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1、国家基本公共国家基本公共卫生服生服务规范范（第三版）（第三版）高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读嘉陵区公卫指导中心赵天骏2017年6月9日1主要内容主要内容一、第三版修订说明一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说三、考核存在问题与说明明2第三版修第三版修订说明明高血压患者健康管理：1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。（省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）3第三版修第三版
2、修订说明明2型糖尿病患者健康管理：1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。4高血压、糖尿病患病率、构成比高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为9.7%，成年人口比例81.57%糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八岁成年人口比例*常住人口数5高血压患者健康管理服务规范解读新新规范规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作工作指标指标6一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内常住居民原发性7二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。测
3、量一次血压（非同日三次测量）。收集问题：收集问题：1 1、新规范中、新规范中“对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民岁及以上常住居民”请问是否对首请问是否对首次测量次测量正常的人也要非同日测三次？正常的人也要非同日测三次？” 2.2.“对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表这项工作有无相应的记录表？”要有筛查记录表要有筛查记录表8如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量每半年至少测量1 1次血次血压，压，并接受医务人员的生活方式指导： （1 1）
4、血压高值）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； （2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖 （3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）； （4 4）长期膳食高盐；）长期膳食高盐； （5 5）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml100ml）；）； （6 6）年龄）年龄 5555岁。岁。新增内容新增内容9血压测量注意事项n n安静休息安静休息5 5分钟分钟
5、，3030分钟内禁止分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱排空膀胱。n n第一次就诊第一次就诊应测量双臂血压双臂血压。n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。n n重复测量重复测量应相隔相隔2 2分钟分钟。如两次测量的读数相差相差55mmHgmmHg，应测第三次。，应测第三次。血血压读数？数？102010年中国高血压防治指南未服抗未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于大于等于140mmHg140mmHg和或舒张压水平大于等于大于等于90mmHg90mmHg。高血压诊断标准在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非非同同日日3 3次次测量血压均高高于于正正常常，可初初步
6、步诊诊断断为高血压。11诊断步骤n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果n n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；n可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？”2.“65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是 150/90mmHg？”12高血压治疗目标n目标血压：普通普通高血压患者血压降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下； 6565岁高血压岁高血压患
7、者的收缩压降至降至150/90mmHg150/90mmHg以下以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最最大大限限度度地地降降低心脑血管病发病率及死亡率低心脑血管病发病率及死亡率；13随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n随访内容n n测量血压测量血压。n n询问症状询问症状。n n测量体重、心率，计算体质指数测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式疾病情况和生活方式，包括包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n n了解了解患者服药情况服药情况。14随访评估n处理后紧急转诊n收缩压
8、180mmHg180mmHg和（或）舒张压 110mmHg110mmHg；n n意识改变意识改变；n n剧烈头痛剧烈头痛；n n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；n n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；n n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n n处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；n n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。15分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；
9、出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。16高血压分类干预极端情况举例1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访5月30日随访，血压156/70，未转诊，3个月后随访9月1日随访，血压154/78，调药，2周后
10、随访9月15日随访，血压152/80，转诊，2周后随访9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访糖尿病分类干预同高血压糖尿病分类干预同高血压17健康体检n每年进行1 1次次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。18服务要求n由医生负责健康管理。n n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫
11、生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。19工作指标n高血压患者规范管理率规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。最近一次随访血压指最近一次随访血压指的是按照规
12、范要求最近一次随访的血压最近一次随访的血压，若失访若失访则判断为未达标未达标。20指指标解解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。21指指标解解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数100。分子“血压达标”的标准：血压控制是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）22%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）城市农村合计010203040506052.739.546.547.933.441.117.99.213.8知晓率治疗率控制率中国居民营养与
13、慢性病状况调查（2015年）232型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服务规范范24规范解范解读服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。25规范解范解读筛查筛查随访随访评估评估分类分类干预干预健康健康体检体检26规范解范解读（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。27高危人群：高危人群：年龄40岁体重质量指数（BMI）24kgM2者男性腰围90CM女性85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症28
14、规范解范解读（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。29规范解范解读紧急紧急转诊转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。30规范解范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉搏动检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮询问患者疾
15、病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）酒、运动等）了解患者服药情况了解患者服药情况31规范解范解读（三）分类干预1、血糖控制满意（血糖控制满意（空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L），无药物），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。预约进行下一次随访。32规范解范解读结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。33规范解范解读建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压34规范解范解读进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下
16、一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。35规范解范解读（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。36指指标解解读糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率已管理的已管理的2 2型糖尿型糖尿病病患者，年度内患者，年度内获得符合国家基获得符合国家基本公共卫生服务本公共卫生服务规范要求的健康规范要求的健康服务的情况，服务的情况，反反映映糖尿病糖尿病患者健患者健康管理
17、服务的质康管理服务的质量量。同时，核实同时，核实糖尿糖尿病病患者管理服务患者管理服务的的真实性真实性。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者患者健康管理档案健康管理档案。2.2.随访表随访表。3.3.健康管理记健康管理记录录。4.4.现场入户调现场入户调查走访收集的查走访收集的信息信息（核查真核查真实性实性）。数据数据来源来源37指指标解解读2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100。38指指标解解读管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率已管理的已管理的2 2型糖型糖尿病尿病患者，最近患者，最近一次随访的一次随访的血糖血糖控制达标
18、人数的控制达标人数的比例，比例，反映健康反映健康管理服务对患者管理服务对患者病情控制的效果病情控制的效果。指标指标说明说明1.1.糖尿病糖尿病患者患者健康管理档案、健康管理档案、随访记录。随访记录。2.2.有条件的地有条件的地区，现场随机区，现场随机抽取已管理的抽取已管理的糖尿病糖尿病患者，患者，测量测量血糖血糖。（目前国考省（目前国考省考暂用）考暂用）数据数据来源来源39指指标解解读管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的糖尿病患者人数100。402016年度省级绩效考核展示与说明41省省级考核中存在考核中存在问题（1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达慢病患者健康管
19、理率未达2016年四川省工作目标，个别个别机构健康管理率极低管理率极低。部分机构高血压筛高血压筛查机制未建立查机制未建立，未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作。（2）部分抽查机构规范管理率低规范管理率低，主要表现为管理年度内未年度内未做常规体检，做常规体检，体检表现存主要问题未填写现存主要问题未填写、健康评价不完整健康评价不完整、危险因素干预不正确危险因素干预不正确，随访频次未达随访频次未达到国家规范要求，分类干分类干预不准确。预不准确。42（3）现场抽查现场抽查档案中存在不真实档案不真实档案。主要体现在在管患者否认患病否认患病，健康体检时间健康体检时间、随访内容与现随访内容与现场核实明显不符场核实明显不符。（4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足宣传仍显不足。435、慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况6、未确诊纳入管理7、村医工作质控缺失或不到位8、复核管理率误差大。44谢谢！452024/7/2446.
