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1、冠心病患者血压管理，聚焦CCB拜新同早期达标，更多获益L.CN.MKT.GM.07.2015.3628讲者医院内容提要冠心病患者血压管理意义重大，早期达标尤为重要123冠心病患者高血压管理，CCB占据重要地位优化CCB选择，使冠心病患者获益更多2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人数（百万）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人数（百万）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001 缺血性心脏病5.911.21缺血性心脏病712.9
2、2 中风5.610.62中风6.211.43 下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94 慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45 腹泻2.54.75腹泻1.93.56 HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9 Adapt from http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心脏病是全球死亡的首要原因今后20年我国冠心病死亡人数将持续上升BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000
3、200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数近半数缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康风险特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分2010中国高血压防治指南1 2012ESC心血管病预防指南5高血压指南1.中华心血管病杂志.2
4、011;39(7):579-616.2.Journal of Hypertension 2013, 31:128113573.中华心血管病杂志, 2007, 35(3):195-207.2013ESC/ESH高血压指南22007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南32013ESC稳定性冠心病指南4冠心病指南.高血压是心血管事件的主要危险因素之一；血压管理是冠心病防治的重要部分心血管事件预防指南2011中国心血管病预防指南64.European Heart Journal (2013) 34, 294930035.European Heart Journal (2012) 33, 16351701
5、6. 中华心血管病杂志.2010;39(1):3-23.L.CN.GM.02.2014.1602降压目标一般应该140/90mmHg，合并糖尿病患者，将血压控制于140/85 mm Hg高血压合并冠心病的患者： SBP140mmHg，DBP90mmHg1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.2844273. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.60岁患者目标值：SBP150mmHg，DBP90mmHg；60岁患者目标值： SBP140mmHg，DBP90mmHg2013年ESH高血压指南32013E
6、SC稳定性冠心病指南4将血压控制于140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性肾病，将血压控制于130/80 mm Hg2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2合并冠心病的高血压患者：血压控制目标一般为140/90mmHg2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-6164.European Heart Journal (2013) 34, 29493003JNC8指南1推荐9如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物JNC 82014中国高血压基层管理指南达标时间治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，迅速调
7、整治疗方案各国指南重视达标时间，推荐早期达标2013 AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2014 Chinese guidelines for the management of hypertension (Community version) JAMA 2014;311:507520Hypertension. 2013;00:000000.对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅10mmHg一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多
8、有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比 * *1个月内有效降压显著减少各项心血管事件ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名
9、合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。Lancet 2004; 363: 204951European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011 *P 0.05; P 0.05*Eur Heart J. 1996; 17(1):96-103.*疗效有显著性多中心跨国双盲研究纳入608例患者，比较阿替洛尔50mg，bd、硝苯地平缓释片20mg ，bd和二者联合对慢性稳定型心绞痛患者运动试验及总体缺血负担的疗效。优化CCB选择，使冠心病患者获益更多能否早期达标，尽早减轻心脏负荷是否反射性加快心率是否过度降低血压短效CCB快速降压，带
10、来冠脉事件风险国外医学.心血管疾病分册. 2005,32(1):6-8Circulation 1995;92:1326-1331 短效CCB血压快速下降动脉压力反射激活交感神经，血浆NE增加房室传导加快，心率加快心血管死亡风险增加1995年9月，Furburger教授发表对16项硝苯地平用于冠心病随机二级预防试验的荟萃分析，对CCB的安全性提出质疑硝苯地平不同剂型对HR变化的影响Croom KF, Wellington K. Drugs. 2006;66(4):497-528.硝苯地平控释片避免了短效CCB引起的反射性心动过速硝苯地平控释片有效避免交感神经的激活拜新同与硝苯地平普通片对交感活性
11、指标的影响安慰剂(n=10)拜新同60mg(n=10)硝苯地平普通片20mg(n=10)去甲肾上腺素(pg/ml)肾上腺素(pg/ml)肾素活性(ng/mi/h)50040030020010004030201002.01.51.00.50*P0.05，与安慰剂比较* * * *拜新同初次治疗和长期应用均不显著增加交感活性Journal of Hypertension 1998;16:13571369拜新同（30/60mg,n=19)优化CCB选择，使冠心病患者获益更多能否早期达标，尽早减轻心脏负荷是否反射性加快心率是否过度降低血压J Am Coll Cardiol. 2014;64:588-9
12、7 血压达到 DBP 60-79 mm Hg 及 SBP 130-139 mm Hg的患者结局最佳 连续调整后的危险死亡率398419例高血压患者，30%DM，KaiserPermanentsSCA血压与并发症风险之间的J形曲线INVEST试验表明，降压过度增加心肌梗死风险在INVEST试验中，研究对象均为合并冠心病的高血压患者，当舒张压低于70mmHg时，心肌梗死风险显著升高，当舒张压低于60mmHg时，心肌梗死风险成倍升高。主要终点风险主要终点风险主要终点：全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中Hypertension. 2010 Jan;55(1):48-53. 拜新同不过度降压的原因
13、硝苯地平控释片为二氢吡啶类CCB，其可选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但不影响脑及冠脉和肾血流量，并且因其只抑制过度开放的钙通道，对正常开放的钙通道无影响，因此不会引起过度降压。来源：中华高血压杂志2013年8月第21卷第8期“硝苯地平控释片治疗轻中度高血压的疗效”-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收缩压的变化（mmHg） 总体起始收缩压（mmHg） 180 130139 140149 150159 160169 17017
14、9 -14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒张压的变化（mmHg） 总体起始舒张压（mmHg） 110 8589 9094 9599 100104 105109 Clin Drug Investig 2011; doi: 10.2165拜新同的大型上市后观察研究，入组了14509例来自中国、印度尼西亚、墨西哥、中东、摩洛哥、巴基斯坦及台湾地区的高血压患者。针对中重度高血压患者，拜新同降压效果更明显。针对轻中度高血压患者，拜新同并不会引起过度降压。对不同基线水平的高血压，拜新同均不过度降压ACTION：基线血压正常的冠心病
15、患者硝苯地平控释片长期治疗，血压没有明显降低Lancet 2004;364:84957.SBPDBP基线血压结束血压ACTION研究入组7655名稳定性冠心病患者，其中52合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。硝苯地平控释片早期血压达标，有效缓解心肌缺血，带来显著临床获益致残性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影CABGPTCA-30-25-20-15-10-50-22%-29%-14%-18%-21%-8%ACTION：硝苯地平控释片显著减少冠心病患者心脑血管事件变化百分比（%）*差异有统计学显著性*Lancet. 2004; 364(9437): 849-857一级终点
16、事件的联合发生率减少11%第一个在冠心病患者中开展的大型CCB临床终点研究*P0.05J Hypertens. 2005; 23(3): 641-648ACTION高血压亚组：硝苯地平控释片显著减少冠心病合并高血压患者心脑血管事件新发心衰致残性卒中任何卒中/TIA顽固性心绞痛冠脉造影-50-40-30-20-100-38%-33%-28%-23%-16%变化百分比（%）*P0.05P0.01n=2,343新发心衰心血管事件死亡和操作致残性卒中冠脉造影顽固性心绞痛16%16%17%40%*010203040一级主要终点Journal of Human Hypertension. 2010; 1-8ACTION试验 ISH亚组：硝苯地平控释片显著减少冠心病合伴ISH患者终点事件小结高血压是冠心病的重要危险因素，指南推荐冠心病患者进行血压管理并早期达标冠心病患者高血压管理，CCB占据重要地位优化CCB选择，使冠心病患者获益更多拜新同早期达标，尽早减轻心脏负荷拜新同避免快速降压对交感神经的激活，不加快心率拜新同对不同基线高血压均不过度降压ACTION研究是第一个在冠心病患者中开展的大型CCB临床终点研究，证实拜新同给患者带来临床终点获益谢谢！
