氧疗氧疗北京协和医院杜斌 QUIZn n鼻导管吸氧1 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 1% = 25%n n鼻导管吸氧10 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 10% = 61%???n n鼻导管吸氧20 lpm时FiO2 = 21% + 4 x 20% = 101%!!! Quizn n请正确命名以下氧疗装置请正确命名以下氧疗装置 Quizn n在标定的吸氧流量下在标定的吸氧流量下, , 以下氧疗装置的吸入以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少氧浓度为多少? ? 氧疗的现状氧疗的现状n n住院患者最普遍应用的治疗n n> 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595 氧疗的现状氧疗的现状Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 氧疗的目的氧疗的目的n n纠正低氧血症或可疑的组织缺氧n n降低呼吸功n n缓解慢性缺氧的临床症状n n预防或减轻心肺负荷 氧疗的适应症氧疗的适应症ACCP / NHLBI推荐意见n n心跳呼吸骤停n n低氧血症(PaO(PaO2 2 < 60 mmHg, SaO < 60 mmHg, SaO2 2 < 90%) < 90%)n n低血压(SBP < 100 mmHg)(SBP < 100 mmHg)n n低心输出量及代谢性酸中毒(HCO(HCO3 3 < 18 < 18 mEqmEq/L)/L)n n呼吸窘迫(RR > 24 (RR > 24 bpmbpm) ) 氧疗的适应症氧疗的适应症n n低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫n n创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血n n围手术期n n应用抑制呼吸的药物, 如阿片 需要氧疗的其他情况需要氧疗的其他情况n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n心源性肺水肿心源性肺水肿n n肺心病肺心病n nCOCO中毒中毒n n围手术期围手术期n n肺间质纤维化肺间质纤维化n n梗阻性气道疾病急梗阻性气道疾病急性加重性加重– –哮喘哮喘– –COPDCOPD– –支气管扩张支气管扩张– –囊性纤维化囊性纤维化n nARDSARDS 组织缺氧的诊断组织缺氧的诊断n n临床表现缺乏特异性–意识改变意识改变–呼吸困难呼吸困难–紫绀紫绀–呼吸频数呼吸频数–心律失常心律失常–昏迷昏迷 组织含氧总量组织含氧总量组织间液组织间液细胞内液细胞内液POPO2 215 mmHg15 mmHg5 mmHg5 mmHg氧含量氧含量0.45 0.45 mLmL/L/L0.15 0.15 mLmL/L/L总容量总容量16 L16 L23 L23 L氧总量氧总量9.6 9.6 mLmL3.5 3.5 mLmL 动脉缺氧的耐受性动脉缺氧的耐受性患者患者PaO2 (mmHg)乳酸乳酸(mmol/L)1 122220.900.902 230300.250.253 332320.860.864 433331.571.575 534342.032.036 637372.082.087 739391.121.12在静息患者在静息患者, 即使呼吸功能衰竭即使呼吸功能衰竭导致最严重的临床低氧血症导致最严重的临床低氧血症,也不会引起全身组织厌氧代谢也不会引起全身组织厌氧代谢 吸氧与动脉氧合及氧输送吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时吸氧时PaO2升高升高 组织氧输送增加组织氧输送增加 氧疗装置的分类氧疗装置的分类低流量装置低流量装置高流量装置高流量装置 低流量吸氧装置低流量吸氧装置n n提供固定的氧流量n n不一定高于患者的分钟通气量n nFiO2可变–患者用力吸气时患者用力吸气时, , 同时吸入部分空气同时吸入部分空气 鼻导管鼻导管n n恒定氧流量n n鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)–平均容积平均容积50 ml50 ml–相当于解剖死腔的相当于解剖死腔的1/31/3 鼻导管鼻导管n n吸入氧浓度不确定吸入氧浓度不确定– –24 – 32% (24 – 32% (吸氧流量吸氧流量1 – 6 1 – 6 lpmlpm) )n n高流量可能引起患高流量可能引起患者不适者不适– –导致鼻腔粘膜干燥导致鼻腔粘膜干燥n n氧流量氧流量> 5 > 5 lpmlpm时时, , FiOFiO2 2不再增加不再增加 鼻导管鼻导管吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2鼻导管鼻导管50 50 mLmL1 10.21 – 0.240.21 – 0.242 20.24 – 0.280.24 – 0.283 30.28 – 0.340.28 – 0.344 40.34 – 0.380.34 – 0.385 50.38 – 0.420.38 – 0.426 60.42 – 0.460.42 – 0.46Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 低流量吸氧装置低流量吸氧装置n nTidal volume500 mln nRespiratory rate 20 bpmn nInspiratory time 1 secn nExpiratory time 2 secn nAnatomic reservoir* 50 ml***nose, *nose, nasopharynxnasopharynx, , oropharynxoropharynx**1/3 of the anatomic **1/3 of the anatomic deadspacedeadspace 低流量吸氧装置低流量吸氧装置n nNasal cannulan nOxygen flow6lpm(100 ml/sec)n nTrue Texp1.5sec 低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume500 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100% oxygen50 mlCannula flow rate100% oxygen100 mlRoom air20% oxygen350 mlFiO2= 220 ml O2 / 500 ml= 0.44 鼻导管鼻导管吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2鼻导管鼻导管50 50 mLmL1 10.21 – 0.240.21 – 0.242 20.24 – 0.280.24 – 0.283 30.28 – 0.340.28 – 0.344 40.34 – 0.380.34 – 0.385 50.38 – 0.420.38 – 0.426 60.42 – 0.460.42 – 0.46Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量氧流量(lpm)??? 低流量吸氧装置低流量吸氧装置n nTidal volume250 mln nRespiratory rate 20 bpmn nInspiratory time 1 secn nExpiratory time 2 secn nAnatomic reservoir* 50 ml***nose, *nose, nasopharynxnasopharynx, , oropharynxoropharynx**1/3 of the anatomic **1/3 of the anatomic deadspacedeadspace 低流量吸氧装置低流量吸氧装置n nNasal cannulan nOxygen flow6lpm(100 ml/sec)n nTrue Texp1.5sec 低流量吸氧装置低流量吸氧装置Tidal volume250 mlwithin 1 secAnatomic reservoir100% oxygen50 mlCannula flow rate100% oxygen100 mlRoom air20% oxygen100 mlFiO2= 170 ml O2 / 250 ml= 0.68 分钟通气量与分钟通气量与FiO2Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 分钟通气量与分钟通气量与FiO2氧流量氧流量分钟通气量分钟通气量FiO26 6 lpmlpm5 5 lpmlpm0.600.606 6 lpmlpm10 10 lpmlpm0.440.446 6 lpmlpm20 20 lpmlpm0.320.32Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 鼻导管鼻导管优点优点n n使用方便使用方便n n耐受良好耐受良好n n活动自如活动自如, , 方便吃饭方便吃饭及交谈及交谈缺点缺点n n分钟通气量大的患分钟通气量大的患者很难达到高的吸者很难达到高的吸入氧浓度入氧浓度(< 0.40)(< 0.40)n n不能用于鼻道完全不能用于鼻道完全梗阻的患者梗阻的患者n n可能引起头痛或粘可能引起头痛或粘膜干燥膜干燥n n容易移位容易移位 鼻导管鼻导管: 注意事项注意事项n n氧流量最大氧流量最大5 – 6 lpmn n如需如需> 5 lpm, 应更换其他吸氧装置应更换其他吸氧装置n n可能引起皮肤刺激或破溃–避免固定过紧避免固定过紧–检查鼻孔或耳廓有无压迫检查鼻孔或耳廓有无压迫n n无需湿化瓶–氧流量氧流量> 4 > 4 lpmlpm时时, , 使用湿化瓶可使患者感使用湿化瓶可使患者感觉舒适觉舒适 普通面罩普通面罩n n最常用的吸氧装置n n密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入n n储氧部分(reservoir)–FiOFiO2 2高于鼻导管高于鼻导管, , 但仍不固定但仍不固定–FiOFiO2 2 0.60 0.60n n若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症 普通面罩普通面罩吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2普通面罩普通面罩150 – 250 150 – 250 mLmL5 – 105 – 100.40 – 0.600.40 – 0.606 60.35 – 0.400.35 – 0.401010~ 0.50~ 0.50< 6< 6 ( (重复吸入死重复吸入死腔内气体腔内气体) ) 普通面罩普通面罩吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2普通面罩普通面罩150 – 250 150 – 250 mLmL5 – 65 – 60.400.406 – 76 – 70.500.507 – 87 – 80.600.60 普通面罩普通面罩优点优点n n吸入氧浓度略高于吸入氧浓度略高于鼻导管鼻导管– – 0.600.60– –差别不显著差别不显著缺点缺点n n分钟通气量大的患分钟通气量大的患者很难达到高者很难达到高FiOFiO2 2n n保持密闭是提高保持密闭是提高FiOFiO2 2的前提的前提– –影响饮食及交谈影响饮食及交谈– –可能导致皮肤刺激可能导致皮肤刺激n n不适于长期使用不适于长期使用– –不准确不准确 普通面罩普通面罩: 注意事项注意事项n n氧流量至少氧流量至少6 lpm–冲走呼出气中的冲走呼出气中的冲走呼出气中的冲走呼出气中的COCO2 2–防止重复吸入防止重复吸入防止重复吸入防止重复吸入COCO2 2n n不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶n n将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁n n调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适 储氧面罩储氧面罩(部分重复吸入部分重复吸入)n n= 普通面罩 + 储氧气囊n n外观与非重复吸入面罩相似–储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣n n储氧气囊内充满氧气 提高FiO2n n呼出气与气囊中氧气混合–呼气流量大于氧流量时呼气流量大于氧流量时 储氧面罩储氧面罩(部分重复吸入部分重复吸入)n n面罩上有单向活瓣, 容许呼气, 但吸气时空气不易进入, 故可以提高FiO2n n患者发生CO2潴留的可能性大 储氧气囊面罩储氧气囊面罩(部分重复吸入部分重复吸入)吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩储氧气囊面罩750 – 1250 750 – 1250 mLmL部分重复吸入部分重复吸入5 – 75 – 70.35 – 0.750.35 – 0.756 60.40 – 0.500.40 – 0.5010 – 1510 – 15~ 0.60~ 0.60 储氧面罩储氧面罩(非重复吸入非重复吸入)n n= 普通面罩 + 储氧气囊n n储氧气囊与面罩之间有单向活瓣n n面罩上也有单向活瓣–一侧一侧 vs. vs. 两侧两侧 储氧气囊面罩储氧气囊面罩(非重复吸入非重复吸入)吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩储氧气囊面罩750 – 1250 750 – 1250 mLmL非重复吸入非重复吸入5 – 105 – 100.40 – 1.000.40 – 1.00> 15> 150.60 – 0.750.60 – 0.75 储氧气囊面罩储氧气囊面罩(非重复吸入非重复吸入)吸氧装置吸氧装置储氧部分容量储氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩储氧气囊面罩750 – 1250 750 – 1250 mLmL非重复吸入非重复吸入6 60.600.607 70.700.708 80.800.809 90.80+0.80+10100.80+0.80+ 储氧气囊面罩储氧气囊面罩优点优点n n更好控制更好控制FiOFiO2 2n n非插管及机械通气非插管及机械通气条件下提供最高的条件下提供最高的FiOFiO2 2n n短期应用有效短期应用有效n n不会导致粘膜干燥不会导致粘膜干燥缺点缺点n n需要密闭需要密闭– –可能导致不适可能导致不适– –可能刺激皮肤可能刺激皮肤– –影响进食及交谈影响进食及交谈– –无法进行雾化治疗无法进行雾化治疗n n不应长期使用不应长期使用 储氧气囊面罩储氧气囊面罩: 注意事项注意事项n n任何时候储气囊必须保持充满状态任何时候储气囊必须保持充满状态–如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半, , 增加吸增加吸增加吸增加吸入氧流量入氧流量入氧流量入氧流量, , 直至观察到吸气时有少量放气直至观察到吸气时有少量放气直至观察到吸气时有少量放气直至观察到吸气时有少量放气n n防止气囊打折n n随时保持气囊自由膨胀n n确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常n n不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶 低流量吸氧装置低流量吸氧装置: 适应症适应症n n潮气量300 – 700 mln n呼吸频率< 25 bpmn n呼吸形式规律, 一致 高流量吸氧装置高流量吸氧装置n n提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍–~ 40 ~ 40 lpmlpmn n保证患者所吸入的氧气不被空气稀释n nFiO2维持恒定 麻醉气囊麻醉气囊n nBag-mask-valve, anesthesia bagn n面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气n n吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合n nFiO2固定 Venturi面罩面罩n n利用机械Venturi原理–增加面罩的氧气流量增加面罩的氧气流量–限制进入面罩的空气流量限制进入面罩的空气流量n n不同种类的venturi面罩–FiOFiO2 2 24 – 28% (4 24 – 28% (4 lpmlpm) )–FiOFiO2 2 35 – 40% (8 35 – 40% (8 lpmlpm) ) Venturi面罩与普通面罩面罩与普通面罩 Venturi面罩面罩 Venturi面罩面罩Bernoulli effect1/2 2 + p = constant: 密度: 速度p: 压力吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速> 最大吸气流速 Venturi面罩面罩Venturi活瓣颜色活瓣颜色流速流速(L/min)氧浓度氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿1260 Venturi面罩面罩FiO2空气空气/氧气比氧气比建议氧流量建议氧流量总流量总流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:1 Venturi面罩面罩优点优点n n提供恒定的提供恒定的FiOFiO2 2n n适用于适用于COPDCOPD患者患者缺点缺点n n不能提供高的不能提供高的FiOFiO2 2 Venturi面罩面罩: 注意事项注意事项n n确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确n n不应使用湿化瓶 空气氧气混合器空气氧气混合器n n利用中央供气系统利用中央供气系统50 50 psipsi的空气及氧气的空气及氧气n n可连接呼吸机可连接呼吸机n nFiOFiO2 2 0.21 – 1.00 0.21 – 1.00n n可连接流量表可连接流量表(flow (flow meter)meter) 气雾装置气雾装置n n例如: 雾化面罩(aerosol mask), 面帐(face tent), T管(T-piece), 气管切开面罩(tracheostomy collar, tracheostomy mask)n n氧气通过湿化瓶, 从另一端将空气吸入n n需调节氧流量, 提供超过分钟通气量, 维持FiO2恒定的氧流量 气雾装置气雾装置: 雾化面罩雾化面罩 气雾装置气雾装置: 氧气帐氧气帐n n多用于儿童多用于儿童n nFiOFiO2 2难以控制难以控制n n氧流量氧流量8 – 15 8 – 15 lpmlpmn n用途用途– –哮吼哮吼– –会厌炎会厌炎 气雾装置气雾装置: T管管 气雾装置气雾装置: 气管切开面罩气管切开面罩 高流量吸氧装置高流量吸氧装置n n适用范围–需要固定需要固定FiOFiO2 2: : 如肺气肿如肺气肿–需要高浓度需要高浓度FiOFiO2 2: : 如如ARDSARDS 不同吸氧装置的比较不同吸氧装置的比较吸氧装置吸氧装置氧流量氧流量FiO2说明说明鼻导管0.5 – 6 lpm0.24 – 0.44* 6 lpm普通面罩6 – 10 lpm0.35 – 0.55* 5 lpm储氧面罩10 – 15 lpm0.60 – 0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3 lpm0.24, 0.26, 0.31*阅读使用说明6 lpm0.35, 0.40, 0.50*雾化面罩 8 lpm0.28, 0.30, 0.35*必须看见气雾0.40, 0.50, 0.70*麻醉气囊面罩12 – 15 lpm1.0 12 lpm*呼吸频率, 潮气量和吸气流量不同时FiO2不同 氧疗初始设置氧疗初始设置FiO2心跳呼吸骤停1.0低氧血症伴PaCO2 < 40 mmHg0.4 – 0.6低氧血症伴PaCO2 > 40 mmHg0.24 (最初) 不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置吸氧装置低低< 0.30< 0.30鼻导管鼻导管, , VenturiVenturi面罩面罩中中0.30 – 0.500.30 – 0.50普通面罩普通面罩, , VenturiVenturi面罩面罩中高中高0.50 – 0.600.50 – 0.60部分重复吸入面罩部分重复吸入面罩高高0.60 – 1.000.60 – 1.00非重复吸入面罩非重复吸入面罩 不同吸氧装置的用途不同吸氧装置的用途吸氧装置吸氧装置患者患者鼻导管鼻导管生命体征正常生命体征正常( (如手术后如手术后, , 氧饱和度轻度下降氧饱和度轻度下降, , 家中长期家中长期氧疗氧疗) )简单面罩或带有简单面罩或带有储气囊的面罩储气囊的面罩需要较高浓度吸氧需要较高浓度吸氧, , 无需可控氧疗无需可控氧疗( (例如重症哮喘例如重症哮喘, , 急性急性左心功能衰竭左心功能衰竭, , 肺炎肺炎, , 创伤创伤, , 或严重全身性感染或严重全身性感染).().(应将应将氧流量设为至少氧流量设为至少5 L/min, 5 L/min, 因为若不能将呼出气完全冲走因为若不能将呼出气完全冲走, , 则将有则将有COCO2 2的重复吸入的重复吸入.) .)VenturiVenturi面罩面罩慢性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭( (如如COPD)COPD)患者可控氧疗患者可控氧疗 氧疗的并发症氧疗的并发症n n呼吸抑制n n吸收性肺不张n n晶状体后纤维组织形成n n粘膜纤毛活动减弱n n氧中毒n n火灾危险n n湿化或雾化系统微生物污染 Quizn n请正确命名以下氧疗装置请正确命名以下氧疗装置Nasal cannulaSimple facemaskMask with reservoir bag (non-rebreathing bag)Venturi mask Quizn n在标定的吸氧流量下在标定的吸氧流量下, , 以下氧疗装置的吸入以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少氧浓度为多少? ?25 – 40%约50%60 – 70%如标记所示 Quizn n以下疾病时应使用哪种吸氧装置?–急性重症哮喘急性重症哮喘–病情稳定的术后患者病情稳定的术后患者–心源性休克心源性休克–COPDCOPD急性加重急性加重 Quizn n以下疾病应使用哪种吸氧装置以下疾病应使用哪种吸氧装置? ?病情稳定的术后患者心源性休克急性重症哮喘心源性休克COPD急性加重 Quizn n重症COPD应给多少氧? Quizn n重症COPD应给多少氧?–根据病情有所不同根据病情有所不同, , 并无限制并无限制 总结总结n n氧疗使用过度, 不应将氧疗作为常规n nPaO2和SaO2不应作为氧疗指标n n注意各种吸氧装置的区别 。