急性心肌梗死的药物治疗课件

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1、急性心肌梗死的药物治疗濉溪县医院濉溪县医院 心内科心内科 侯晋侯晋 2014.08急性心肌梗死急性心肌梗死( (Acute myocardial Acute myocardial infarction,infarction,AMIAMI) )的临床诊断标准的临床诊断标准必须至少具备以下必须至少具备以下3 3条标准中的条标准中的2 2条条l缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；l心电图的动态演变；心电图的动态演变；l心肌坏死的血清标志物的动态改变心肌坏死的血清标志物的动态改变。AMIAMI的的现代治疗措施现代治疗措施l再再灌注心肌灌注心肌 争分抢秒争分抢秒l镇静止痛镇静止痛 最大程度最大程

2、度l保护心肌保护心肌 联合用药联合用药l各种并发症各种并发症 积极处理积极处理AMI AMI 治疗措施治疗措施l再灌注心肌再灌注心肌l药物治疗（溶栓）药物治疗（溶栓）l心血管介入治疗（PCI）l外科手术治疗（CABG） AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 1.溶栓治疗溶栓治疗l 2.2.硝酸酯类药物的应用硝酸酯类药物的应用l 3.3.抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗l 4.4.受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用l 5.ACEI CCB5.ACEI CCB药物的治疗药物的治疗l 6.6.强化调脂治疗强化调脂治疗l 7.7.其他其他8 mg30 AMIAMI的溶栓治疗的溶栓治疗适应症：适应症：1

3、.1.胸痛胸痛 3030分钟分钟2.2.含服硝酸甘油不缓解含服硝酸甘油不缓解3.3.两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST抬高，新发抬高，新发生的生的左束支左束支阻滞阻滞4.4.提示提示AMIAMI病史病史5.5.起病时间小于起病时间小于1212小时小时6.6.年龄小于年龄小于7575岁岁溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导段抬高（胸导 联联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联 0.1mv0.1mv）, ,或提或提 示示AMIAMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞, ,起病时间起病时间 1212小时小时,

4、,年龄年龄757575岁。对这类患者，无岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，论是否溶栓治疗，AMIAMI死亡危险性均很大死亡危险性均很大 （ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为aa类适应证）类适应证） STST段抬高，发病时间段抬高，发病时间12-2412-24小时，溶栓治小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛 STST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑段抬高并经过选择的患者，仍可考虑 溶栓治疗。溶栓治疗。 （ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证）类适应证）溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗

5、死，就诊时收缩压180mmHg 180mmHg 和和/ /或或舒张压舒张压110mmHg110mmHg， 这类患者颅内出血的危险这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性性卒中的危险性。 （ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证）类适应证）虽有虽有STST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间2424小时小时, ,缺血性胸缺血性胸痛已消失或仅有痛已消失或仅有STST段压低者不主张溶栓治疗。段压低者不主张溶栓治疗。 （ACC/AHAACC/AHA指南将其列为指南将其列为类适应证）类适应证） 溶溶栓栓治疗绝对

6、禁忌症治疗绝对禁忌症（1 1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2 2）颅内肿瘤）颅内肿瘤（3 3）近期（）近期（2 24W4W）活动性内脏出血活动性内脏出血( (月经除外）月经除外）（4 4）可疑主动脉夹层）可疑主动脉夹层（5 5）入院时严重且未控制的高血压）入院时严重且未控制的高血压(180(180 /110mmHg) /110mmHg)或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。 （6 6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药）目前正在使用治疗剂量的抗凝药( (国际国际 标准化比率标

7、准化比率2 23),3),已知有出血倾向。已知有出血倾向。 常用溶栓药物及剂量常用溶栓药物及剂量尿激酶尿激酶 目前建议剂量为目前建议剂量为150150万万U U左右，于左右，于3030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射配合肝素皮下注射7500750010000 U10000 U，每，每1212小时小时1 1次；次；链激酶链激酶 建议建议150150万万U U于于l l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U7500-10000U，每，每1212小时小时1 1次；次；重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrtPAPA）

8、 国外较为普遍的用法为加速给药方案（即国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTOGUSTO方案），方案），首先静脉注射首先静脉注射15 mg15 mg，继之在，继之在30 30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注0.75 0.75 mg/kgmg/kg（不超过（不超过50 mg50 mg），再在），再在6060分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注0.5mg/kg0.5mg/kg（不超过（不超过35 mg35 mg）。）。给药前静脉注射肝素给药前静脉注射肝素5000单位，单位，继之以继之以1000u/h的速率静脉滴注，以的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给结果调整肝素给药剂量，使药剂量，使APTT维持

9、在维持在60-80秒。秒。 lAMI的溶栓再通的判断的溶栓再通的判断l直接判断：冠脉造影直接判断：冠脉造影l间接判断：间接判断：心电图：心电图：ST段抬高于段抬高于2小时回降小时回降50% 2胸痛：胸痛：2小时内基本消失小时内基本消失 3. 再灌注心律失常：再灌注心律失常：2小时内出现小时内出现 4心肌酶学：血清心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现溶栓溶栓并发症及其处理并发症及其处理轻轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血- - 一般不需处理；一般不需处理；重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后 出血等引起低血压、休

10、克出血等引起低血压、休克- 停药，输新鲜血或成份血；停药，输新鲜血或成份血；危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包 除上述处理外，除上述处理外，输入冰冻血浆。输入冰冻血浆。 颅内出血的易发因素颅内出血的易发因素1.1.年龄大于年龄大于6565岁；岁；2.2.体重轻体重指数过低；体重轻体重指数过低；3.3.就诊时血压过高；就诊时血压过高；4.4.应用较大剂量的应用较大剂量的t-PAt-PA。 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1.1.开通率极限为开通率极限为7580%7580%；2.2.静脉给药至血管开通需达静脉给药至血管开通需达4545分钟以上；分钟

11、以上；3.3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性；再灌注的间接判断指标缺乏特异性；4.4.严重出血并发症发生率严重出血并发症发生率0.5%1%,0.5%1%,且难预测；且难预测；5.5.对左室功能的改善程度有限对左室功能的改善程度有限(EF(EF仅仅1%2%)1%2%)；6.6.适应症的限制和禁忌症较多适应症的限制和禁忌症较多, , 限制其应用；限制其应用；7.7.“早期危险早期危险”即溶栓后即溶栓后2424小时内死亡率上升小时内死亡率上升 缺血事件复发率较高缺血事件复发率较高(15%20%),(15%20%),且难预测。且难预测。 AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 溶栓治疗溶栓治疗l 硝酸酯类

12、药物的应用硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用l ACEI CCBACEI CCB药物的治疗药物的治疗l 强化调脂治疗强化调脂治疗l 其他其他8 mg30AMIAMI硝酸酯类药物治疗硝酸酯类药物治疗 常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、异山梨酯、5-单硝山梨醇酯。单硝山梨醇酯。硝酸甘油硝酸甘油l静滴从低剂量开始，即静滴从低剂量开始，即10ug/min10ug/min，可酌情逐步增加剂量，可酌情逐步增加剂量，每每5-10min5-10min增加增加5-10ug5-10ug，直至症状控制、血压正

13、常者动，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低脉收缩压降低10mmHg10mmHg为有效治疗剂量。为有效治疗剂量。l若出现明显心率加快或收缩压若出现明显心率加快或收缩压90mmHg90mmHg，应减慢滴注速，应减慢滴注速度或暂停使用。度或暂停使用。AMIAMI硝酸酯类药物治疗硝酸酯类药物治疗药物剂量药物剂量 静滴硝酸甘油的最高剂量以不超静滴硝酸甘油的最高剂量以不超 100ug/min100ug/min为宜。为宜。耐药性耐药性 静滴的时限为静滴的时限为24-4824-48小时，开始小时，开始2424小时小时 一般不会产生耐药性，后一般不会产生耐药性，后2424小时若硝酸小时若硝酸 甘油的疗效减弱

14、或消失可增加滴注剂量。甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。AMIAMI硝酸酯类药物治疗硝酸酯类药物治疗二硝基异山梨酯二硝基异山梨酯l静脉滴注的剂量范围静脉滴注的剂量范围2-7mg/h，开始剂量，开始剂量30ug/min，观察，观察30分钟以上，如无不良分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。反应可逐渐加量。l静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。单硝山梨醇酯等继续治疗。AMIAMI硝酸酯类药物治硝酸酯类药物治疗不良反应不良反应 头痛、反射性心动过速、低血压等。头痛、反射性心动过速、低血压等。禁忌证禁忌证 AMIAMI合并低血压（合

15、并低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）或心动过速）或心动过速（心率（心率100bpm100bpm），下壁伴右室梗死时既使无），下壁伴右室梗死时既使无低血压也应慎用！低血压也应慎用！ AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 溶栓治疗溶栓治疗l 硝酸酯类药物的应用硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用l ACEI CCBACEI CCB药物的治疗药物的治疗l 强化调脂治疗强化调脂治疗l 其他其他8 mg30AMI AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据抗血小板与抗凝治疗的证据类：类： 1.1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现应

16、当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现 胸痛的症状，立即给药并持续用药胸痛的症状，立即给药并持续用药。（证据水平（证据水平A A） 2.2.阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者， 应当使用氯吡格雷。应当使用氯吡格雷。（证据水平（证据水平A A） 3.3.在不准备行早期在不准备行早期PCIPCI的住院患者，入院时除了使用阿司的住院患者，入院时除了使用阿司 匹林外，应联合使用氯吡格雷匹林外，应联合使用氯吡格雷。（证据水平（证据水平B B） 4.4.除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板

17、治疗外，还 应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。 （证据水平（证据水平A A） 5.5.准备行准备行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还 应当使用血小板糖蛋白（应当使用血小板糖蛋白（GPGP）b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。 （证据水平（证据水平B B）AMI AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据抗血小板与抗凝治疗的证据aa类：类： 1.1.持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创 治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和治疗，但有

18、其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 皮下低分子肝素，并使用皮下低分子肝素，并使用GPbGPb/a/a受体拮抗剂受体拮抗剂。 （证据水平（证据水平A A） 2.2.不准备在不准备在2424小时行小时行CABGCABG的患者，使用低分子肝素的患者，使用低分子肝素。 （证据水平（证据水平A A） 3.3.已经使用静脉普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备已经使用静脉普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行行PCIPCI的患者，使用的患者，使用GPbGPb/a/a受体拮抗剂受体拮抗剂。 （证据水平（证据水平B B） bb类：对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患类：对于没有持续性缺血、并且没

19、有其他高危表现的患 者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班。分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班。 （证据水平（证据水平A A）AMI AMI 抗血小板与抗凝治疗的证据抗血小板与抗凝治疗的证据类： 1.1.没有急性没有急性STST段抬高、正后壁心肌梗死或新发生段抬高、正后壁心肌梗死或新发生 左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。 （证据水平证据水平A A） 2.2.不准备行不准备行PCIPCI的患者，使用阿昔单抗的患者，使用阿昔单抗。

20、（证据水平（证据水平A A） AMIAMI的抗的抗凝凝治疗治疗作用机理作用机理 凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抗凝治疗至关重要。血栓的关键环节，因此抗凝治疗至关重要。常见药物常见药物 普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物，在普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物，在 临床应用最普遍，对于临床应用最普遍，对于STST段抬高的段抬高的AMIAMI，肝素，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非作为溶栓治疗的辅助用药；对于非STST段抬高段抬高 的的AMIAMI患者，静脉滴注肝素为常规治疗。患者，静脉滴注肝素为常规治疗。AMI的抗凝治疗 普通

21、肝素的使用方法普通肝素的使用方法 静脉推注静脉推注5000u5000u冲击量，冲击量， 继以继以1000u/h1000u/h维持静脉。维持静脉。 注意事项：每注意事项：每4-64-6小时测定一次小时测定一次APTTAPTT或或ACTACT，以，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的至对照的1.5-2.01.5-2.0倍倍AMIAMI的抗凝治疗的抗凝治疗1.1.静脉肝素使用时间静脉肝素使用时间 一般时间为一般时间为24-7224-72小时，以后可改用皮下注小时，以后可改用皮下注射射7500u7500u每每1212小时小时1 1次次, ,注射注射

22、2-32-3天。天。 2.2.延长或改为口服抗凝药物延长或改为口服抗凝药物 如果存在体循环血栓形成的倾向如果存在体循环血栓形成的倾向 左心室有附壁血栓形成左心室有附壁血栓形成 心房颤动心房颤动 静脉血栓栓塞史静脉血栓栓塞史 AMIAMI的抗凝治疗的抗凝治疗低分子肝素低分子肝素优点：低分子量肝素有应用方便、不需优点：低分子量肝素有应用方便、不需 监测凝血时间、出血并发症低等。监测凝血时间、出血并发症低等。缺点：由于制作工艺不同，其抗凝疗效缺点：由于制作工艺不同，其抗凝疗效 亦有差异，因此强调个体化用药。亦有差异，因此强调个体化用药。注：不是泛指所有品种的低分子肝素都能成为替注：不是泛指所有品种的

23、低分子肝素都能成为替 代静脉滴注普通肝素的药物。代静脉滴注普通肝素的药物。 AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗 作用机理作用机理l冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMIAMI的主要的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作原因，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用。用。l抗血小板治疗已成为抗血小板治疗已成为AMIAMI的常规治疗，溶栓前即应使用。的常规治疗，溶栓前即应使用。l阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。血小板药物。 AMIAMI的抗血小板治疗

24、的抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林作用机理作用机理：阿司匹林通过抑制血小板：阿司匹林通过抑制血小板 内的环氧化酶使内的环氧化酶使TXA2TXA2合成减少，合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量使用剂量：AMIAMI急性期阿司匹林使用急性期阿司匹林使用 剂量应在剂量应在150-300mg/d150-300mg/d顿服，顿服， 3 3天后小剂量天后小剂量50-150mg/d50-150mg/d维持。维持。AMI的抗血小板治疗噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷作用机理作用机理 主要抑制主要抑制ADPADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。使用剂量使用剂量 噻氯匹定的

25、开始服用的剂量为噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg250mg，每，每 日日2 2次，次，1-21-2周后改为周后改为250mg250mg，每日，每日1 1次维持次维持 ， 口服口服24-4824-48小时起作用，小时起作用，3-53-5天达到高峰。天达到高峰。AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷 1.1.是新型是新型ADPADP受体拮抗剂，其化学结构受体拮抗剂，其化学结构 与噻氯匹定十分相似，与噻氯匹定十分相似， 2.2.不同的是口服后起效快，不良反应不同的是口服后起效快，不良反应 明显低于噻氯匹定，明显低于噻氯匹定， 3.3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始现已成为噻氯

26、匹定替代药物。初始 剂量剂量300 mg300 mg，以后剂量，以后剂量75 mg/d75 mg/d维持。维持。AMI AMI 抗血小板治疗抗血小板治疗临床特点临床特点1. 1. 该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板 治疗的临床情况（如治疗的临床情况（如AMI AMI 溶栓前）；溶栓前）；2. 2. 多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者; ;3. 3. 与阿司匹林联合应用于植入支架的与阿司匹林联合应用于植入支架的AMIAMI患者。患者。不良反应不良反应: :中性粒细胞及血小板减少，中性粒细胞及血小板减少， 注意经常检查血象注意经常

27、检查血象. .AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗血小板血小板GPbGPb/a/a受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗（阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（）、替罗非班（tiroflban）作用机理作用机理 鼠科动物单克隆抗体的鼠科动物单克隆抗体的FabFab 片段，拮抗血小板片段，拮抗血小板GPbGPb/a/a 受体，达到抑制血小板聚集的受体，达到抑制血小板聚集的 作用。作用。AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗阿昔单抗（血小板（血小板GPbGPb/a/a受体拮抗剂）受体拮抗剂） GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,P

28、URSUIT,CAPTUREGUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等等 试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行效。结果认为：在行PCIPCI的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI的患者中的患者中可能明显受益，而对不准备行可能明显受益，而对不准备行PCIPCI的低危患者，的低危患者，获益不明显。获益不明显。总结：只建议用于准备行总结：只建议用于准备行PCIPCI的的ACSACS患者，或患者，或对不准备行对不准备行PCIPCI，但有高危特征，但有高危特征ACSACS患者患者 AMIAMI的药物治疗

29、的药物治疗l 溶栓治疗l 硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂的应用l ACEI CCB药物的治疗l 强化调脂治疗l 其他8 mg30 AMIAMI受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用益处益处 使总死亡率使总死亡率下降下降 心性猝死率心性猝死率下降下降 再梗发生率再梗发生率下降下降 长期生存率长期生存率上升上升原则原则 尽早口服尽早口服 从小剂量开始遂渐加量，从小剂量开始遂渐加量， 至最大耐受量长期维持。至最大耐受量长期维持。（1 1）作用机理）作用机理 通过减慢心率，通过减慢心率， 降低体循环血压和减弱心肌收缩力，降低体循环血压和减弱心肌收缩力， 减少心肌耗氧量，减少心肌耗氧量，

30、对改善缺血区的氧供需平衡，对改善缺血区的氧供需平衡， 缩小心肌梗死面积，缩小心肌梗死面积， 降低急性期病死率。降低急性期病死率。AMI AMI 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用AMI AMI 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用（2）使用剂量）使用剂量 常用的常用的受体阻滞剂为美托洛尔受体阻滞剂为美托洛尔 口服制剂口服制剂 常用的剂量为常用的剂量为25-50mg25-50mg，每日，每日2 2或或3 3次，次， 阿替洛尔阿替洛尔6.25-25mg6.25-25mg每日每日2 2次。次。 静脉应用静脉应用 在较急的情况下，如前壁心肌梗死伴剧烈在较急的情况下，如前壁心肌梗死伴剧烈 胸痛或高血压者，胸痛或高血压

31、者， 美托洛尔静脉注射剂量为美托洛尔静脉注射剂量为5mg/5mg/次，间隔次，间隔5 5分钟分钟 后可再给予后可再给予1-21-2次，继而口服剂量维持。次，继而口服剂量维持。AMI AMI 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用绝对禁忌症心率心率60bpm60bpm；收缩压收缩压90mmHg0.240.24秒；秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。末梢循环灌注不良。AMI 受体阻滞剂应用相对禁忌症 哮喘病史哮喘病史 周围血管疾病周围血管疾病 1型糖尿病型糖尿病AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 溶栓治疗l 硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂

32、的应用l ACEI CCB药物的治疗l 强化调脂治疗l 其他8 mg30AMIAMI血管紧张素转化酶抑制剂应用血管紧张素转化酶抑制剂应用作用机理作用机理 1. 通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张 而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。 2.2.在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压 稳定即可开始使用稳定即可开始使用ACEIACEI。AMIAMI血管紧张素转化酶抑制剂应用血管紧张素转化酶抑制剂应用大规模临床随机试验大规模临床随机试验 ISIS-4ISIS-4、GISSI-3GISSI-3、SMI

33、LESMILE、CCS-1CCS-1研究研究 已确定已确定AMIAMI早期使用早期使用ACEIACEI能降低病死率能降低病死率; ; 尤其是前尤其是前6 6周的病死率降低最明显，而前壁周的病死率降低最明显，而前壁 心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。AMIAMI血管紧张素转化酶抑制剂应用血管紧张素转化酶抑制剂应用 使用剂量使用剂量 一般来说一般来说AMI早期早期ACEI应从小剂量开始逐渐应从小剂量开始逐渐增加剂量。增加剂量。 如初始给予卡托普利如初始给予卡托普利6.25mg6.25mg作为试验剂量，作为试验剂量，1 1天可加天可加至至12.5mg

34、12.5mg或或25mg25mg，次日加至，次日加至12.5mg-25mg12.5mg-25mg每日每日2-32-3次。次。 对于对于4-64-6周后无并发症或无左心室功能障碍的周后无并发症或无左心室功能障碍的患者，可以停服患者，可以停服ACEIACEI。 若若AMIAMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEIACEI治疗期应相应延长。治疗期应相应延长。AMIAMI血管紧张素转化酶抑制剂应用血管紧张素转化酶抑制剂应用禁忌证禁忌证AMIAMI急性期收缩压急性期收缩压90mmHg265umol/LCr265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；对

35、对ACEIACEI类药物过敏；类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。妊娠、哺乳期妇女。AMIAMI钙拮抗剂应用钙拮抗剂应用 钙拮抗剂在钙拮抗剂在AMIAMI治疗中治疗中不做为一线用药。不做为一线用药。 Why？ 临床试验研究显示，无论是临床试验研究显示，无论是AMIAMI早期、晚期、早期、晚期、 Q Q波、非波、非Q Q波心肌梗死、是否合用波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至可能有害。率，对部分患者甚至可能有害。 Conclusion：在：在AMI常规治疗中钙拮抗剂被认为常规治疗中钙拮抗剂被认为不

36、宜使用的药物。不宜使用的药物。AMIAMI钙拮抗剂应用钙拮抗剂应用地尔硫卓地尔硫卓 对于无左心衰临床表现的非对于无左心衰临床表现的非Q Q波波AMIAMI患者，患者，服用地尔硫卓可以降低再梗死的发生率，有一服用地尔硫卓可以降低再梗死的发生率，有一定的临床益处。定的临床益处。 AMIAMI后频发梗死后心绞痛以及对后频发梗死后心绞痛以及对受体阻滞受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益剂禁忌的患者使用此药也可获益。注：静脉滴注时间不应超过注：静脉滴注时间不应超过4848小时小时AMIAMI钙拮抗剂应用钙拮抗剂应用 AMIAMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功

37、能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓，心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓， 缓慢注射缓慢注射地尔硫卓，地尔硫卓，10mg10mg（5 5分钟内），随之以分钟内），随之以5-5-15ug/kg/min15ug/kg/min维持静脉滴注，密切观察心率、血压维持静脉滴注，密切观察心率、血压的变化。如心率低于的变化。如心率低于5555次次/ /分，应减少剂量或停用。分，应减少剂量或停用。AMIAMI钙拮抗剂应用钙拮抗剂应用维拉帕米维拉帕米 无降低无降低AMIAMI病死率，病死率， 对于不适合使用对于不适合使用受体阻滞剂者，若无心衰受体阻滞剂者，若无心衰 的证据，在的证据，在AMIAMI数天后开始服用此药

38、，能降低数天后开始服用此药，能降低此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。此类患者的死亡和再梗死复合终点的发生率。 禁忌症：对于禁忌症：对于AMIAMI合并左心功能不全、房室传导合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压90mmHg90mmHg者。者。 AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 溶栓治疗l 硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂的应用l ACEI CCB药物的治疗l 强化调脂治疗l 其他 AMIAMI的强化调脂治疗的强化调脂治疗他汀类药物他汀类药物作用机制作用机制 羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A（HMGHMGCoAC

39、oA）还原酶）还原酶抑制剂，主要是抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块等作用抑制剂，主要是抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块等作用有关。有关。临床大规模试验临床大规模试验 PROVEPROVE，A to Z,MIRACLA to Z,MIRACL等显示：等显示：早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低心血管终早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低心血管终点事件。点事件。Conclusion:Conclusion:在在ACSACS患者应在患者应在2424小时强化调小时强化调脂治疗。脂治疗。 AMIAMI的药物治疗的药物治疗l 溶栓治疗l 硝酸酯类药物的应用l 抗凝和抗血小板治疗l 受体阻滞剂的应用l ACEI CC

40、B药物的治疗l 强化调脂治疗l 其他8 mg30AMI AMI 洋地黄应用洋地黄应用 AMI 24AMI 24小时内小时内一般不使用一般不使用洋地黄制剂洋地黄制剂 目前一般认为，目前一般认为，AMIAMI恢复期在恢复期在ACEIACEI和利尿剂治疗下和利尿剂治疗下 仍存在充血性心力衰竭的患者，仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛可使用地高辛。AMIAMI洋地黄应用洋地黄应用 对于对于AMIAMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，左心衰竭并发快速心房颤动的患者， 使用洋地黄制剂较为适合使用洋地黄制剂较为适合。 方法：（首次静脉注射毛花甙丙方法：（首次静脉注射毛花甙丙0.4mg0.4mg，此后，

41、此后根据情况追加根据情况追加0.2-0.4mg0.2-0.4mg，然后口服地高辛维，然后口服地高辛维持）持）AMIAMI的镁剂应用的镁剂应用 AMIAMI早期目前不主张常规补镁治疗早期目前不主张常规补镁治疗 （补镁治疗是否有益，目前尚未定论）（补镁治疗是否有益，目前尚未定论）补镁治疗可能有效补镁治疗可能有效lAMIAMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾患者；发生前使用利尿剂，有低镁、低钾患者；lAMIAMI早期出现与早期出现与QTQT间期延长有关的尖端扭转性间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。室性心动过速的患者。AMI的极化液治疗葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） 有临床证据显示大剂量静脉

42、滴注或低剂量静脉有临床证据显示大剂量静脉滴注或低剂量静脉滴注滴注GIKGIK治疗治疗AMIAMI，均可降低复合心脏事件的发，均可降低复合心脏事件的发生率。生率。大剂量大剂量GIKGIK的配制的配制 25%25%葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素50IU/L-50IU/L- 氯化钾氯化钾80mol/l80mol/l，以速率，以速率1.5ml/kg/h1.5ml/kg/h滴注滴注24h24h）小剂量小剂量GIKGIK的配制（的配制（10%10%葡萄糖葡萄糖- -胰岛素胰岛素20IU/L-20IU/L-氯氯化钾化钾50mol/l50mol/l以速率以速率1.0ml/kg/h1.0ml/kg/h静脉滴注）

43、静脉滴注）AMIAMI的并发症治疗的并发症治疗1. 1. 左心功能不全左心功能不全2. 2. 心源性休克心源性休克 3. 3. 心律失常心律失常 4. 4. 机械并发症机械并发症 （心脏破裂（心脏破裂 , ,室间隔穿孔室间隔穿孔 , , 急性二尖瓣关闭不全等急性二尖瓣关闭不全等 ）5. 5. 右室梗死和右心功能不全右室梗死和右心功能不全 冠心病的二级预防冠心病的二级预防二级预防二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案A A 阿司匹林（阿司匹林（AspilinAspilin）：）：阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d， 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑

44、制剂（ACEIACEI）B B 受体阻滞剂（受体阻滞剂（-blocker-blocker） 所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有其他需要控制心绞痛、心除一般的禁忌症外，对所有其他需要控制心绞痛、心律或血压时应使用律或血压时应使用 血压控制（血压控制（Blood pressure controlBlood pressure control） 目标目标140/90mmHg1000mg1000mg）应控制）应控制125/75mmHg125/75mmHg冠心病的二级预防冠心病的二级预防C C 降低胆固醇（降低胆固醇（C

45、holesterol lowing)Cholesterol lowing) 首要目标首要目标 LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)LDL-C200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L)TG200-499mg/dl(2.3-5.7mmol/L) 戒烟（戒烟（Cigarette Cigarette quitingquiting) )D D 控制糖尿病（控制糖尿病（Diabetes controlDiabetes control） FPG 5.1-6.1mmol/LFPG 5.1-6.1mmol/L， 2hPG 7.0-7.8mmol/L2hPG 7.0-7.8mmol/L，HbA1c 6.0%-7.0%HbA1c 6.0%-7.0%； 限制饮食（限制饮食（DietDiet）：）：适度饮酒、限制钠盐、重视适度饮酒、限制钠盐、重视 水果、蔬菜和低脂奶类食品；水果、蔬菜和低脂奶类食品；E E 运动（运动（ExerciseExercise）最低目标最低目标: :每周每周3-43-4次次, ,每次每次3030分钟；分钟； 理想目标：每天运动理想目标：每天运动30-6030-60分钟分钟( (有氧有氧) )； 健康教育（健康教育（EducationEducation）l Thank you!