第九节原发高血压

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1、一、概述一、概述 高血高血压是指体循是指体循环的血的血压水水平超平超过正常范正常范围的疾病状的疾病状态，属，属症状学的范畴。是最常症状学的范畴。是最常见的心血的心血管疾病。管疾病。 95% 95%原因不明原因不明 原原发性高血性高血压（高血（高血压病）；病）；5%5%继发于其他疾于其他疾病，病因明确病，病因明确 继发性高血性高血压（症状性高血（症状性高血压）。）。 流行病学流行病学血血压升高是升高是脑卒中和冠心病卒中和冠心病发病的独立危病的独立危险因素。因素。 我国高血我国高血压病的患病率达到了病的患病率达到了11.88%11.88%；患者的知；患者的知晓率率仅有有25%25% ；治治疗率率仅

2、有有12.5%12.5%；控制率；控制率仅有有3%3%。 高血高血压定定义19991999年的年的 WHO/ISH WHO/ISH高血高血压治治疗指南指南（成人）将（成人）将高血高血压定定义为：未服抗：未服抗高血高血压药情况下，收情况下，收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压90mmHg90mmHg。动态血血压监测目前尚无目前尚无统一的一的标准，推荐以下的正常准，推荐以下的正常值标准：准： 2424小小时血血压130/80mmHg130/80mmHg， 白昼血白昼血压135/85mmHg135/85mmHg， 夜夜间血血压125/75mmHg125/75mmHg。偶偶测血血

3、压是目前是目前临床床诊断高血断高血压和分和分级的的标准方法准方法。二、二、分分类 类别类别 收收收收缩压缩压 舒舒舒舒张压张压 理想血理想血理想血理想血压压 120mmHg 120mmHg 80mmHg80mmHg 正常血正常血正常血正常血压压 130mmHg 130mmHg 85mmHg85mmHg 正常高正常高正常高正常高值值 130139mmHg 8589mmHg 130139mmHg 8589mmHg 1 1级级高血高血高血高血压压 140159mmHg 9099mmHg 140159mmHg 9099mmHg 亚组亚组：临临界高血界高血界高血界高血压压 140149mmHg 9094

4、mmHg 140149mmHg 9094mmHg 2 2级级高血高血高血高血压压 160179mmHg 100109mmHg 160179mmHg 100109mmHg 3 3级级高血高血高血高血压压 180mmHg 110mmHg 180mmHg 110mmHg 单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压 140mmHg 140mmHg 90mmHg90mmHg 亚组亚组：临临界收界收界收界收缩缩期高血期高血期高血期高血压压140149mmHg 140149mmHg 90mmHg90mmHg三、病因和三、病因和发病机理病机理（一）病因（一）病因 1. 1.遗传因素：占因素：占40%40

5、%，60%60%的患者的患者 有家族史。有家族史。 2. 2.环境因素：占境因素：占60%60%，饮食、精神食、精神 应激激 3. 3.其他因素：体重、避孕其他因素：体重、避孕药、阻塞性呼吸睡眠阻塞性呼吸睡眠暂停停综合征、吸合征、吸烟、烟、过量量饮酒等。酒等。（二）（二）发病机制病机制1.1.血血压的的调节平均平均动脉血脉血压（BPBP）= =心排血心排血量（量（COCO）总外周阻力（外周阻力（PRPR） 2. 2.遗传学学说3.3.肾素素- -血管血管紧张素素- -醛固固酮系系统 4.4.钠与高血与高血压 5. 5.精神神精神神经学学说 6. 6.血管内皮功能异常血管内皮功能异常 7. 7.

6、胰胰岛素抵抗（指机体素抵抗（指机体对一定量一定量 的胰的胰岛素的生物学反素的生物学反应低于低于预 计正常水平的一种正常水平的一种现象。）象。）四、四、临床表床表现（一）症状（一）症状 早期可无症状，早期可无症状，可有搏可有搏动性性头疼，眩疼，眩晕，心悸、耳，心悸、耳鸣等表等表现，但不一定与血但不一定与血压水平相关。水平相关。（二）体（二）体检 可有抬可有抬举性心尖搏性心尖搏动；心界心界扩大；金属性第二大；金属性第二心音；心音；主主动脉收脉收缩早期喀喇音；早期喀喇音；主主动脉瓣听脉瓣听诊区收区收缩期期杂音。音。（三）（三） 并并发症症 1. 1. 心：左心室肥大、心心：左心室肥大、心绞痛、痛、心

7、肌梗塞、心力衰竭、心律失常心肌梗塞、心力衰竭、心律失常及猝死等。及猝死等。 2. 2. 脑：脑出血、短出血、短暂性性脑缺血缺血发 作、作、脑梗塞、高血梗塞、高血压脑病。病。3. 3. 肾：蛋白尿、：蛋白尿、肾功能功能损害。害。4. 4. 血管：主血管：主动脉脉夹层并破裂。并破裂。（四）（四）临床床类型型1.1.恶性高血性高血压（1 1）发病病较急，急，进展迅速；展迅速；（2 2）多）多见于中、青年；于中、青年；（3 3）血）血压显著升高，舒著升高，舒张压持持续 130mmHg 130mmHg；（4 4）肾脏损害突出，表害突出，表现为持持续蛋蛋 白尿、血尿及管型尿，可伴有白尿、血尿及管型尿，可伴

8、有 肾功能不全；功能不全；（5 5）可出）可出现头痛、痛、视力模糊、眼力模糊、眼 底出血、渗出、乳底出血、渗出、乳头水水肿；（6 6）进展迅速，可死于展迅速，可死于肾衰竭、衰竭、 脑卒中或心衰；卒中或心衰；（7 7）见于于1%1%5%5%的中、重度高血的中、重度高血压 病患者。病患者。 2.2.高血高血压危重症危重症（1 1）高血）高血压危象危象n发作短、易好作短、易好转、易复、易复发；n以收以收缩压显著升高著升高为主，可伴舒主，可伴舒张压升高；升高；n症状与血症状与血压突然升高有关，可出突然升高有关，可出现头痛、痛、烦躁躁、恶心、呕吐、心、呕吐、心悸、眩心悸、眩晕、视力模糊、心力模糊、心绞痛

9、痛急性肺水急性肺水肿等表等表现。（2 2）高血）高血压脑病病脑水水肿与与颅内内压增高的增高的临床征床征象。象。 3. 3.老年人高血老年人高血压 指年指年龄超超过6060岁达高血达高血压诊断断标准者。具有以下特点准者。具有以下特点（1 1）半数以上患者以）半数以上患者以纯收收缩压升升 高高为主，部分患者主，部分患者为收收缩压 和舒和舒张压均增高的混合型；均增高的混合型；（2 2）靶器官常有不同程度）靶器官常有不同程度损害，害， 并并发症症较为常常见；（3 3）血）血压波波动大，易出大，易出现体位性体位性 低血低血压。 临床分型床分型1.1.缓进型高血型高血压大多数患者属于此大多数患者属于此类型

10、，表型，表现为起病及起病及进展均展均缓慢，病程慢，病程长，症，症状状轻，逐，逐渐出出现靶器官靶器官损害。害。2.2.特殊特殊类型型（1 1）临界高血界高血压：血：血压波波动大，易大，易转 为确确诊高血高血压。（2 2）老年性高血）老年性高血压3.3.高血高血压急症急症（1 1）恶性高血性高血压（2 2）高血）高血压危象危象（3 3）高血）高血压脑病病（4 4）单纯诊所高血所高血压（五）高血（五）高血压分期和危分期和危险度分度分层1.1.分期分期期：无器官期：无器官损害客害客观表表现期：至少有一期：至少有一项器官器官损害表害表现左心室肥厚；左心室肥厚；视网膜网膜动脉脉变窄；窄； 蛋白尿和（或）血

11、肌蛋白尿和（或）血肌酐清度升清度升 高（高（106106177mmol/L)177mmol/L)； 动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块。期：出期：出现器官器官损害的害的临床表床表现心：心心：心绞痛、心肌梗塞、心痛、心肌梗塞、心力力衰竭；衰竭；脑：短：短载脑缺血缺血发作（作（TIATIA）、）、 脑卒中、高血卒中、高血压脑病；病； 眼底：眼底：视网膜出血，渗出物伴或网膜出血，渗出物伴或 不伴不伴视乳乳头水水肿； 肾：血肌：血肌酐177mmol/L177mmol/L、肾功能功能 衰竭；衰竭； 血管：血管：动脉脉夹层、动脉脉闭塞性塞性 疾病。疾病。2.2.危危险度分度分层 高血高血压危危险分分层血血血血压压

12、（mmHgmmHgmmHgmmHg）其他危其他危其他危其他危险险因素因素因素因素1 1 1 1级级 2 2 2 2级级 3 3 3 3级级合并史合并史合并史合并史 SBP 140 SBP 140 SBP 140 SBP 140 159or SBP 160159or SBP 160159or SBP 160159or SBP 160 179or SBP 180or 179or SBP 180or 179or SBP 180or 179or SBP 180or DBP 90 DBP 90 DBP 90 DBP 90 99 DBP 10099 DBP 10099 DBP 10099 DBP 100

13、109 DBP 110109 DBP 110109 DBP 110109 DBP 110无其他危无其他危无其他危无其他危低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危险险因素因素因素因素1111 2 2 2 2各危各危各危各危险险 中危中危中危中危中危中危中危中危极高危极高危极高危极高危 因素因素因素因素 3333个危个危个危个危险险因因因因 高危高危高危高危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危素或靶器官素或靶器官素或靶器官素或靶器官损损害害害害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病并存并存并存并存临临床床床床 极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危情况情况情

14、况情况 危危险因素包括：因素包括：n吸烟、高脂血症、糖尿病、吸烟、高脂血症、糖尿病、n年年龄6060岁、男性或、男性或绝经后女性、后女性、n心血管疾病家族史（心血管疾病家族史（发病年病年龄女女性性6565岁岁，男性，男性5555岁岁）靶器官靶器官损害及合并的害及合并的临床疾病包括：床疾病包括：n心心脏疾病疾病n脑血管疾病血管疾病n肾脏疾病疾病n周周围动脉疾病，高血脉疾病，高血压视网膜病网膜病变治治疗策略策略 （1 1）低危）低危组：1010年内年内脑卒中或心肌卒中或心肌梗死危梗死危险15%15%； 监测血血压及其他危及其他危险因素数因素数月，然后决定是否开始月，然后决定是否开始药物治物治疗。（

15、2 2）中危）中危组：1010年内年内脑卒中或心肌卒中或心肌 梗死危梗死危险151520%20%；监测血血压及及其他危其他危险因素数周，然后决定因素数周，然后决定是是否开始否开始药物治物治疗。（3 3）高危）高危组：1010年内年内脑卒中或心卒中或心 肌梗死危肌梗死危险202030%30%；无无论经济条件如何，必条件如何，必须立即立即开始开始对高血高血压及并存的危及并存的危险因素因素和和临床情况床情况进行行药物治物治疗。（4 4）极高危）极高危组：1010年内年内脑卒中或卒中或 心肌梗死危心肌梗死危险30%30%；必；必须给 予予强化治化治疗。五、五、诊断断达到高血达到高血压诊断断标准的患准的

16、患者，可者，可诊断断为高血高血压；由于由于动脉脉压一天之内波一天之内波动很大，很大，诊断高血断高血压必必须以以非非药物状物状态下下二次或二次以上非同日二次或二次以上非同日多次重复多次重复测定血定血压的平均的平均值为依依据。据。六、六、实验室室检查 1. 1.动态血血压监测 2.2.心心电图 3. 3.眼底眼底检查 4.X 4.X线检查 5. 5.实验室室检查：血尿常：血尿常规、肾功功 能、血糖、血脂等。能、血糖、血脂等。七、治七、治疗要点要点（一）目的（一）目的n研究研究显示收示收缩压每降低每降低101014mmHg14mmHg 和舒和舒张压每降低每降低5 56mmHg6mmHg，脑卒中卒中减

17、少了减少了2/52/5；n冠心病减少了冠心病减少了1/61/6；n人群人群总的主要心血管事件减少了的主要心血管事件减少了1/31/3。 目的：不目的：不仅在于降低血在于降低血压本身本身，还在于最大限度降低心血管病的在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死亡率。病率、病残率和死亡率。（二）目（二）目标n青年达到理想或正常水平；青年达到理想或正常水平；n中年人或糖尿病患者中年人或糖尿病患者应低于低于130/85 mmHg130/85 mmHg； n老年人至少低于老年人至少低于140/90 mmHg140/90 mmHg。（三）方法（三）方法 1. 1. 非非药物治物治疗基基础治治疗，仅单独独应

18、用于用于临界高血界高血压：包括改善生活方式，包括改善生活方式，消除消除不利于心理和身体健康的行不利于心理和身体健康的行为和和习惯。（1 1）减）减轻体重体重（2 2）合理膳食）合理膳食（3 3）增加体力活）增加体力活动2.2.药物治物治疗（1 1）治）治疗原原则n低低剂量开始，酌情增加量开始，酌情增加该药的的剂量量n如果一种如果一种药无效，无效，应选用合理的用合理的联合用合用药n如果一种如果一种药物物疗效很差或耐受性效很差或耐受性差，可差，可换另一另一类降降压药n最好最好选用一天一次具有用一天一次具有2424小小时平平稳降降压的的长效效药物物（2 2）药物种物种类 A A 利尿利尿剂：是最有价

19、：是最有价值的抗高血的抗高血 压药物之一，物之一，可可预防防脑卒中和冠卒中和冠心病等心血管病事件，心病等心血管病事件，提倡低提倡低剂 量量联合用合用药。 B B 阻滞阻滞剂：降：降压安全、有效，个安全、有效，个 体差异体差异较大，适用于大，适用于轻中度患者。中度患者。 C C 钙拮抗拮抗剂（CCBCCB）：）：降降压安全有效，安全有效，其降其降压幅度幅度较其它其它类降降压药物大，物大，不影响血糖、血脂代不影响血糖、血脂代谢，具有靶器，具有靶器官保官保护作用作用。D ACEID ACEI：具有良好的具有良好的对靶器官保靶器官保护作作用。用。E E 血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂：对心心脏、血

20、管、血管、肾脏及及脑等靶器官具有良好等靶器官具有良好的保的保护作用。作用。 FF阻滞阻滞剂：对血糖、血脂代血糖、血脂代谢无副无副作用。作用。G G其它种其它种类药物：物：n交感神交感神经抑制抑制剂：甲基多巴、利：甲基多巴、利 血平血平n直接血管直接血管扩张剂：肼苯达苯达嗪n中中药：罗布麻布麻 （3 3）联合用合用药利尿利尿剂+阻滞阻滞剂；利尿利尿剂+ACEI+ACEI（或血管（或血管紧张素素受受体拮抗体拮抗剂）；）；钙拮抗拮抗剂（二二氢吡吡啶类） +阻滞阻滞剂钙拮抗拮抗剂+ACEI;+ACEI;阻滞阻滞剂+阻滞阻滞剂。 避免避免联合合应用：用：ACEI+ACEI+保保钾类利尿利尿剂； 非二非二

21、氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂+阻滞阻滞剂（4 4）高血高血压急症的急症的处理理迅速降迅速降压、对症症处理。理。 八、八、护理理诊断、措施断、措施 1. 1.头痛痛（1 1）评估估头痛情况痛情况（2 2）减少引起或加重）减少引起或加重头痛的因素痛的因素（3 3）心理）心理护理理（4 4）用）用药护理理 2.2.有受有受伤的危的危险（1 1）避免受）避免受伤（2 2）警惕服）警惕服药后低血后低血压（3 3）避免潜在的危）避免潜在的危险因素因素3.3.潜在并潜在并发症症（1 1）避免危）避免危险因素因素（2 2）病情）病情监测（3 3）高血）高血压危重症的危重症的护理理n绝对卧床，抬高床卧床，抬高床头，避免不良刺，避免不良刺激和不必要的活激和不必要的活动，协助生活助生活护理理n吸氧吸氧n安定病人情安定病人情绪，必要，必要时用用镇静静剂n迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道严密密监测血血压；n连接好心接好心电、血、血压、呼吸、呼吸监护九、保健指九、保健指导 1. 1.向病人及家属宣向病人及家属宣传高血高血压知知识 2. 2.注意注意饮食食 3. 3.改改变不良的生活方式不良的生活方式 4. 4.选择适当的运适当的运动方式方式 5. 5.按医嘱用按医嘱用药、了解、了解药物相关知物相关知 识，监测血血压、定期复、定期复查。