nX X线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增
64、大右下肺可见片状影，左心室增大n n超声心动图：超声心动图：LV60/38LV60/38，EF40%EF40%，E/A1.0E/A22公斤及时就诊；公斤及时就诊；n n适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准；n n避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动；n n了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；n n了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊；n n定期门诊复诊。定期门诊复诊。95社区治疗n n社区医生应指导患者的自我生活管理。社区医生应指导患者的自我生活管理。n n根据患者记录的血压、心率及体重情根据患者记录的血压、心率及体重情
65、况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量。量，直至目标剂量。慢性慢性心心力力衰衰竭竭的预防的预防n通过早期治疗导致心衰的疾病可延迟或防止发通过早期治疗导致心衰的疾病可延迟或防止发展为心衰，尤其对于有展为心衰，尤其对于有高血压和高血压和/ /或冠心病或冠心病的的高危病人（高危病人（类，类， A A级）级）n心衰的预防始终应被作为主要目标。许多心肌心衰的预防始终应被作为主要目标。许多心肌损伤的损伤的潜在原因潜在原因应积极治疗以减轻心肌损伤的应积极治疗以减轻心肌损伤的程度。程度。 例如控制例如控制冠心病冠心病的危险因素、治疗心肌缺血、的危险因素、治疗心肌缺血、
66、及时治疗急性心肌梗死、预防再梗死、准确识及时治疗急性心肌梗死、预防再梗死、准确识别和积极治疗别和积极治疗高血压高血压及某些及某些特殊心肌疾病特殊心肌疾病的病的病因、及时矫正因、及时矫正瓣膜异常瓣膜异常和和先心病先心病。慢性慢性心心力力衰衰竭竭的预防的预防n人群研究明确证明人群研究明确证明高血压高血压是慢性心衰的一个主是慢性心衰的一个主要危险因素，占心衰病人的相当大比例，表明要危险因素，占心衰病人的相当大比例，表明早期和积极控制血压是预防心衰的一个很有前早期和积极控制血压是预防心衰的一个很有前景的措施。景的措施。n流行病学研究还显示流行病学研究还显示冠心病冠心病是慢性心衰发生的是慢性心衰发生的主
67、要原因，尤其对于男性主要原因，尤其对于男性。n对于高血压而言，血管紧张素转换酶抑对于高血压而言，血管紧张素转换酶抑制剂（制剂（ACEIACEI）、血管紧张素受体阻断剂）、血管紧张素受体阻断剂（ARBSARBS）或）或利尿剂利尿剂/ /-受体阻断剂受体阻断剂的联的联合应用，减少了心衰死亡或因心衰住院合应用，减少了心衰死亡或因心衰住院的发生率。的发生率。慢性慢性心心力力衰衰竭竭的预防的预防n随机研究提示，在随机研究提示，在心血管病高危心血管病高危人群中，人群中，如有心血管疾病史、糖尿病（单纯或合如有心血管疾病史、糖尿病（单纯或合并肾病）和高血压者，早期使用并肾病）和高血压者，早期使用ACEIACE
68、I或或ARBsARBs治疗显著减少心衰的发生，治疗显著减少心衰的发生，n在心血管病高危人群中，在心血管病高危人群中，他汀他汀或使用氯或使用氯吡格雷吡格雷抗血小板抗血小板治疗可减少新发心衰。治疗可减少新发心衰。慢性慢性心心力力衰衰竭竭的预防的预防n如已出现心肌功能异常，首要的目的是如已出现心肌功能异常，首要的目的是尽可能去除导致心室功能异常的尽可能去除导致心室功能异常的基本原基本原因因（如心肌缺血、毒物、酒精、药物、（如心肌缺血、毒物、酒精、药物、和甲状腺疾病）。和甲状腺疾病）。n现代治疗的第二个目标是干预由无症状现代治疗的第二个目标是干预由无症状左室功能异常至心衰的进展。左室功能异常至心衰的进展。慢性慢性心心力力衰衰竭竭的预防的预防101
