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1、慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范金海浩金海浩 博士博士淄博市中西医结合医院淄博市中西医结合医院 副主任医师副主任医师一、流行病学及概况一、流行病学及概况二、定义二、定义三、发病机制、病理三、发病机制、病理四、诊断四、诊断五、评估五、评估六、六、辨证分型辨证分型七、七、治疗方案治疗方案八、诊疗策略选择八、诊疗策略选择九、疗效评判九、疗效评判基本内容一一 流行病学及概况流行病学及概况慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）1990年居全球死亡原因第年居全球死亡原因第6 位，位，2013年居全
2、球死亡原因第年居全球死亡原因第4 位，是一个可以预防和位，是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高，根据世界银行断升高，根据世界银行/世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）发表的一）发表的一项研究，预计至项研究，预计至2020 年年COPD居全球死亡原因第居全球死亡原因第3位，全位，全球经济负担将跃居所有疾病的第球经济负担将跃居所有疾病的第5 位，。位，。在我国在我国40 岁以上岁以上居民中，居民中，COPD 的患病率达的患病率达8.2%。 1990 2020缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病
3、下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病COPDCOPDCOPDCOPD结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌第第6位位第第3位位全世界范围全世界范围COPDCOPD死亡率死亡率在我国十大死因中在我国十大死因中，呼吸疾病呼吸疾病( 主要是主要是COPD) 居城市第居城市第4 位、农村第位、农村第3 位。位。19.30% (1.419.30% (1.4M)M)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤19.10% (1.419.10% (1.4M)M)脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病17.60% (1.2817.60% (1.28M)M)COPDCOPD15.0% (1.015.0% (1.0M)M)心血管
4、疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病1.2% (90,000)1.2% (90,000)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%死因死因死因死因% % （20002000年）年）年）年）COPD的死亡率COPD是中国主要致死性疾病(2000年）MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.MOH Disease Control Department and NCDC. Report o
5、n Chronic Disease in China. 2006.2005 Report in NCDC Annual Conference. 2005 Report in NCDC Annual Conference. COPD的患病率中国COPD流行病学研究* * Male VS Female: P0.01;Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01# Urban VS Rural: P2mm2mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞
6、状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2mmCD CD 4+4+） 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄GOLD 2006COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta. 1998病理病理 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成肺
7、气肿形成 肺血管肺血管炎症细胞：炎症细胞： 巨噬细胞、巨噬细胞、 T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生GOLD 20061COPD的诊断COPD在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对COPD的诊断意识。2014更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。四、诊断四、诊断1.COPD急性加重的诊断COPD患者急性加重时的
8、伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。患者常有许多非特异的主诉，如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。(1)肺 功 能 检 查 提 示 最 大 呼 气 流 量 (PEF)100L/min或FEV11L，表明病情危重。(2)呼吸室内空气时，动脉血气分析PaO260mmHg和(或)SaO290，表明呼吸衰竭。(3)PaO270mmHg和pH2I2级或级或CATCAT评分评分 1010分表明症状较重，通常没分表明症状较重，通常没有必要同时使用有必要同时使用2 2种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有重风险也有2 2种方法
9、：种方法：(1)(1)常用的是应用气流受限分级的肺常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级功能评估法，气流受限分级级或级或级表明具有高风险；级表明具有高风险；(2)(2)根据患者急性加重的病史进行判断，在过去根据患者急性加重的病史进行判断，在过去1 1年中急性年中急性加重次数加重次数 2 2次或上一年因急性加重住院次或上一年因急性加重住院 1 1次，表明具有高次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。高
10、不就低。六六 治疗方案治疗方案1.治疗原则治疗原则（1）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气污染，是预防室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。（2）COPD稳定期的治疗稳定期的治疗COPD稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用
11、药治疗。若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松50ug/250ug、bid、吸入；或爱全乐气雾剂、吸入；或爱全乐气雾剂l喷喷tid治疗。治疗。长期家庭氧疗应每天给氧长期家庭氧疗应每天给氧15h以上，适用于重度以上，适用于重度COPD患患者，能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精者，能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目标是使神状态。目标是使PaO2至少达到至少达到60mmHg，和，和(或或)动脉血动脉血氧饱和度氧饱和度(SaO2)达到达到90。目前尚无证据表明，机械通气。目前尚无证据
12、表明，机械通气对稳定期对稳定期COPD患者能起治疗作用。患者能起治疗作用。急性加重期的处理急性加重期的处理控制性氧控制性氧疗疗：氧疗开始后，应在：氧疗开始后，应在30min内做动脉血气分析，内做动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免以保证适当的氧合水平，避免CO2潴留或酸中毒。潴留或酸中毒。支气管扩张剂：包括吸入性支气管扩张剂：包括吸入性受体激动剂或抗胆碱药以及口受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药物。服茶碱类药物。糖皮质激素：糖皮质激素：COPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可射糖皮质激素。但长期应用也未
13、必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。能增加副作用。抗生素：仅在抗生素：仅在COPD患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及药物敏感性状况，选用抗生素。及药物敏感性状况，选用抗生素。机械通气：对重度机械通气：对重度COPD患者应用机械通气的主要目的是患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括无创降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括无创(NIPPV)和有和有创创(常规常规)通气两种：通气两种：无创机械通气：无创机械通气：NIPPV的成功
14、率达的成功率达8085，在治疗初，在治疗初4h内可提高内可提高pH值，降低值，降低PaCO2，减轻呼吸困难，且可缩短住院，减轻呼吸困难，且可缩短住院时间，进而降低死亡率和插管率。时间，进而降低死亡率和插管率。NIPPV的选择标准为：的选择标准为：中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。b.中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO24560mmHg)。c.呼吸频率呼吸频率25次次/min。不适合应用不适合应用NIPPV的标准：的标准：呼吸停止。呼吸停止。心血管系统不稳定心血管系统不稳
15、定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)。嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。近期有面部或胃食管手术史。近期有面部或胃食管手术史。有颅面部创伤、鼻咽部异常。有颅面部创伤、鼻咽部异常。过度肥胖。过度肥胖。有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气(A/C)、同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气和压力支持通气(PSV)。有创。有创机械通气的指证：机械通气的指证：a有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参
16、与和腹部矛盾运动。有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。b呼吸频率呼吸频率35次次/min。c.有威胁生命的严重低氧血症有威胁生命的严重低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2/FiO2200)。d严重的酸中毒严重的酸中毒(pH60mmHg)。e.呼吸停止。呼吸停止。f有嗜睡、精神状态损伤。有嗜睡、精神状态损伤。g.有心血管并发症有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭)。h有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症。大量胸腔积液并发症。iNIPPV失败或不适宜进行失败或不适宜进行NIPPV的患者
17、。的患者。七七 辩证施治辩证施治本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪，肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪，引动肺中伏饮发而为病，呈现引动肺中伏饮发而为病，呈现“本虚标实本虚标实”之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则剧，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症吐
18、血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候。候。治疗上，慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发治疗上，慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的性质，分别采取驱邪宣肺性质，分别采取驱邪宣肺(辛温或辛凉辛温或辛凉)，降，降气化痰气化痰(温化、清化温化、清化)，温阳利水，甚或开窍、，温阳利水，甚或开窍、熄风、止血手法。其中由于熄风、止血手法。其中由于“痰热郁肺证痰热郁肺证”为其病情转归的重要环节，因此能否有效控为其病情转归的重要环节，因此能否有效控制感染，是治疗成败的关键。缓解期主要的制感染，是治疗成败的关键。缓解期主要的治疗应针对治疗应针对“虚
19、虚”和和“瘀瘀”的主要病理特点，的主要病理特点，用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于减少本病的急性发作，防止其发展。减少本病的急性发作，防止其发展。七七 辩证施治辩证施治（1）痰浊壅肺型痰浊壅肺型辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。薄腻或厚腻，脉滑。治则：化痰降气，健脾益肺。治则：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子
20、10g，白芥子，白芥子10g，莱菔子，莱菔子10g，葶苈子，葶苈子10g，橘红，橘红6g，法半夏，法半夏10g，前，前胡胡10g，茯苓，茯苓10g。中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次4片，每日片，每日2次。次。其他疗法：其他疗法：针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法，足三里，针用补法，加灸。用泻法，足三里，针用补法，加灸。外敷：胆南星、白外敷：胆南星、白果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩：横擦左侧背部，以果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩：横擦左侧背部，以透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足
21、三里、丰隆以酸透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度，每穴胀为度，每穴1min。七七 辩证施治辩证施治（2）痰热郁肺型）痰热郁肺型辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮肿，门唇发绀。舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。肿，门唇发绀。舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治则：清热宣肺，化痰行水。治则：清热宣肺，化痰行水。方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄6g，杏仁，杏仁10g，生甘草，生甘
22、草3g，生石膏，生石膏30g，桑白皮，桑白皮10g，陈皮，陈皮6g，生姜，生姜皮皮6g，大腹皮，大腹皮10g，茯苓皮，茯苓皮12g。中成药：橘红丸，每次中成药：橘红丸，每次12g，每日，每日2次，温开水送服。次，温开水送服。其他疗法：其他疗法：针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷，针用泻法。合谷，针用泻法。外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，醋调外敷肺俞、膈俞。醋调外敷肺俞、膈俞。七七 辩证施治辩证施治（3）痰蒙神窍型）痰蒙神窍型辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安
23、，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。舌质绛或暗红，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。舌质绛或暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。苔白腻或黄腻，脉细滑数。治则：涤痰开窍，醒神通便。治则：涤痰开窍，醒神通便。方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏10g，胆南星，胆南星10g，橘红橘红6g，枳实，枳实10g，茯苓，茯苓12g，人参，人参10g，石菖蒲，石菖蒲5g，竹茹，竹茹10g，甘草，甘草3g，生姜，生姜3片，大枣片，大枣5枚。送服安宫牛黄丸。枚。送服安宫牛黄丸。其他疗法：其他疗法：针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；
24、寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平泻针法，忌灸。泻针法，忌灸。体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清洁。洁。雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水40ml，鲜竹沥，鲜竹沥水水10ml，雾化吸人，每日，雾化吸人，每日2次。次。静脉给药：清开灵注射液静脉给药：清
25、开灵注射液或醒脑静注射液静滴。或醒脑静注射液静滴。七七 辩证施治辩证施治（4）阳虚水泛型）阳虚水泛型辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。舌胖质暗，苔心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。治则：温肾健脾，化湿利水。治则：温肾健脾，化湿利水。方药：真武汤加减。熟附子方药：真武汤加减。熟附子10g，茯苓，茯苓12g，白术，白术10g，白芍白芍
26、10g，生姜，生姜3片。片。其他疗法：其他疗法：针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加灸。灸。熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各l份，食盐份，食盐2份，混份，混合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。七七 辩证施治辩证施治（5）肺肾气虚型肺肾气虚型辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形息不能平卧，咳嗽，痰白如沫
27、，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。舌淡紫暗，脉沉细无力。寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。舌淡紫暗，脉沉细无力。治则：补肺纳肾。治则：补肺纳肾。方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参(人参人参)15g，黄芪，黄芪15g，炙甘草，炙甘草6g，熟地黄，熟地黄12g，胡桃肉，胡桃肉12g，五味子，五味子9g，灵磁石灵磁石15g，沉香，沉香3g，紫菀，紫菀12g，款冬花，款冬花12g，苏子，苏子12g，法半夏法半夏12g，橘红，橘红12g。其他疗法：其他疗法：针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、关元、足三里，针用
28、补法，留针海、关元、足三里，针用补法，留针30min，或加灸或穴，或加灸或穴位贴敷。位贴敷。推拿：直擦背部督脉，横擦前胸上部及背部心推拿：直擦背部督脉，横擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。病情稳定阶俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。病情稳定阶段，可长服补肺固本合剂或补肺益寿合剂。段，可长服补肺固本合剂或补肺益寿合剂。八八 诊疗策略选择诊疗策略选择COPD稳定期稳定期急性急性加重期加重期阳虚水泛阳虚水泛肺肾两虚肺肾两虚痰蒙神窍痰蒙神窍痰热郁肺痰热郁肺痰浊壅肺痰浊壅肺化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧
29、疗家庭氧疗在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基础上应努痰的基础上应努力改善通气状况，力改善通气状况，注意酸碱电解质注意酸碱电解质平衡，可配合涤平衡，可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗加强抗感染化加强抗感染化痰力度，要注痰力度，要注意体液平衡，意体液平衡，中药中药以清肺化痰为以清肺化痰为主主化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿剂，血管活尿剂，血管活性药物治疗，性药物治疗，同时给予降气同时给予降气平喘、燥湿健平喘、燥湿健脾之中药治疗脾之中药治疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰
30、的基础上应努痰的基础上应努力改善通气状况，力改善通气状况，注意酸碱电解质注意酸碱电解质平衡，可配合涤平衡，可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿剂，血管活尿剂，血管活性药物治疗，性药物治疗，同时给予降气同时给予降气平喘、燥湿健平喘、燥湿健脾之中药治疗脾之中药治疗在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基础上应努痰的基础上应努力改善通气状况，力改善通气状况，注意酸碱电解质注意酸碱电解质平衡，可配合涤平衡，可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗化气行
31、水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗加强抗感染化加强抗感染化痰力度，要注痰力度，要注意体液平衡，意体液平衡，中药中药以清肺化痰为以清肺化痰为主主化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿剂，血管活尿剂，血管活性药物治疗，性药物治疗，同时给予降气同时给予降气平喘、燥湿健平喘、燥湿健脾之中药治疗脾之中药治疗在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基础上应努痰的基础上应努力改善通气状况，力改善通气状况，注意酸碱电解质注意酸碱电解质平衡，可配合涤平衡，可配合涤痰开窍中药治疗痰开窍中药治疗化气行水化气行水活血化瘀活血化瘀配合长期配合长
32、期家庭氧疗家庭氧疗补肾纳气补肾纳气配合长期配合长期家庭氧疗家庭氧疗2.辨证要点辨证要点(1)辨别虚实辨别虚实：慢性阻塞性肺病多由于年老体弱，肺、脾、肾不足，或由于：慢性阻塞性肺病多由于年老体弱，肺、脾、肾不足，或由于久病不愈，致正气亏损，形成本虚标实之证，临床上应区别偏虚偏实的不久病不愈，致正气亏损，形成本虚标实之证，临床上应区别偏虚偏实的不同。缓解期，以虚为主；发作期，以邪实为急。虚者，胸中烦满，呼多吸同。缓解期，以虚为主；发作期，以邪实为急。虚者，胸中烦满，呼多吸少，气短难以接续，倦怠懒言，面色苍白，舌淡少苔或无苔，脉微弱；实少，气短难以接续，倦怠懒言，面色苍白，舌淡少苔或无苔，脉微弱；实
33、者，胸中胀满，喘息抬肩，喉中痰鸣，面赤身热，舌红或有瘀斑，苔黄厚者，胸中胀满，喘息抬肩，喉中痰鸣，面赤身热，舌红或有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑数有力。在诱因方面，因外感六淫者，多偏实；因劳倦内伤者，腻，脉滑数有力。在诱因方面，因外感六淫者，多偏实；因劳倦内伤者，多偏虚。应注意的是老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，多偏虚。应注意的是老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，加剧，痰色变黄，舌质变
34、红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。应注意痰色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。(2)分清脱闭分清脱闭：老年患者病情发展到晚期，较易发生神闭或喘脱。脱证者，：老年患者病情发展到晚期，较易发生神闭或喘脱。脱证者，胸高气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微；闭证者，烦躁不安，神昏谵胸高气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微；闭证者，烦躁不安，神昏谵语，面赤身热，喉中痰鸣，舌强，苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主，语，面赤身热，喉中痰鸣，舌强，苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主，常由肺肾气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主，常由
35、肺肾气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主，常从痰热郁肺发展而来，属实、属热。常从痰热郁肺发展而来，属实、属热。(3)辨痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重辨痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重：肺胀早期，痰浊、气滞为患，久病由气：肺胀早期，痰浊、气滞为患，久病由气及血而形成痰浊内停，气滞血瘀，合而为病。痰浊盛者，喉中痰壅，咳痰及血而形成痰浊内停，气滞血瘀，合而为病。痰浊盛者，喉中痰壅，咳痰量多，舌苔垢浊或腻；气滞重者，胸中膨膨，胀满更甚；血瘀重者，面色量多，舌苔垢浊或腻；气滞重者，胸中膨膨，胀满更甚；血瘀重者，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑。晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑。
36、3.用药特点用药特点(1)COPD急性加重期的用药特点急性加重期的用药特点长期反复住院的长期反复住院的COPD患者，在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素患者，在急性加重期宜选择广谱、高效的抗生素给予给予猛击猛击治疗。但应同时进行病原学检查，在明确致病菌后给予目标治治疗。但应同时进行病原学检查，在明确致病菌后给予目标治疗。疗。COPD在发生呼吸衰竭后，若是在发生呼吸衰竭后，若是型呼吸衰竭，且氧合功能尚可，无痰型呼吸衰竭，且氧合功能尚可，无痰液阻塞者，在给予有创或无创机械通气外，可酌情给予呼吸兴奋剂可拉明液阻塞者，在给予有创或无创机械通气外，可酌情给予呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注治疗。若是静脉滴注治疗
37、。若是型呼吸衰竭患者，则不宜给予呼吸兴奋剂治疗。型呼吸衰竭患者，则不宜给予呼吸兴奋剂治疗。COPD在急性加重时目前普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的松龙在急性加重时目前普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的松龙80mg160mg治疗治疗35日为宜，不提倡长期使用。日为宜，不提倡长期使用。(2)COPD稳定期的诊疗策略选择稳定期的诊疗策略选择COPD患者中以肺气肿为主的患者中以肺气肿为主的“急喘型急喘型”患者，易发生呼吸肌疲劳，宜患者，易发生呼吸肌疲劳，宜给予健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗。给予健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗。对于低氧、发绀、气促为主的患者，宜予长期家庭氧疗，合用益气活对于低
38、氧、发绀、气促为主的患者，宜予长期家庭氧疗，合用益气活血、化瘀之中药。血、化瘀之中药。对于对于COPD患者中以支气管炎为主的患者中以支气管炎为主的“紫肿型紫肿型”患者，在给予基础治疗患者，在给予基础治疗的同时，要加强涤痰、开窍、利尿、活血药物的应用。的同时，要加强涤痰、开窍、利尿、活血药物的应用。4 注意事项注意事项COPD患者特别是有患者特别是有CO2潴留的患者应慎用镇静潴留的患者应慎用镇静安眠药。安眠药。糖皮质激素无论在糖皮质激素无论在COPD稳定期或稳定期或COPD急性加急性加重期均不宜长期口服或静脉注射治疗。重期均不宜长期口服或静脉注射治疗。九九 疗效评判疗效评判1.西医疗效评定西医疗
39、效评定肺功能检查虽然是诊断肺功能检查虽然是诊断COPD及对其进行分级的金标准，但由于及对其进行分级的金标准，但由于COPD自身的肺功能可逆性较差，因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准自身的肺功能可逆性较差，因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准显然不太合适。当前认为还应当综合考虑诸如深吸气量显然不太合适。当前认为还应当综合考虑诸如深吸气量(IC)、血气分析、血气分析、6min行走试验行走试验(6MWT)、COPD急性加重急性加重(AECOPD)的发作频度、体重的发作频度、体重指数指数(BMl)等指标，才能做出比较客观的评判。但目前尚无关于等指标，才能做出比较客观的评判。但目前尚无关于COPD
40、具具体疗效判定标准。体疗效判定标准。2.中医症状疗效评定标准中医症状疗效评定标准痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少95%；显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少70%；有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少30%； 无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少30%。注：计算公式（尼莫地平法）为注：计算公式（尼莫地平法）为（治疗前总积分（治疗前总积分-治疗后总积分）治疗后总积分）/治疗治疗前积分前积分100。温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）
