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1、痰培养质量控制主要内容痰培养质量控制重要性痰培养分析前质量控制痰培养分析中质量控制痰培养分析后质量控制痰培养质量控制重要性痰培养是中国的特色，痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值。痰培养取标本时质量控制难度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌的干扰，难以判断定植或是感染。引起下呼吸道感染的病原菌种类繁多，而能够在常规培养基（血平板、麦康凯和巧克力平板）上生长的仅为部分需氧或兼性厌氧菌。造成痰培养的局限性：虽然送检率高，但合格率低。结果判读标准不好统一。规范标准操作留取痰标本的重要性：分析前实验室质控，分析前因素导致误差为50左右。痰培养分析前质量控制 细菌检验的全面质量管
2、理是一个连续的质量管理过程。室内质控工作应以检验前、检验中、检验后、质量的全面管理为框架，其中分析前的质量管理最为重要。分析前期，它分为实验室内及实验室外两个环节。即：分析前实验室外质量管理分析前实验室内质量管理痰培养分析前实验室外质量控制实验室外的工作由临床医生、护士完成，从临床医生申请检验到临床护士采集送到实验室止。包括：检验项目的申请；检验标本的采集、保存、运送和验收。该阶段是分析前质量管理的关键，因为采集的标本合格与否是保证检验质量的基础。就标本的正确采集和运送，实验室人员应该加强与临床医生、护士沟通，加强联系，互相配合，以确保标本质量。痰培养分析前实验室外质量控制如何获得合格标本？
3、标本就是产生检验报告的“原材料”，原材料的好坏直接决定了产品质量。 当医生或护士交给病人一个痰杯，说吐一口痰检验检验，病人很可能就会随便吐一口痰送至检验科，这样一个痰标本大大地影响检验结果，会导致检验结果的不准确。那该如何做呢？痰培养的送检指征：咳嗽、咯血：咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，可伴有胸痛、气急、甚至呼吸困难，肺部可闻及湿罗音。发热伴白细胞升高：包细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，甚至核左移;或CRP明显增高。胸部影像学检查提示有感染可能：X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液等，严重者可导致感染性休克和呼吸衰竭。标本采集：标本采集应在临床工作人员指导（直视）下进行，并尽可能在抗菌药物使
4、用之前采集。有以下几种方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最佳。咳痰前指导病人用无菌生理盐水、温开水充分漱口，有假牙者应取下假牙。1.2指导病人深呼吸数次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入无菌、干燥的广口带盖容器中，标本量1ML。不要在口腔中停留。2.诱导痰（痰量少，无痰或咳痰困难者）2.1用湿牙刷和无菌生理盐水，漱口腔黏膜、舌头和牙龈约5分钟，勿用牙膏;再用无菌生理盐水漱口；2.2用超声雾化器，是患者雾化吸入加温至45的35Nacl水溶液约20-30ml，是痰液易于排出，用无菌杯收集诱导痰标本。3.气管镜标本采集法 由临床医生按相应操作规程采集。气管镜标本包括支气管肺泡灌洗液标本（BAL）、支气管
5、灌洗液、保护毛刷标本（PSB）、支气管穿刺活检标本。取此类标本顺序应为：A.支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液标本（BAL）：B.毛刷标本和活检标本：操作中避免将血带入收集液中；标本量应大于1ml；为防止污染，尽可能采用吸入麻醉剂为佳。4.小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或器官分泌物粘在拭子上送检，由临床医生采集。标本运送：用防漏无菌杯收集标本，贴好标本信息（条码）。尽快送检，须在2小时内运送到微生物实验室。痰培养不能及时接种的，储存条件为4环境，储存时间不应超过24小时。晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑送随机痰（痰液留取后不能及时送检，降低
6、了苛养菌的分离率）。原则：保持细菌活力，否则应拒收。标本验收及拒收原则：无标签者拒收。标本信息不全、不符者拒收。送检时间超过2小时拒收。送检容器不当、溢漏、无盖者拒收。痰标本呈水样或唾液样，有明显实物残渣、灰尘纸屑者拒收。不建议24小时内多次采集送检标本，除非痰液外观性状出现变化，否则需要与申请医师协商处理。痰培养分析前实验室内质量控制1.肉眼观察 观察痰液的颜色、粘度、有无血丝和是否呈脓性，可推测肺炎类型：如见有颗粒，则应注意可能与放线菌属及奴卡菌属感染有关。2.标本预处理：2.1洗痰：于痰标本中加入适量（约10ml）无菌生理盐水，剧烈振荡510s后，将生理盐水弃去（反复两次），可洗去痰中正
7、常菌群。留下沉淀于管底的浓痰。2.2向洗涤过的痰液中加入等量PH7.6的1胰酶溶液，放置37培养90min，使痰液匀质化后备用。建议以细胞学筛选代替洗痰。3.痰涂片革兰染色镜下观察：用无菌拭子挑去处理过的痰标本或挑去有代表性的痰标本均匀涂抹于清洁的玻片上，待干、固定、染色和镜检。痰培养分析前实验室内质量控制痰外观痰外观可能的肺炎类型可能的肺炎类型脓性典型肺炎粘液状非典型肺炎铁锈色肺炎链球菌绿色铜绿假单胞菌或流感嗜血杆菌粘稠果冻样肺炎克雷伯菌大量血空洞型肺结核、肺脓肿难闻气味厌氧菌性肺炎痰标本镜下分类（细胞数/低倍镜）分分级上皮上皮细胞（个）胞（个） 白白细胞（个）胞（个） 判定判定A1025合
8、格，可用于细菌培养B10-2525混合样本，若比值1:2.5为基本合格，可用于细菌培养C2510不合格，建议重送标本痰涂片镜下观察注意点：白细胞内吞噬细菌与感染相关度高。粘液丝缠绕或包裹的细菌可能为目的菌。与白细胞伴行的细菌可能为目的菌。合格样本中的单一细菌可做为目标菌。混合样本要注意白细胞相关及视野的层次感，多关注白细胞集中的视野。细菌特殊结构形态。痰涂片镜检结果报告解释：包含读革兰染色结果，注明细胞、细菌数量及评价结果。例如：指征指征解解释鳞状上皮细胞10/低倍视野 提示标本被唾液污染，不再进行培养。鳞状上皮细胞10个/低倍视野，可见大量多形核白细胞提示是一个好的深部痰标本可见大量多形核白
9、细胞提示感染可见胞内细菌提示感染大量多形核细胞，主要见革兰阳性球菌成对或成短链排列可以肺炎链球菌，电告临床医生痰培养分析中实验室内质量控制1.接种培养：接种必须在II级生物安全柜中进行。1.1尽快处理所有标本，尤其是急诊科、新入院病人和采取侵入性手段获取的标本，要保证细菌的活力。用无菌拭子挑取标本分别涂布于血琼脂平板、巧克力琼脂平板及麦康凯平板的第一区，然后用接种环划第二、第三区；BA、Choc、Meck置CO2、35潮湿环境培养。1.2培养48小时，最好至72小时。1.3对于侵入性方法采集的肺标本，培养延长至4天。痰培养分析中实验室内质量控制2.培养检查-读平板2.1 观察培养24h后的平板
10、；结合痰涂片镜检结果，仔细观察平板可疑菌落生长状况：依靠溶血特征，菌落形态、菌落颜色、菌体形态等特点区分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2 继续培养平板24-48h，为检出霉菌、慢生长菌、苟养的革兰阴性杆菌如博德特菌属等。2.3 继续观察培养48h的平板，可能会发现培养24h未发现的细菌形态。2.4用革兰染色结果解释培养结果。痰培养分析中实验室内质量控制3.细菌鉴定：在痰标本革兰染色镜检结果的指导下进行分离鉴定，用出现炎症细胞和有意义数量的细菌来决定对培养物的进一步处理；即选择与白细胞有相关性和有以下临床意义数量的可疑致病菌（目标菌）做分离鉴定。3.1 结合痰涂片镜检结果（被白细胞
11、吞噬或伴行的细菌），挑选菌体特征与菌落特征一致的细菌作为目标菌；3.2 观察目标菌菌落数量，确定有临床意义的菌落类型；3.3 确定目标菌后的鉴定步骤；3.4 如果培养和涂片镜检结果不符合时，应重新读片。常见呼吸道主要病原菌常见呼吸道主要病原菌革兰阳性球菌：1.葡萄球菌：与白细胞有相关性的、鉴定有意义数量的金黄色葡萄球菌，需要做药敏试验；当有意义数量（90纯培养）的凝固酶阴性葡萄球菌，无需鉴定到种，无需药敏，一般不具有临床意义。2.链球菌：2.1 溶血为溶血型链球菌：A群链球菌：化脓性链球菌，致病力最强，任何数量都要报告。B群链球菌：婴幼儿标本检查鉴定出B群链球菌时，任何数量都要报告。C群、G群
12、链球菌：主要是咽峡炎链球菌群，是人体上呼吸道正常菌群，当培养达到有意义数量时，需报告。可引起肺部感染。对于其他小菌落的溶血链球菌或F群链球菌不需报告，因为这些菌是上呼吸道正常菌群。2.2 肺炎链球菌：是最常见的肺部感染病原菌，在社区获得性感染中有重要的地位；可通过10胆汁溶菌试验和奥普托新纸片抑制试验鉴定出。2.3 草绿色链球菌：痰标本中的草绿色链球菌一般不具有临床意义。2.4 肠球菌：一般不具有临床意义，不报告，除非达到90纯培养。 在麦康凯平板上生长良好的革兰阴性杆菌：如果只有一种菌并数量达到有意义，而无其他致病菌，为肠道革兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鉴定及药敏。对于住院患者，不管是否
13、有其他病原菌，检查有意义数量的铜绿假单胞菌、不动杆菌、伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌都应鉴定，这些菌多为多重耐药，并可造成医院内流行。如果有一种其他等量的革兰阴性菌生长，需要鉴定，可用初步生化试验来描述细菌（如：根据在麦康凯平板上的气味和形态、菌落色素、氧化酶、吲哚、双糖铁结果等）。 苛氧革兰阴性杆菌（生长缓慢或麦康凯平板上不生长）：流感嗜血杆菌：巧克力平板上生长，菌体多形态，球杆菌、丝状；卫星试验阳性，需做-内酰胺酶实验。一般副流感嗜血杆菌不导致肺部感染，大量出现提示培养结果将是不可信的。博德特菌在血平板上生长，培养48h肉眼可见菌落；触酶和尿素酶阳性；有临床意义。巴斯德菌：为动物口腔中正常
14、菌群，吲哚和氧化酶菌阳性；在有基础疾病患者中，该菌可定植在呼吸道，引起鼻窦炎、支气管炎、肺炎和脓胸。艾肯菌：为上呼吸道正常菌群，很少引起呼吸系统疾病，除非呈大量优势生长。 革兰阴性双球菌：卡他莫拉菌：检测菌落达有意义数量时经确认该菌，需要药敏试验；其特点：菌落推动时可移动、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖类产酸等。淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌：血平板上不生长或生长不好，经确认鉴定为该菌时，不需做药敏试验。 革兰阳性杆菌：奴卡菌：生长慢，该细菌可导致肺脓肿，标本脓性，有硫磺颗粒者应高度怀疑该菌。鉴定确认需报告。马红球菌：一般来自免疫抑制患者，任何数量，鉴定确认需报告。棒状杆菌属： 除白喉棒状杆菌外，假
15、白喉棒状杆菌（尿素酶阳性）、假结核棒状杆菌、纹带棒状杆菌等均为条件致病菌，如：对来自ICU的插管患者，大量优势菌，需鉴定报告。其他棒状杆菌、革兰阳性杆菌一般不会导致肺部感染。真菌：念珠菌属：是口腔正常菌群。排除隐球菌，一般不能引起肺炎，不用做进一步鉴定；除非是肿瘤患者（如：白血病）、肺移植患者或者新生儿需要考虑。隐球菌：宽厚荚膜、脲酶试验阳性。可引起肺部感染。鉴定霉菌，注意排除菌株与实验室或环境有无污染（青霉菌等）的情况，关注： 荚膜组织胞浆菌、球孢子菌：培养时间超过48h，为双向真菌，可引起肺部感染。 烟曲霉菌：丝状真菌菌落，35培养24-48h时菌落为白色泛绿，72h后菌落迅速转为褐色，中
16、心粉末状背面为黄褐色如烟熏状，该菌为条件致病菌，感染时患者症状重，预后差。痰培养分析中实验室内质量控制4.药敏试验：当痰涂片革兰染色镜检结果有临床诊断意义，分离培养又检出优势菌时，即培养结果与镜检结果相符时，需对该菌按规范操作鉴定到种，需做药敏试验；依据CLSI药物敏感性试验相关规定（采用上一年的标准）选择抗生素种类，按照药物敏感性试验标准操作规程进行药敏试验。痰培养分析后实验室内质量控制完成报告后需做审核。只有当质控结果符合要求时，才可发出临床报告，否则应重新测定。细菌鉴定应报告到种，不能鉴定的细菌应尽可能鉴定到属。药敏试验应严格遵循CLSI标准（至少为上一年的标准），报告敏感（S）、中介（
17、I）、耐药（R）。报告内容应包括病人姓名、性别、年龄、送检项目、标本类型、样本号、结果、标本接受日期和报告日期、操作者和审核者的签名等。检验结果的报告应准确、客观和及时，禁止虚假报告。痰培养分析后实验室内质量控制初步报告：1.1白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特点。1.2细菌学镜检的描述性报告：如镜检见到排列成葡萄状的革兰阳性球菌，可报告“找到革兰阳性球菌，形似葡萄球菌”。痰培养分析后实验室内质量控制最终报告：送检标本肉眼观察结果；涂片革兰染色白细胞和鳞状上皮细胞计数；细菌学镜检的描述性报告；分离致病菌的鉴定结果；药敏试验结果。痰培养分析后实验室内的质量控
18、制结果评价：对头孢西丁耐药后者苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，评价注明“该菌株为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），提示对目前所有-内酰胺类抗菌药耐药”、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌中ESBLs检测为阳性时，评价注明“该菌株产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）”。流感嗜血杆菌时需进行-内酰胺酶试验，根据-内酰胺酶试验的结果（阴性或阳性）的结果做出相应评价。如：流感嗜血杆菌-内酰胺酶试验阳性可直接预报氨苄西林和阿莫西林耐药。检出肺炎链球菌对青霉素耐药时，提示该细菌为耐青霉素肺炎链球菌（PrP）。痰培养分析后实验室内质量控制结果审核 检测报告的审核内容包括：病人姓名、性别、年龄、科室、病房、等病人基本信息有无错误；标本名称、项目等信息是否符合；检验项目有无遗漏；细菌的分离和鉴定流程是否符合标准；鉴定的细菌和临床标本是否相符，与诊断结果是否矛盾；当细菌鉴定和药敏试验结果相矛盾，细菌的耐药情况是否合理。复查：细菌鉴定结果的复查：1.1当病人细菌鉴定结果与临床标本、病人基本信息不符合及诊断结果出现矛盾；12当细菌鉴定和药敏试验结果出现矛盾；1.3上机鉴定率低下（80），需复查。药敏试验的复查：细菌的耐药情况不合理；如葡萄球菌对万古霉素出现耐药等。复检结果处理：将复检结果与原结果比较分析，按正确结果发报告。 谢谢！
