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1、探索餐后血糖与心血管疾病1目录糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变2目录糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变3关于糖尿病最早的记录 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers纸莎草纸上，描述了公元纸莎草纸上，描述了公元前前30003000年年ZosserZosser法老时期一位名叫法老时期一位名叫ImhotepImhotep高僧的多高僧的多尿症状。尿症状。4最早关于糖尿病特征的描述公元前400年，印度人Susruta曾
2、描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。51718世纪现代医学认识到糖尿病的主要病变在与“糖分”过多1674年，英国医生Thomas Willis首次在西方文献中提到糖尿病患者的尿是甜味的，并根据尿是否是甜的区别糖尿病和尿崩症尿的甜味来自血液1776年，英国曼彻斯特医生Matthew Dobson 蒸发糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （红糖）样的物质61815年认识到糖尿病的主要病变在于“葡萄糖”水平升高1815年，法国化学家Michael Eugene Chevreuil首次证实，糖尿病患者血中过量的是葡萄糖7对糖尿病本身的认识虽然已有很长的历史，但认识和记述其并发症的年代并不久远
3、第一次记述糖尿病视网膜病变距今仅100年，视网膜损害的发生及其特征与糖尿病间的关系还是60年前热烈争论的主题；对糖尿病肾小球硬化的典型损害有了描述还不到70年8胰岛素出现后，医学界认为糖尿病可以彻底“治愈”9然而10胰岛素出现后慢性并发症逐渐成为糖尿病的主要死因视网膜病变视网膜病变冠心病冠心病动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压高血压神经病变神经病变肾脏病变肾脏病变脑卒中脑卒中糖尿病足糖尿病足11大约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病GeissLSetal.In: Diabetes in America.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:
4、233-257.缺血性其它糖尿病癌症卒中感染其它心脏病心脏病死亡的百分比5040302010012目录糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变13糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果DiabetesCare.2005,28:2901-2907.14糖尿病是冠心病的等危症HaffnerSMetal.N Engl J Med.1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%)
5、n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI0102030405015欧洲心脏病调查：冠心病合并高血糖患者高达2/3MagorzataB,etal. EuropeanHeartJournal200425,18801890糖耐量正常糖耐量正常（NGT）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）糖尿病前期糖尿病前期（IGT）已知糖尿病已知糖尿病新发现糖尿病新发现糖尿病急诊入院急诊入院择期入院择期入院(n=4,961)29%35%2
6、2%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖16中国77%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖17糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :
7、“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南18目录糖尿病的认识历程糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病一枚硬币的正反面从IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖与心血管病变19问题血糖与心血管疾病的关系密切，能够更加准确预测心血管风险的是？餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖20餐后状态约占全天时间的餐后状态约占全天时间的2/3 意即人一生中意即人一生中2/3处于餐后状态处于餐后状态早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上
8、午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹时间：08点餐后状态餐后状态吸收后状态吸收后状态空腹状态空腹状态2121ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-77821GuidelineforManagementofPostmealGlucose首个国际餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的目的展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法资料来源资料来源荟萃分析循证综述临床试验队列研究22IDF餐后血糖管理指南核心内容（一）餐后高血糖是否有害
9、？23多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管危险关系更为密切4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Wh
10、itehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 2004124 欧洲13家医学中心,入选25,364 例受试者(18048例男性，7316女性)，平均随访7.3年。评估空腹血糖与OGTT2h血糖水平对死亡风险的预测性。Lancet 1999;354:617621. DECODE研究25经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正6.16.16.97.0空腹血糖(mm
11、ol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.17.811.07.82h血糖(mmol/L)0餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖Lancet 1999;354:617621. 267550250100150125心心血血管管死死亡亡危危险险的的增增加加(%) 11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加Lancet 1999;354:617621. 27心血管死亡危险与心血管死亡危险与餐后血糖具有线性曲线关系餐后血糖具有线性曲线关系Diabet
12、es Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96. 4321043210样本人数样本人数 ( (x1,000)x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相对危险相对危险28DECODA研究 来自5个国家5项前瞻性研究中的6817例受试者纳入研究，随访时间5-10年。比较空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亚洲人群中对心血管和全因死亡风险的预测。29餐后高血糖与心血管死亡的增加密切相关00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.9 7.02小时血糖(mmol/L)7.8 7.811.0 11.
13、1心血管病死亡多变量风险率p=0.006p0.001(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.30空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖(n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.83p0.001心血管死亡多变量风险率Diabetologia 2004;47:38594.31餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关餐后高血糖和心血管疾病危险密切相关相关研究 主要发现DECODA研究2004 DECODE研究2
14、001空腹血糖对心血管事件的预测依赖于餐后血糖餐后2小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素DECODE研究1999CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG且FPG不能判定CVD的危险人群Honolulu心脏规划1999CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危险因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和CVD 死亡率的危险因素Rancho Bernardo
15、研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与CVD死亡率有关32餐后高血糖氧化应激粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a a 因子活化抗氧化物减少33餐后状态餐后状态氧化应激PKC活化黏附分子表达增加餐后高血糖导致心血管疾病的病理机制 餐后餐后血糖血糖 FFA, 血脂血脂内皮功能紊乱内皮功能紊乱动脉粥样硬化动脉粥样硬
16、化34餐后高血糖增加氧化应激（n21)JAMA. 2006;295:1681肌酐中8-Iso-PGF2水平（pg/mg）平均血糖波动（mg/dL） 回归分析显示：只有平均血糖波动和餐后血糖升幅与氧化应激呈线性相关35波动性高血糖更易激活PKCDiabetes 2003；52:2795PKCPKC活性（活性（% %）人脐静脉内皮细胞培养天数正常糖浓度（5mM）高糖（20mM）24小时正常/高糖交替（5/20mM)36波动性高血糖增加黏附分子表达JThrombHaemost2004;2:1453黏附分子表达37波动性高血糖更易导致内皮细胞凋亡AmJPhysiolEndocrinolMetab200
17、1,281:924细胞凋亡率38IDF餐后血糖管理指南核心内容（二）控制餐后血糖是否有益？39控制餐后血糖终点受益的证据之一MeRIA7荟萃分析7 7项研究分别在下列国家进行项研究分别在下列国家进行: :USA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LETUSA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LET纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验，纳入荟萃分析的研究均为随机双盲安慰剂对照试验， 治疗时间最少为治疗时间最少为1212个月个月21802180例例2 2型糖尿病患者随机分为：型糖尿病患者随机分为：阿卡波糖组阿卡波糖组 (n = 12
18、48)(n = 1248)安慰剂组安慰剂组 (n = 932)(n = 932)平均治疗时间：平均治疗时间：阿卡波糖阿卡波糖 (403 (403 天天) )安慰剂安慰剂 (412 (412 天天) )Eur. Heart J. 25: 10-16, 2004 M.Hanefeld40阿卡波糖对2型糖尿病患者心血管事件影响结果分析HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:1016.RRR(%) p阿卡波糖阿卡波糖(n=1,248)安慰剂安慰剂(n=932)病例数病例数有利于有利于00.5 1.0 1.5 2.0心血管死亡心血管死亡 5 638心肌梗死心肌梗死 91964心绞
19、痛心绞痛262521心力衰竭心力衰竭 71045血运重建血运重建 6 522外周血管疾病外周血管疾病141425卒中卒中/脑血管事件脑血管事件101025任何心血管事件任何心血管事件7688350.440.010.390.230.680.460.530.01心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰剂安慰剂Cox比例风险模型41HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:1016.阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任一心血管事件发生风险心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061-64%发病风险(%)-100-80-60-40-200423
20、4%新发高血压新发高血压p=0.00649%p=0.03任何心血管事件任何心血管事件症状性心肌梗死症状性心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM: IGT人群人群JAMA 2003;290:48694.STOP-NIDDM次级终点：阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事件发生风险43DiabetesCare2003;26:881-885.餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分贡献率 (%)HbA1c(%) 餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70%44HbA1c甚至在较低水平时PPG对整体血糖的水平的贡献率就达到较高水平DiabetesResearchandClinicalPractice2007;
21、77:280HbA1c（%）P0.05 vs. HbA1c6.2%餐后血糖贡献率（%）45餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.5%的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月首先达到FPG140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或速效胰岛素46IDF餐后血糖管理指南核心内容（三）如何有效控制餐后高血糖？47低糖负荷饮食有助于控制餐后血糖用升糖指数（GlycaemicIndex）评价饮食对于餐后血糖的负荷（DiateryGlycaemicLoad）建议多进食升糖指数低的食物，如纤维素含量较高的食物少摄入精加工的，含单糖较高的，易吸收的食物48餐后高血糖药物干预的起点“专门用于控制餐后血
22、糖的药物问世后，人们才开始认识到对餐后高血糖控制的重要性。”首批是口服制剂，专门设计用于延缓餐后碳水化合物的消化并降低餐后血糖升高。糖苷酶抑制剂阿卡波糖为微生物来源的假四聚糖，是在20世纪70年代后期分离纯化的，在90年代被批准用于治疗2型糖尿病。“ Joslin糖尿病学第14版 “2型糖尿病的口服降糖药治疗”P72749IDF餐后血糖管理指南核心内容（四）餐后血糖控制目标及评估应观察治疗方案效果，并根据需要作调整以指导治疗来达到餐后血糖控制目标。50糖尿病临床控制血糖目标*HbA1c6.5%餐前血糖（空腹）5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平。表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围。血糖控制应个体化，表中数值不适用于儿童与孕妇。51IDF餐后血糖管理指南的意义肯定了餐后高血糖与心血管疾病之间的密切关系从饮食控制、药物治疗到血糖监测给出较为全面的概括国际首个餐后血糖指南，体现IDF对于餐后血糖的重视对于在全球如何控制餐后高血糖具有普遍的指导意义52谢 谢!53
