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1、病例分享病例分享干燥综合征干燥综合征（SS）自身免疫性多腺体综合征自身免疫性多腺体综合征（APS）患者姓名：魏XX，性别：女，年龄：44岁主 诉：颜面部皮肤变黑3个月，周身酸痛1周。病史简要：2014年12月患者外用“珍珠霜”覆面后出现颜面部变黑，伴颈部、腰部、背部皮肤逐渐变黑，于当地医院诊断为“过敏性皮炎”，予以中药治疗，目前上述部位可见部分色素沉着。近1周患者无明显诱因出现全身肌肉酸痛，明显乏力，活动受限，伴纳差。病程中自觉皮肤干燥，口干，味觉减退，进食时唾液少，咀嚼和吞咽困难。无腹泻及血压降低，无月经失调或闭经，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无晕厥、抽搐，无呼吸困难等不适症状。既往史：20
2、10年诊断为“甲状腺功能亢进症”，2014年9月复查甲功正常，目前口服甲巯咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近半年未查甲功；2010年诊断“白细胞减少症”，未予特殊治疗，服用抗甲状腺药物初始治疗期间服用升白药物治疗；2014年1月北大人民医院诊断“贫血”，未予特殊治疗，近期未再监测血常规。入院查体：体温：37.3，脉搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血压：98/70mmHg。颜面部、颈部、腰部、背部、腋窝皮肤可见色素沉着，呈黑褐色，皮肤皱褶处加重，上述部位皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。口腔黏膜内未见色素沉着。阴毛、腋毛正常。肌肉压痛阳性。双上肢、下肢肌力、肌张力正常。甲状腺度肿大，质软，无
3、结节，未闻及血管杂音，未见包块血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L；血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL；肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml甲状腺球蛋白抗体95.8IU/m
4、l甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低胸部CT：左肺上叶下舌段少许
5、炎症干燥综合征干燥综合征（SS） 干燥综合征干燥综合征（SS）定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断 干燥综合征（干燥综合征（SS）SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体自身抗体。中老年女性高发，男：女约为1:9 病因和发病机制病因和发病机制较强的免疫遗传免疫遗传因素病毒感染病毒感染能促发自身免疫性唾液腺炎产生相对特异的自身抗体相对特异的自身抗体 SSA和SSB被认为对SS 的诊断和病因学有重要意义。 性激素性激素 临床表现临床表现局部表现局部表现眼
6、部症状眼部症状口干症口干症其他干燥症表现其他干燥症表现系统表现系统表现 肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肺部症状肺部症状肾受累肾受累消化道症状消化道症状神经系统病变神经系统病变血管损害血管损害自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病起病缓慢、隐匿，临床表现多样起病缓慢、隐匿，临床表现多样 眼部症状因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎 口干症口干症因唾液腺病变而引起下述症状：1 口干：频繁饮水，进食固体食物需伴流质送下 2 猖獗性龋齿：本病的特征之一3 腮腺炎：腮腺肿痛 4 舌：舌痛，舌
7、面干、裂、舌乳头萎缩而光滑 其他干燥症表现其他干燥症表现鼻干燥 充血、结痂、鼻出血气管干燥症 慢性干咳皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮阴道干燥 系统系统症状症状（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，可自行消退而遗有褐色色素沉着，还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等。（2）关节肌肉 可有关节肿痛，常为非侵犯性关节炎。5%患者有肌炎表现，表现为肌痛，肌无力。（3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹。（4）肺 约半数患者有肺泡炎症，大部分无症状，严重者可出现干咳、气短。（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症
8、状，患者可有肝脏损害，部分患者并发免疫性肝病。（6）神经系统 约5%累及神经系统。以周围神经损害为多见。（7）血液系统 本病可出现三系减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。辅助检查辅助检查血液检查血液检查血血常常规规血血沉沉免疫学检查免疫学检查免免疫疫球球蛋蛋白白抗抗核核抗抗体体系系列列类类风风湿湿因因子子胞胞衬衬蛋蛋白白唾液腺检查唾液腺检查腮腮腺腺造造影影唾唾液液流流量量测测定定腮腮腺腺E EC CT T唇唇腺腺活活检检泪腺检查泪腺检查滤滤纸纸试试验验角角膜膜染染色色试试验验泪泪膜膜破破碎碎时时间间 血液检查血液检查血常规:正细胞正色素性贫血(21%),
9、可有白细胞减少,血小板减低血沉增快者占60-70% 免疫学检查免疫学检查抗核抗体抗核抗体阳性者占92%类风湿因子类风湿因子阳性者占61%抗抗SS-ASS-A抗体抗体阳性者占57%抗抗SS-BSS-B抗体抗体阳性者占38%血免疫球蛋白血免疫球蛋白增加(90-95%)抗抗-胞衬蛋白抗体胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%。 高球蛋白血症高球蛋白血症 为本病的特点之一，见于90%的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置； 三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加，以IgG最为明显和常见，IgA和IgM增高较为少见，且程度也较轻。 Schirmer
10、试验（滤纸试验）试验（滤纸试验）本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多。Shirmers test 角膜染色试验角膜染色试验用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。 泪膜破碎时间（BUT试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、
11、血红蛋白105g/L、血小板计数69G/L；血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L、氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL；肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL
12、、糖类抗原CA-12562.5U/mL凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症 诊诊 断断 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准 表表1 干燥综合征分类标准的项
13、目干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：、口腔症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：、眼部症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。、眼部体征：下述检查任、眼部体征：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性项以上阳性1、Schirmer I 试验（）（试验（）（ 5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（ 4 van Bijsterveld4
14、van Bijsterveld计分法）。计分法）。IVIV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 1。V V、 唾液腺受损：下述检查任唾液腺受损：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性；项以上阳性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（ 1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素检查（）、唾液腺同位素检查（）VIVI、自身抗体：抗、自身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（双扩散法）（）（双扩散法） 表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，
15、有下述无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：条则可诊断： a. 符合表符合表1条目中条目中4条或条或4条以上，但必须含有条目条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；（自身抗体）； b. 条目条目III、IV、V、VI 4条任条任3条阳性。条阳性。2、继发性干燥综合征：继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组患者有潜在的疾病（如任一结缔组织织 病，符合表病，符合表1条目条目I和和II中任中任1条，同时符合条目条，同时符合条目III、IV、 V中任中任2条。条。3、必须除外：必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，颈头面部放疗史，丙肝病毒感
16、染，AIDS，淋，淋巴瘤，结节病，巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。自身免疫性多腺体综合症（自身免疫性多腺体综合症（APS）APS定义自身免疫性多腺体综合症（APS）是指自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退，也可累及其他非内分泌系统，表现为多种器官系统的功能障碍相互影响。APS的分型APS型:自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良APS型 :Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD）APS型 :AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病（除外Addison
17、病）（A、B、C、D四型)APS型:Addison病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、AITD或T1DM)APS型为自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良至少出现下述标准三联征中2种疾病： 慢性皮肤黏膜念珠菌感染（持续3个月以上） 甲状旁腺功能减退 原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)APS型 其他合并的疾病包括无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不全、干燥综合征、吸收不良综合征、身材矮小症、原发性闭经、青少年型内风湿性关节炎、血管功能不全、弥漫性异位钙化等。常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传 念珠菌病念珠菌病发病多在5岁以
18、下，也可在成年期才发病病变可反复出现于口周、肛周黏膜处一般不会进展为全身播散性的念珠菌感染或其他机会感染对念珠菌病患儿进行相关抗体检测，有助于APS的诊断 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退发病年龄多在11岁以下患者体内可发现抗甲状旁腺抗体临床表现为手足痉挛，癫痫样全身发作以及钙磷代谢障碍导致的颅内基底节区多发钙化、白内障等 Addison病（原发性肾上腺功能不足）病（原发性肾上腺功能不足）多在30岁以下发病恶心、呕吐、厌食、腹泻、低血糖、抑郁、疲劳、肌肉无力、高钾血症、全身色素沉着等晚期出现脱水、低血压、体重下降等肾上腺危象、低钙血症等可导致死亡 APS型（型（Schmidt综合征）综合征）指
19、出现Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD）还可出现I型糖尿病（T1DM）、乳糜泻、性腺功能衰竭、恶性贫血、重症肌无力等可于任何年龄段发病，高峰阶段在2030岁男:女约1:3APS型型 Addison病导致的糖皮质激素分泌不足，可使T1DM的临床症状好转，出现原因不明的血糖正常或低血糖。 自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺疾病（AITD）AITD的特点为出现甲状腺自身抗体和淋巴细胞浸润甲状腺组织，其发病与环境和遗传因素密切先关，属多基因遗传，为不完全外显常染色体显性遗传病AITD包括桥本甲状腺炎（HT）、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、萎缩性甲状腺炎、内分泌性眼病、特发性黏液水肿、胫
20、骨前黏液性水肿和无症状自身免疫性甲状腺炎。 桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎（HT）可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素浓度升高多数表现为甲减，但也有甲状腺自身抗体阳性者表现为甲功正常甲状腺功能减低可以导致体质量增加、高脂血症、对称性无痛性甲状腺肿、甲状腺萎缩、动脉粥样硬化性心脏病，影响糖尿病的治疗、生长发育、月经和妊娠结果（自发性流产），增加甲状腺淋巴瘤的风险。 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GD）甲状腺刺激性抗体 促甲状腺激素(TSH)受体抗体 甲状腺激素过度分泌，甲状腺滤泡增生和肥大，出现甲状腺肿出现TSH水平降低，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平升高，TSH受体抗体
21、阳性GD患者的年龄、病程时间和严重性决定着甲状腺功能亢进（甲亢）的表现，包括神经过敏、情绪不稳定、睡眠障碍、疲劳、心悸、心房颤动、体质量减轻、热耐受不良和眼病。激活 APS型型 最为常见指AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病，如T1DM、恶性贫血、白癜风或秃发症，但无肾上腺、甲状旁腺功能减退或念珠菌病可由环境因素诱发，常表现为同一家族中 的多人发病，证明其遗传特性为不完全外显的常染色体显性遗传APS可分为可分为4个亚型个亚型A:合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病B:并发自身免疫性消化系统疾病C:合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病D:合并系统性自身免疫性疾病
22、 APSA型 为AITD合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病常见T1DM、胰岛素自身免疫综合征和淋巴细胞性垂体炎AITD和T1DM存在一定的关联性，AITD患者体中常有特殊胰岛细胞抗体，而T1DM中也有甲状腺功能改变和甲状腺自身抗体，15%30%的T1DM出现AITD，HT是T1DM最常见合并的自身免疫病在糖尿病发作稳定后，每12年通过测定TSH判定T1DM患者是否出现甲状腺功能障碍，是目前通行的方案，也有学者建议同时监测甲状腺过氧化物酶自身抗体和甲状腺素 APSB型为AITD并发自身免疫性消化系统疾病如乳糜泻、恶性贫血、炎症性肠病、慢性萎缩性胃炎、自身免疫性肝炎、原发胆汁淤积性肝硬化自身免疫性
23、萎缩性胃炎患者出现胃体和胃底黏膜萎缩，循环中出现抗胃壁细胞及其分泌物、内因子的自身抗体质子泵的慢性自身免疫损伤，可降低胃酸分泌、导致高胃泌素血症和缺铁性贫血，维生素B12缺乏可导致恶性贫血 APSC型为AITD合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病如斑秃、白癜风、僵人综合征、重症肌无力和多发性硬化 APSD型为AITD合并系统性自身免疫性疾病如盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、全身硬皮病、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、特发性血小板减少性紫癜最初诊断为型的患者，若后来罹患Addison病，则应修正为型APS型型 最少见为Addison病合并其他自身免疫性疾病如乳糜泻、秃头症、性腺功能低下、类风湿性关节炎、自身免疫性肝病，原发性性腺功能衰竭等无念珠菌感染、AITD或T1DM
