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1、宫颈癌癌发病病现状状HPV与与宫颈癌癌宫颈癌癌筛查指南及更新指南及更新筛查异常的异常的处理理内容内容2012年，全球年，全球宫颈癌新癌新发病例病例52.8万，万，死亡死亡约26.6万万85%宫颈癌癌发生在中生在中国国2014年美国大年美国大约有有1 2360例新例新发的的宫颈癌病例，癌病例，4020例死例死亡。亡。宫颈癌癌发病病现状状中国每年有新发病例约15/10万，占世界新发病例的28.8%，每年约有5万人死于宫颈癌。明显年轻化趋势筛查方法的改进剂阴道镜的应用使早期宫颈癌及CIN得以诊断。目前目前宫颈癌仍是一个主要的世界性健康癌仍是一个主要的世界性健康问题HPV与与宫颈癌癌几乎所有（几乎所有
2、（99.7%）的）的宫颈癌都是癌都是HPV感染感染所引起所引起人乳人乳头瘤病毒高危瘤病毒高危亚型的持型的持续感染被感染被证实为导致致宫颈癌的病因癌的病因HPV的型的型别有有100多种多种与与宫颈癌相关的高危型癌相关的高危型HPV有有14种：种：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68HPV16和和18是最主要的高危型是最主要的高危型HPV，超，超过70%的的宫颈癌都是由癌都是由这两型两型HPV导致的致的世界范世界范围内内宫颈癌癌组织中中HPV亚型分布型分布图Bosch FX, et al. JNCI 199533,35,39,51,52,56,5
3、8,59,68我国我国5252和和5858型检出率较高型检出率较高TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008楚楚尔豪森豪森因因发现HPV与与宫颈癌密切相关而癌密切相关而获得得诺贝尔生理医学生理医学奖HPV时宫颈癌的首要因素癌的首要因素HPV与与宫颈癌癌宫颈CIN的处理全世界全世界妇女中，每年有女中，每年有1015%的的HPV感染新增感染新增病例病例HPV感染的高峰年感染的高峰年龄1828岁的有性生活的的有性生活的妇女，女，占占3050%，大多数人会通，大多数人会通过自身免疫系自身免疫系统清除病清除病毒，只有毒，只有1015%的人持的人持续阳性或重复感染阳性或
4、重复感染 30岁妇女，女，HPV的感染率下降，但的感染率下降，但HPV DNA若若阳性，持阳性，持续感染的几率就比感染的几率就比较大，患大，患宫颈癌的癌的风险率率时正常人的正常人的250倍倍不是所有的不是所有的HPV感染和感染和CIN都会都会进展展为宫颈癌，只癌，只有有HPV-NDA与宿主与宿主DNA整合后才有可能致癌整合后才有可能致癌HPV感染状况感染状况HPV感染感染时宫颈癌的罪魁癌的罪魁祸首首但是但是HPV宫颈癌癌宫颈癌是一种癌是一种感染感染性疾病，由性疾病，由宫颈癌前病癌前病变，经过一个一个漫漫长的的过程（程（8-10年）年）发展而来。是一种展而来。是一种可可预防、可治愈防、可治愈的疾
5、病。的疾病。迅速发展进展加快缓慢变化！（年）癌前病变癌前病变（CIN1CIN1、 CIN2CIN2）20-60% 原位癌 20-50%正常 消退可能浸润癌浸润癌早期浸润癌早期浸润癌原位癌原位癌（CIN3CIN3、上皮内癌）、上皮内癌）24-71%进展 64%不变 12-14%消退宫颈CIN的处理全世界全世界妇女中，每年有女中，每年有1015%的的HPV感染新增感染新增病例病例HPV感染的高峰年感染的高峰年龄1828岁的有性生活的的有性生活的妇女，女，占占3050%，大多数人会通，大多数人会通过自身免疫系自身免疫系统清除病清除病毒，只有毒，只有1015%的人持的人持续阳性或重复感染阳性或重复感染
6、 30岁妇女，女，HPV的感染率下降，但的感染率下降，但HPV DNA若若阳性，持阳性，持续感染的几率就比感染的几率就比较大，患大，患宫颈癌的癌的风险率率时正常人的正常人的250倍倍不是所有的不是所有的HPV感染和感染和CIN都会都会进展展为宫颈癌，只癌，只有有HPV-NDA与宿主与宿主DNA整合后才有可能致癌整合后才有可能致癌宫颈癌癌HPV感染感染时宫颈癌的罪魁癌的罪魁祸首首但是但是HPV宫颈癌癌宫颈CIN的处理但是目前但是目前宫颈癌的癌的发病率和死亡率仍然很高，在病率和死亡率仍然很高，在诊断的断的宫颈癌中癌中 50% 从未从未筛查 10% 5年内未做年内未做过筛查， 3040% 筛查异常未
7、异常未进行行诊治治虽然然HPV疫苗已疫苗已经上市，据上市，据统计：即使所有：即使所有12岁以下男孩女孩都注射了疫苗，最以下男孩女孩都注射了疫苗，最乐观的的讲也要也要30年才能年才能单靠接种疫苗靠接种疫苗预防防宫颈癌，从癌，从现在的几十在的几十年内主要年内主要预防措施依然是防措施依然是筛查宫颈癌的癌的筛查的重要性的重要性宫颈癌的癌的筛查应引起全球重引起全球重视高危高危HPV-DNA检测细胞学胞学常常规细胞学：巴氏涂片胞学：巴氏涂片液基液基细胞学（胞学（TCT）1996年美国年美国FDA认证碘碘试验和和宫颈醋酸醋酸试验肉眼肉眼观察察高危高危HPV-DNA检测和和TCT是是宫颈癌癌筛查技技术出出现革
8、命性革命性进步步宫颈CIN的处理宫颈癌癌筛查方法方法2003年年3月通月通过美美国国FDA验证。高危。高危型型HPV-DNA检测用用于于30岁以上以上妇女女宫颈癌常癌常规筛查基于今年来的系列循基于今年来的系列循证医学医学证据，据，2012年年经过美国美国癌症癌症协会（会（ACS）、美国阴道）、美国阴道镜及及宫颈病理学会病理学会（ASCCP）、美国）、美国临床病理学会（床病理学会（ASCP）召集）召集25个个组织讨论，充分，充分权衡衡筛查得失，提出了基于年得失，提出了基于年龄段的段的筛查攻略，于攻略，于2013年年3月月21日再次日再次发布了新的布了新的共共识性指南性指南2013年年7月，月，N
9、CCN专家家组在在审查并核并核实这些来自些来自ACS/ASCCP/ASCP达成共达成共识的指南后，的指南后，终止止宫颈癌癌筛查的的NCCN指南指南ASCCP指南式目前全球最指南式目前全球最为推崇的推崇的宫颈癌癌筛查指南指南2015年年5月，中国阴道月，中国阴道镜与与宫颈病理病理协会会（CSCCP)在北京成立在北京成立宫颈CIN的处理美国的美国的宫颈癌癌筛查指南指南筛查益益处的最大化：的最大化：发现可能可能进展展为浸浸润癌的癌前癌的癌前病病变即即宫颈高高级别病病变（HSIL），也是），也是筛查的目的目的的潜在危害的最小化：尽量避免潜在危害的最小化：尽量避免对一一过性性HPV感染感染及其相关的良性
10、病及其相关的良性病变的的检查和不必要的治和不必要的治疗，因，因为它它们不一定会有不一定会有恶性性进展展宫颈CIN的处理宫颈癌癌筛查的最佳策略的最佳策略美国美国ASCCP的观点的观点1、宫颈癌癌筛查应从从21岁开始，开始，21岁女性不需女性不需筛查2、2129岁之之间的女性的女性应每每3年一次年一次细胞学，不胞学，不进行行HPV检测3、3065岁的女性每的女性每5年年1次次细胞学和胞学和HPV检测（首（首选）：也）：也可每可每3年一次年一次单纯细胞学胞学检查4、大于、大于65岁、此前充分、此前充分筛查阴性的女性，不需阴性的女性，不需筛查：但是既：但是既往有往有CIN2以上病以上病变，应继续常常规
11、筛查，至少，至少进行行20年年5、已、已经子子宫切除且既往切除且既往20年中无年中无CIN2以上病史者，不以上病史者，不应筛查6、已接种、已接种HPV疫苗的女性遵循所属年疫苗的女性遵循所属年龄组的的筛查建建议宫颈CIN的处理宫颈癌癌筛查的最佳策略的最佳策略美国美国ASCCP的观点的观点宫颈CIN的处理目前多个国家将目前多个国家将HPV检测用于用于宫颈癌的一癌的一线初初筛欧洲欧洲自自2007年始，欧洲最年始，欧洲最早推行早推行HPV用于一用于一线初初筛2014年，西班牙宣布年，西班牙宣布HPV作作为初初筛2015年始，意大利、年始，意大利、挪威将启挪威将启动cobasHPV一一线初初筛美洲美洲2
12、014.04美国首次美国首次批准批准HPV用于一用于一线初初筛（仅限限cobasHPV检测）检测）2014.06 ，加拿大，加拿大首次批准首次批准HPV用于一线初用于一线初筛（仅限筛（仅限cobasHPV检测检测亚太太2014年，澳大利年，澳大利亚政府宣布将政府宣布将HPV用于用于一一线初初2015年，中国政府年，中国政府两癌两癌筛查项目启目启动对HPV用于一用于一线初初筛的的评估（已启估（已启动Lang JH&Qiao YL）HPV用于用于宫颈癌一癌一线初初筛基于基于2个重要的研究数据个重要的研究数据指南更新要点：指南更新要点：hrHPV初初筛起始年起始年龄为25岁hrHPV初初筛阴性后，再
13、次阴性后，再次筛查的的间隔隔时间应为3年年HPV16/18阳性者，有高度的病阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道立即阴道镜HPV16/18型之外的其它型之外的其它12种高危种高危HPV阳性者，阳性者，应结合合细胞胞学分流学分流临床医生床医生应如果如果选择hrHPV初初筛，应使用被使用被FDA批准的批准的hrHPV检测方法（方法（cobas HPV)宫颈CIN的处理2015年年1月，月，ASCCP出台了出台了过渡期指南渡期指南宫颈CIN的处理2015年年1月，月，ASCCP过渡期指南渡期指南筛查途径途径25岁以上人群岁以上人群HPV初筛初筛HPV16/18型阳性型阳性其它其它12种高危型种高危型
14、HPV阳性阳性阴性阴性阴道镜阴道镜细胞学细胞学12个月后随访个月后随访常规筛查常规筛查间隔间隔3年年HPV检测检测ASC-US阴性阴性2014中国中国专家共家共识1、中国人口众多，缺乏有能力的、中国人口众多，缺乏有能力的细胞学胞学阅片体系，片体系，因此，因此，对以人口以人口为基基础的的筛查，HPV检测更适用于更适用于一一线初初筛；在在经济发达地区达地区对有有经济能力的个体能力的个体筛查，HPV和和细胞学胞学联合合检测仍是最佳仍是最佳选择；2、HPV16/18分型包含在分型包含在HPV初初筛中中对人群人群风险分分层的管理意的管理意义重大；重大；3、HPV分型比分型比HPV负荷更荷更为重要，病毒重
15、要，病毒载量跟疾病量跟疾病的的严重程度没有平行关系，不是重程度没有平行关系，不是宫颈病病变或癌的独或癌的独立立预测因子，感染的因子，感染的HPV型型别尤其是尤其是HPV16/18，与与宫颈病病变的相关性更的相关性更为密切。密切。4、采用、采用HPV检测进行行宫颈癌癌筛查的目的是的目的是发现CIN2+的高的高风险人群。人群。细胞学胞学筛查：巴：巴氏涂片、液基氏涂片、液基细胞学（胞学（TCT）于）于1996年年获美国美国FDA认证HPVDNA碘碘试验和和宫颈醋醋酸酸试验肉眼肉眼观察察宫颈CIN的处理宫颈癌三癌三阶梯梯诊断步断步骤筛查结果异常的转诊阴道镜，提供评估意见和活检组织标本经阴道镜评估，宫颈
16、定点及多点活检、或宫颈锥切标本、宫颈管诊刮(ECC)的组织进行病理学诊断宫颈病变诊断“金标准”病理病理组织检查病理病理组织检查病理病理组织检查阴道镜宫颈CIN的处理细胞学阴性胞学阴性+HPV阳性管理流程阳性管理流程细细胞学正常胞学正常胞学正常胞学正常/HPV/HPV阳性阳性阳性阳性年年龄 20岁细胞学正常但胞学正常但HPV阳性管理流程阳性管理流程重复重复联合合检测，间隔隔1年（可接受）年（可接受）HPV分型（可接受）分型（可接受）细胞学阴性和细胞学阴性和HPV阴性阴性细胞学细胞学ASD或或HPV阳性阳性重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔3年年HPV16或18阳性HPV16和18阴性阴道镜阴道
17、镜阴道镜阴道镜重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔重复联合检测，间隔1 1 1 1年年年年ASCUS：意：意义不明确的非典型不明确的非典型鳞状上皮状上皮细胞。胞。鳞状上皮状上皮细胞有异常增生，但未达到胞有异常增生，但未达到鳞状上皮状上皮内病内病变的程度，的程度，够不上非典型增生不上非典型增生诊断断标准，准，可以是增生活可以是增生活跃的良性改的良性改变或潜在或潜在恶性病性病变，不能不能对其其进行明确的分行明确的分类。ASCUS是是细胞学异常的常胞学异常的常见形式，是形式，是对存在病存在病变危危险的提示而不是异常病的提示而不是异常病变的明确的明确诊断。断。宫颈CIN的处理未明确未明确诊断意断意义的不典型的不典型鳞状状细胞胞ASCUS建建议使用使用HPV检测进行行ASCUS的分流管理的分流管理尤其是分型尤其是分型检测，因，因为HPV16型或型或18型阳性的型阳性的ASCUS患者与其它高危患者与其它高危HPV型型别阳性者比阳性者比较，前者，前者的的CIN3风险要加倍。要加倍。ASC-H（非典型（非典型鳞状状细胞胞 ）与）与ASCUS被被视为两个不两个不同的等同的等级。宫颈CIN的处理ASCUS（未明确未明确诊断意断意义的不典型的不典型鳞状状细胞）胞）的管理的管理Dr.Feng
