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1、LOGO急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死诊断治疗新视点诊断治疗新视点诊断治疗新视点诊断治疗新视点CompanyLogoAMIAMI发病率发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万CompanyLogo斑块破裂引起急性事件不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛MIMI猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块
2、CompanyLogo全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC2008 ESC再次作出修改再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义既往诊断既往诊断MI依据：依据：v临床症状；临床症状；v心电图改变心电图改变vCK、CK-MB为主的血清心为主的血清心肌酶学改变。肌酶学改变。新定义新定义：1
3、.心肌坏死生化标志物典型的心肌坏死生化标志物典型的升高升高,至少伴有下述情况之一至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状心肌缺血症状;(2)病理性病理性Q波形成波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗,如血管如血管成形术。成形术。2.病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。新定义将肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高作为心肌梗死的诊断标准。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义MI分为如下分为如下6型
4、型:v型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。v型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。v型:猝死型MI。v型: PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。v型: CABG相关MI 。 CompanyLogo心肌梗死新定义：心肌梗死新定义：心电图心电图v心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 STST 抬高抬高0.1 mV0.1 mV V V2 2V V3 3 0.2 mV0.2 mV（男性）（男性） 0.15mV0.15mV（女性）（女性） STST段压低段压低0.05 mV
5、0.05 mV R R波为主导联波为主导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV。 vST-TST-T改改变变反反映映心心肌肌缺缺血血，但但不不足足以以定定义义心心肌肌梗梗死死，确确诊诊取取决于心肌标志物水平的升高。决于心肌标志物水平的升高。v过去过去“后壁后壁”一词在新定义中建议使用一词在新定义中建议使用“下基底部下基底部”。 CompanyLogo急性心肌梗死的心电图研究新进展急性心肌梗死的心电图研究新进展根据根据STST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位v左主干闭塞引起大面积左主干闭塞引起大面积AMI，表现为，表现为STaVRSTV1，敏感性，敏感性81。vST
6、 V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特，特异性异性99。v前壁前壁AMI合并右束支阻滞合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性支闭塞，敏感性14，特异性，特异性100。vST aVL抬高，抬高， ST 、aVF下降，预示第下降，预示第1对角支闭对角支闭塞。塞。vST I、aVL、V6抬高抬高，而，而ST V1、V2下降，提示回旋支下降，提示回旋支闭塞。闭塞。CompanyLogo下壁下壁MI：80右冠脉闭塞，右冠脉闭塞，20回旋支闭塞回旋支闭塞v STST STST ，提示，提示右冠脉闭塞。右冠脉闭塞。 vSTSTI I、aVLaVL
7、、aVFaVF抬抬高高，提提示示回回旋旋支支闭闭塞塞。敏敏感感性性8686，特异性，特异性100100。CompanyLogo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则v拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。vT TV1V1直直立立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。CompanyLogo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不抬高不抬高，T TV1-2V1-2直立直
8、立ST-TST-T显显著著上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不不明明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号CompanyLogo快速识别急性心肌缺血：拇指法则v正常心电图TV1是倒置或平坦。vTV1直立可能是左回旋支或右冠病变。v如TV1 TV6 可能是前前和/或侧侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。CompanyLogo病例病例1 1：2424岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，胸痛时，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明显改变明显改变CompanyLog
9、o病例病例2：63岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGCompanyLogoWellens综合征综合征v是以心电图是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征脉近端狭窄的临床综合征.v由由Wellens于于1982年首先提出，并命名为年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支综合征，临床上又称左前降支T波综合征波综合征（LADcoronaryTwavesyndrome）。）。CompanyLogo产生机制产生机制v可能与下列因素有关：v心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺
10、血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；v在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型 CompanyLogoWellens综合征综合征：一种特殊类型：一种特殊类型MI特点：v心绞痛发作时：胸前导联(以V23导联为主)T T波倒置波倒置；v心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性
11、深倒置或双向，以后逐渐转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； v无病理性Q波；v无R波缺失；vST段无明显变化；v心肌损伤标记物正常或轻度升高；CompanyLogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MIv冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支左前降支T T波综合征波综合征。v有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。v应立刻进行冠造及PCI。v及早治疗可以避免死亡。CompanyLogo根据根据T波改变的形态分为两型波改变的形态分为两型v1型：胸前导联型：胸前导联T波深的对称性倒置，约波深的对称性倒置，约75%；v2型：型：T波呈双向改变，占波呈双向
12、改变，占25%。CompanyLogoWellens Syndrome ECG -I型型心绞痛时心绞痛时ECG基础基础ECG心绞痛缓解后心绞痛缓解后ECGCompanyLogoWellens Syndrome ECG -II型型常被常被误诊误诊为为非特异性非特异性T波改变波改变CompanyLogo2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南： 院前处理院前处理Ambulance症状符合症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、院前诊断、分诊及处理分诊及处理Private transportationTransfe
13、r*有条件进行有条件进行PCI的医院的医院不具备不具备PCI条件条件的医院的医院EMS: 急诊医疗体系急诊医疗体系; GP: 一般执业医生一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免虚线：应当避免CompanyLogo治疗建议治疗建议Class v 所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗应考虑进行再灌注治疗v 对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注进行再灌注（PCI）v 对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIII2008
14、ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：再灌注治疗再灌注治疗CompanyLogoAMI的 PTCA 方案vPrimary-PTCA(直接性直接性/原发性原发性)vRescue-PTCA（补救性补救性)vImmediately-PTCA(即刻性即刻性)vElectivePTCA（选择性）（选择性）CompanyLogo治疗建议治疗建议Classv 如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接直接PCI应视为应视为首选首选再灌注治疗措施再灌注治疗措施v 患者首次就医至球囊扩张时间均应2小时小时，对于发病早期（2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90分钟分钟v
15、 无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCIv 大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在溶栓失败后应在12小时内小时内进行补进行补救救PCIIIIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南： : : 直接直接 PCIPCICompanyLogo直接直接PCIv90%适用适用vTIMI3获得率获得率70-90%v长期随访靶血管通畅率长期随访靶血管通畅率87%直接直接PCICompanyLogo补救补救PCIv定义：对溶栓失败的病人行PCI (45-60分钟内）v多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,
16、REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。v在补救性PCI中，支架优于单纯PTCACompanyLogoDES在在AMI中的应用中的应用v2001年DES（药物洗脱支架）荣登AHA十大研究进展榜首。v2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。v随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。v双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。v在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。CompanyLogoDES导致支架内血栓形成的原因导致支架内血栓形成的原因管腔
17、扩张导致晚期贴壁不良管腔扩张导致晚期贴壁不良DES导致内皮愈合延迟导致内皮愈合延迟CompanyLogoDES能否常规应用于直接能否常规应用于直接PCI术中？术中？v安全性一直备受争议。安全性一直备受争议。v有有较较多多小小样样本本的的随随机机研研究究或或注注册册研研究究表表明明，其其MACE事事件件发生率与发生率与BMS相似或稍低，但相似或稍低，但TVR低于低于BMS组。组。vREAL注注册册研研究究发发现现，3年年MACE事事件件发发生生率率呈呈现现升升高高的的趋势。趋势。v在在DES常常规规应应用用于于直直接接PCI前前，需需要要更更大大样样本本的的随随机机对对照照研究和更长时间的随访观
18、察，证实其安全性和有效性。研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。 CompanyLogo血栓抽吸装置是否有临床获益？血栓抽吸装置是否有临床获益？vX-TRACT、REMEDIA等等研研究究提提示示，能能明明显显降降低低无无复复流流、远远端端栓塞栓塞发生率，但对发生率，但对MACE发生率发生率、死亡率死亡率无明显改善。无明显改善。vTAPAS研研究究结结果果表表明明，血血栓栓抽抽吸吸能能改改善善临临床床预预后后，提提出出支支架架置置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。v荟荟萃萃分分析析发发现现，抽抽吸吸导导管管的的应应用用能能改改善善临临
19、床床预预后后，而而其其它它机机械械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。 CompanyLogo血栓抽吸常规PCI 1年随访死亡率或非致命性再梗死年随访死亡率或非致命性再梗死结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVRTVR率。率。1071例例STEMI患者，血栓抽吸患者，血栓抽吸535人，人，常规常规PCI 536人，随访人，随访1年。年。EURO PCR 08EURO PCR 08 TAPAS研究研究死亡死亡/再梗死Co
20、mpanyLogo治疗建议治疗建议Classv 无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗v 推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物v 院前开始溶栓治疗IIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南： : :溶栓溶栓CompanyLogo如有下列情况考虑溶栓v就诊时间早（发病到就诊的时间3小时,且进 入介入治疗的时间延迟）v不能选择介入治疗 导管室正被占用 介入通路困难 难以到达好的导管室v接受介入手术的时间延迟 转运时间过长 （门-球囊时间）-（门-针时间）1小时 门-球囊时间 90分钟 CompanyLogo方案重组组织型纤溶酶原激活剂重
21、组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：vGUSTO方案方案静脉注射静脉注射15mg，继之在，继之在30min内静脉滴注内静脉滴注50mg，再在，再在60min内静脉滴注不超过内静脉滴注不超过35mg；vTUCC方案（半量方案）方案（半量方案）8mg静脉注射，静脉注射，42mg在在90min内静脉滴注。内静脉滴注。注：给药前静脉注射肝素注：给药前静脉注射肝素5000U，继之以，继之以1000U/h的速率静的速率静脉滴注。脉滴注。CompanyLogo治疗建议治疗建议Class有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：立即进行造影检查 最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：立即进行造影检查证据提示
22、溶栓治疗成功：在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：出院前进行造影检查IIaIIIaIIIb2008年年ESC指南：指南： 未接受直接未接受直接PCIPCI患者进行冠状动脉造影患者进行冠状动脉造影CompanyLogo治疗建议治疗建议Class抗血小板治疗v 无过敏的患者，终生终生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日) v 无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月个月氯吡格雷 (75 mg /日)v 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷 (75 mg/日)IIIaI2008 ESC STEMI2
23、008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：长期药物治疗长期药物治疗CompanyLogo治疗建议治疗建议Class阻滞剂v 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服阻滞剂 ACE-I and ARBv 所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况， 应接受ACE-Iv 不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀v 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C 100 mg/dl (2.5 mmol/L)流感疫苗v 适于所有患者IIIaIIaII长期药物治疗长期药物治疗CompanyLogo卫生部卫生部STEMISTE
24、MI临床路径临床路径直接PCI（以下为优先选择指征）：v具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；v高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者；v有溶栓禁忌证者；v高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。2009年年7月月CompanyLogo卫生部卫生部STEMISTEMI临床路径临床路径静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：v无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病1290door-to-balloon time90分钟）。分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（溶栓指
25、标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to door-to needle timeneedle time）3030分钟。分钟。2009年年7月月CompanyLogo小结小结vSTEMI病人应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者v伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建v在发病后3-12小时间，直接PCI优于溶栓v发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生v推荐用补救性PCI（溶栓后45-60分钟）v应在溶栓成功后24小时内即使无缺血症状也应常规行冠脉造影或PCI。如无PCI设施，病人在出院前有自发性或诱发的缺血，应转到有PCI设施的医院行PCI，无论已给予何种强
26、化治疗v不推荐选择性PCILOGOAMIAMI伴心原性休克伴心原性休克伴心原性休克伴心原性休克CompanyLogo原因原因v广泛的心肌受损（占75%）v机械性并发症CompanyLogo院内存活率院内存活率v溶栓： 20-50%vPCI/CABG：70%CompanyLogo定义定义vSBP90mmHg（30分钟）v肺楔压20mmHgv心脏指数1.8 L/分钟/米CompanyLogo再灌注适应症再灌注适应症v年龄75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （I类）v选择性对年龄 75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休
27、克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （IIa类）v无溶栓禁忌症，但不能介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗 （I类）CompanyLogo心原性休克的急诊治疗提示心原性休克的急诊治疗提示v应早期给予PCI或CABG。如无此条件，则应给予溶栓vPCI的治疗窗要长于12小时（小于36小时）且要行多血管介入重建（有严重狭窄的血管）v强烈推荐IABP辅助和有创血流动力学检测v如果多支血管不适合PCI，则应立即行CABGv即使行早期PCI，其死亡率也很高。女性死亡率高于男性vNSTEMI伴休克的院内死亡率与STEMI伴休克的相似v75岁以上的病人给予早期再灌注治疗的结果要比以往所认为的要好v要用超声心动图检查有无机械并发症CompanyLogo高龄病人再灌注治疗效果高龄病人再灌注治疗效果LOGO
