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1、 新生儿复新生儿复苏及及2015新指南解新指南解读1 前言新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4.2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率，卫生部牵头在全国开展了新生儿复苏项目。2在卫生部新生儿复苏项目的努力下：1.2012年我国妇幼卫生监测新生儿窒息死亡率已由第二位降至第三位。2.根据322所医院统计新生儿窒息死于分娩现场由2003年的7.55万降至2008年的3.41万。3.培训产、儿科及麻醉科复苏人员已达16余万人。3 新生儿复苏指南2011年5月23日在北京
2、召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）42015年1月来自39个国家和地区的代表参加了在美国德克萨斯州举办的国际复苏联络委员会会议。经过充分的讨论、分析、分享证据，最终达成共识，更新修订了2015年新生儿复苏指南。5新生儿复苏指南（2011） 中国新生儿复苏项目专家组中国新生儿复苏项目专家组第一部分 指南目标和原则第二部分 新生儿复苏指南第三部分 正压通气特殊复苏情况第四部分 复苏后监护第五部分 早产儿复苏需关注的问题6 指南目标和原则指南目标和原则1确保每次分娩时至少有确保每次
3、分娩时至少有1 1名熟练掌握新生儿复苏技名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。术的医护人员在场。2 2加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3 3将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）
4、及麻醉师组成的院内复苏领导小组。麻醉师组成的院内复苏领导小组。74在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。8一、复苏准备一、复苏准备1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。9二、复苏的基本程序二、复苏的基本程序评估评估措施措施决策决策此评估-决策-措施的基本程序在整
5、个复苏中不断重复，评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，对心率的评估是最重要的。10三、复苏的步骤三、复苏的步骤复苏的步骤见流程图1112新生儿复苏流程图中的重点新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。13新生儿复苏流程图中的重点心率 60次/分停止胸外按压心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸14（一）快速评估（一）快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1足月吗？2羊水清吗？3有
6、哭声或呼吸吗？4肌张力好吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。15（二）初步复苏1.保暖保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或采取其他保温措施减少热量散失等。对体重1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制，也要避免高温。16早产儿保暖：早产儿保暖： 早产儿（1500g），如采取以下措施可降低体温过低的风险l从脚趾到肩部放入一个塑料袋中l立即装入无需擦干l置于辐射加热装置上 172.体位体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。使咽后壁、喉和气管成一条直线183.吸引吸引：在肩娩出
7、前用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg。19羊水胎粪污染时的处理羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。20处理胎粪21有胎粪且新生儿有活力如果如果呼吸有力，和呼吸有力，和肌张力好，和肌张力好，和心率心率100100次次/ /分分则则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔用吸引球或大孔吸管
8、清理口腔和鼻腔224擦干擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5 5刺激刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。23呼吸困难和/或持续紫绀的处理2011201120112011指南不再评估肤色。指南不再评估肤色。指南不再评估肤色。指南不再评估肤色。如有呼吸困难和如有呼吸困难和如有呼吸困难和如有呼吸困难和/ / / /或持续中心性紫绀或氧饱和或持续中心性紫绀或氧饱和或持续中心性紫绀或氧饱和或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给度监测有低氧血症，可常压给氧或给度监测有低氧血症，可常压给氧或给度监测
9、有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,CPAP,CPAP,CPAP,特特特特别是早产儿。别是早产儿。别是早产儿。别是早产儿。CPAPCPAPCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-T-T-组合复苏器给予。组合复苏器给予。组合复苏器给予。组合复苏器给予。24新复苏理念的认识 黄金一分钟黄金一分钟窒息复苏开始最早最重要的关键时间窒息复苏开始最早最重要的关键时间第一个30秒 1.评估 5s 快速评估或有无活力评估2.初步复苏 20s3.评估心率呼吸 5s第二个30秒4.正压通气（面罩）30s5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪测定Sp
10、O26.1分钟前完成Apgar评分及脐血pH血气测定25（三）正压通气（三）正压通气新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。1指征： 呼吸暂停或喘息样呼吸。 心率 100次/min。262气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气 通气压力需要2025cm H2O，少数病情严重的新生儿可用23 次3040cm H2O，以后维持在20cm H2O。 通气频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼 吸音及氧饱和度来评价。 如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或
11、气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。27婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张可能原因可能原因密闭不够密闭不够气道阻塞气道阻塞压力不够压力不够点击此图观看录像点击此图观看录像28胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因原因原因原因 措施措施措施措施密闭不够密闭不够密闭不够密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞 重新摆正头部位置重新摆正头部位置重新摆正头部位置重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有则吸引检查口咽分泌物，如有
12、则吸引 通气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开通气时使婴儿口稍张开压力不够压力不够压力不够压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运增加压力直到有可觉察到的胸廓运增加压力直到有可觉察到的胸廓运增加压力直到有可觉察到的胸廓运动动动动 考虑气管插管考虑气管插管考虑气管插管考虑气管插管29气囊和面罩: 安放面罩必须覆盖面罩必须覆盖下颌尖下颌尖口口鼻鼻30经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次/min，予气管插管正压通气
13、并开始胸外按压。持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。31经口插入胃管正确测量长度正确测量长度32经口插入胃管: 方法从口而不是鼻插入胃管从口而不是鼻插入胃管 ( (恢复通气恢复通气) )连接连接 20mL 20mL 注射器，轻轻抽吸注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部用胶带把胃管固定在婴儿面颊部33国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。343T-组合复苏器（T-Piece复苏
14、器）T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置 本指南推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性35。优点优点: :单手操作单手操作预设压力控制预设压力控制可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间（如需）可延长供气时间（如需）36T-组合复苏器缺点：缺点：需要压缩气源需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀不能不能 “感知感知”肺的顺应性肺的顺应性需要事先设定压力需要事先设定压力使用过程中不易改变压力使用过程中不易改变压力3
15、7指征：用于足月儿和早产儿正压通气用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压2025cm H2O、呼气末正压5cm H2O、最大气道压（安全压）3040cm H2O。操作者用拇指或食指关闭关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。3839有关用氧的推荐：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%40%的氧，根据氧饱和度调整
16、给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。40生后导管前氧饱和度标准（右上肢）1min 6065%2min 6570%3min 7075%4min 7580%5min 8085%6min 8590%41（四）喉镜下经口气管插管（四）喉镜下经口气管插管1气管插管的指征 需要气管内吸引清除胎粪。 气囊面罩正压通气无效或需要延长。 胸外按压。 经气管注入药物。 特
17、殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。422准备：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有厘米（cm）刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。43气管插管的器械和用品器械应保持清洁器械应保持清洁防止污染防止污染44 不同体重气管导管型号和插入深度的选择不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重（新生儿体重（g g） 导管内径（导管内径（mm) mm) 唇唇- -端距离（端距离（cmcm）a a1000 2.5 1000 2.5 6-6-7
18、7 2000 3.0 2000 3.0 7-7-8 83000 3.5 3000 3.5 8-8-9 93000 4.0 93000 4.0 91010 注：a 为上唇至气管导管管端的距离453方法左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。4647暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用
19、力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。48插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。整个操作要求在30s内完成。插入导管时，如声带关闭，可让助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。49上部气道解剖50气管插管：解剖标志 514 4胎粪吸引管的使用：胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要
20、时可重复插管再吸引。52535 5判断导管管端位于气管中点的常用方法判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为67、78、89cm。头位改变会影响插入深度。546 6确定导管位置的正确方法确定导管位置的正确方法胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管
21、插管位置是否正确。55（五）气管插管的替代装置（五）气管插管的替代装置 喉罩气道喉罩气道1指征新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不能进行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。颌面异常：腭裂、小下颌、大舌。新生儿体重2000g。56572方法方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。将此装置插入新生儿的口腔，并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。58以下情况应给气管内插管，而不应用喉罩气道：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外
22、按压，极低出生体重儿59（六）胸外按压（六）胸外按压1 1指征指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。 602方法方法：。拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。61胸外按压:拇指法用拇指按压胸骨用拇指按压胸骨其他手指支撑背部其他手指支撑背部 62胸外按压：双指法用一只手的中指与用一只手的中指与食指或无名指的指食指或无名指的指尖按压胸骨
23、尖按压胸骨另一只手托住背部另一只手托住背部63应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。64胸部按压： 需要两个人一人按压胸部一人按压胸部另一人继续正压另一人继续正压人工呼吸人工呼吸653 3胸外按压和正压通气需默契配合胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作
24、约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45s-60s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。66（七）药物（七）药物新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1.1.肾上腺素肾上腺素指征：心搏停止或在45s-60s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。67用药方法：首选脐静脉导管（或脐
25、静脉）注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。682扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。69方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超
26、负荷或发生并发症，如颅内出血。703新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。71正压通气不能产生肺部充分通气正压通气不能产生肺部充分通气 的特殊复苏情况的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题。7273复苏后无改善： 三种情况通气失败通气失败持续紫绀和心动过缓持续紫绀和心动过缓
27、 不能开始自主呼吸不能开始自主呼吸74正压人工呼吸不能产生充分通气气道机械阻塞气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁气道畸形气道畸形 ( (如如 Robin Robin 综合征综合征) )其它少见情况其它少见情况75气道机械阻塞 ：后鼻孔闭锁76气道机械阻塞 ：咽部气道畸形RobinRobin综合征引起的综合征引起的气道阻塞可插鼻咽气道阻塞可插鼻咽导管或患儿俯卧导管或患儿俯卧缓解症状缓解症状77正压人工呼吸不能产生足够的通气肺功能损伤肺功能损伤气胸气胸先天性胸腔积液先天性胸腔积液先天性膈疝先天性膈疝肺发育不良肺发育不良极度早产极度早产先天性肺炎先天性肺炎78肺功能损伤：气
28、胸紧急情况下，可用紧急情况下，可用胸部透照法检查气胸部透照法检查气胸，可用胸腔穿刺胸，可用胸腔穿刺治疗治疗79肺功能损伤：先天性膈疝怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管80新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题81不能开始自主呼吸考虑考虑颅脑损伤颅
29、脑损伤 ( (缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病) )严重酸中毒严重酸中毒, , 先天性神经肌肉疾病先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制母亲药物的抑制82麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮83 复苏后监护复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理。生命体征监测。早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中
30、、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。84 早产儿复苏需关注的问题早产儿复苏需关注的问题1体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。854由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅
31、压稳定。5围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。86 2015年新指南解读2015年国际复苏联络委员会（ILCOR）新生儿复苏专业组讨论，2015版中新生儿复苏关键问题和重大变更总结如下：871.三个评估问题的顺序变为（1）足月妊娠？（2）张力良好？（3）呼吸或啼哭？882.黄金一分钟（60秒）的说法仍然保留。在这一分钟内要完成初始步骤、再评估、（如有需要）开始通气。这强调
32、了开始通气时避免不必要的延误的重要性，因为当新生儿未能对初始步骤产生反应时，通气是心肺复苏能成功的最重要步骤。893. 有一条新建议，对于足月新生儿或出生时无需复苏的早产儿，都把脐带结扎延迟30秒以上。延迟脐带结扎有利于降低颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，有利于出生后早期循环稳定，但存在胆红素水平升高及需光疗等风险。但对于需复苏者如何处理没有推荐。904.脐带挤压问题：现有研究仅限于极低出生早产儿在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20cm处的脐带连续挤压3次。此方法有利于稳定血压，减少血管活性药物使用，增加血红蛋白浓度，减少输血，但对死亡率、颅内出血发生率、光疗使用率、体温稳定等指标没有影
33、响。对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿，建议采用此方法。915.无窒息的新生儿出生后温度应维持在36.5-37.5。采用各种不同的策略（辐射台、塑料膜包裹，戴塑料帽子后再戴棉布帽子、保温毯、升高房间温度等）防止早产儿体温过低是合理的。应避免体温过高（温度高于38），因为可能带来风险。92在资源有限的条件下，在刚出生的最初几个小时内采用简单的措施防止体温过低（使用塑料包裹、皮肤接触、甚至可以把婴儿擦干后放在脖子以下套上干净的食品塑料袋内），可以减少死亡率。文献提示低体温患儿体温提升0.6可降低肺出血及减少死亡率。936.如果婴儿是在胎粪污染的羊水中出生的，肌张力差，呼吸不足，那么可以把婴儿放在热
34、辐射器下开始复苏的初始步骤，如果完成初始步骤后，婴儿仍没有呼吸或心率低于100次/分，则应开始PPV。这种情况下，不再建议常规插管来进行气管内吸引，除非发现存在气道梗阻。此推荐基于气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间。但是，在产房中仍然应该有包括擅长为新生儿插管的医务人员团队。947.在复苏的第一分钟，评估心率仍然非常关键。可以使用三导联心电图快速准确地测量，因为医护人员可能无法通过听诊和触诊准确地测定心率，而脉搏血氧测定法在最初2分钟内可能会低估心率。使用心电图并不能替代脉搏血氧测定法评估新生儿氧合情况。958.不足不足35周妊娠的早产儿复苏应该在低氧情况下开始（周妊娠的早产儿复苏应该在
35、低氧情况下开始（21%-30%），逐渐调整氧浓度使得导管前血氧饱和度接近健康足月儿），逐渐调整氧浓度使得导管前血氧饱和度接近健康足月儿达到的范围。不建议对早产儿达到的范围。不建议对早产儿进行进行复苏时从髙氧情况开始（复苏时从髙氧情况开始（65%以上）。研究显示，低浓度氧复苏组的优势主要体现在视网膜病以上）。研究显示，低浓度氧复苏组的优势主要体现在视网膜病变减少；死亡率、支气管肺发育不良、颅内出血、心率恢复变减少；死亡率、支气管肺发育不良、颅内出血、心率恢复100次次/分所需时间等指标均无明显差异，因此推荐早产儿复苏应分所需时间等指标均无明显差异，因此推荐早产儿复苏应控制用氧。一旦使用氧气，应监
36、测脉搏血氧饱和度，逐渐下调用控制用氧。一旦使用氧气，应监测脉搏血氧饱和度，逐渐下调用氧浓度以达到适宜脉搏血氧饱和度。但早产儿适宜或目标脉搏血氧浓度以达到适宜脉搏血氧饱和度。但早产儿适宜或目标脉搏血氧饱和度仍有争议氧饱和度仍有争议。969.如果面罩通气不成功，可以考虑使用喉罩气道代替气管插管，对34周以上的新生儿进行复苏时，若气管插管不成功或不可行，则建议使用喉罩。有研究对比需正压通气新生儿使用喉罩气道与面罩、气管插管的效果及其安全性的结果显示，喉罩气道是可选用的安全正压途径，但无证据显示以其替代面罩。9710.若有自主呼吸的早产儿出现呼吸窘迫，可以先用持续气道正压通气进行支持，而不是常规实施插
37、管来给予PPV。有研究对胎龄30周早产儿持续气道正压与间歇正压通气效果比较：以支气管肺发育不良、死亡作为主要评价指标，以颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、气漏、严重早产儿视网膜病变为相关评价指标，结果首先推荐产房内使用CPAP。9811.关于胸外按压技巧（双拇指环绕法）和按压通气比（3:1，每分钟90次按压和30次呼吸）的建议保持不变。如果认为心脏骤停是心源性的，施救者可以考虑采用更高的比例（如15:2）。继续建议在胸外按压时全部使用100%氧气。心率一旦恢复，应立即降低氧浓度。9912.2015版中没有审查心肺复苏时给予肾上腺素和及其用量的建议，所以2010版的建议仍然有效。10013.资源
38、有限地区对于缺氧缺血性脑病新生儿亚低温治疗建议：现有研究已证明，对缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗可降低死亡率及改善预后，建议进行。维持体温在33-34，应具备生命支持条件，保障治疗安全。10113.复苏时限问题：胎龄36周的晚期早产儿及足月儿出生时Apgar评分0分，经积极正压通气、胸外按压、药物治疗后，10minApgar评分仍为0分时，可以考虑停止复苏。建议因根据后续治疗能力、家长态度决定复苏时间。10214.复苏培训频率问题：通过研究受训者反馈及复苏效果，目前推荐培训频率1次/年，但非常强调应充分考虑受训者的需要、存在问题及弱点，同时进行团队合作培训。103主诉：主诉：胎龄胎龄3131
39、+3+3周周，复苏后复苏后5555分钟分钟G3P2G3P2，因，因“胎窘胎窘”剖宫产娩出，出生剖宫产娩出，出生体重体重1750g1750g，羊水，羊水度污染，生后肤色苍白，无自主呼吸，四肢松软，度污染，生后肤色苍白，无自主呼吸，四肢松软，对刺激无反应，心率约对刺激无反应，心率约5050次次/ /分，予气管插管清理呼吸分，予气管插管清理呼吸道、气管内加压给氧及胸外心脏按压约道、气管内加压给氧及胸外心脏按压约1 1分钟后心率升分钟后心率升至约至约140140次次/ /分，但仍无自主呼吸，继续气管内加压给分，但仍无自主呼吸，继续气管内加压给氧约氧约2 2分钟后肤色转红，自主呼吸恢复，但不规则，肌分钟后肤色转红，自主呼吸恢复，但不规则，肌张力偏低，刺激仅有皱眉反应，改面罩加压给氧约张力偏低，刺激仅有皱眉反应，改面罩加压给氧约3 3分分钟，呼吸渐规则钟，呼吸渐规则，ApgarApgar评分评分1-7-81-7-8。104谢 谢！105
