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1、急性腹疼诊治规范急性腹疼诊治规范急诊科 王亚磊 腹疼腹疼是指由于各科原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现在腹部的疼痛。急性腹疼是临床最常见急症之一，其病因复杂、病情多变、涉及内、外、妇、儿、传染学科、诊治不当常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快做出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，改善预后，减少风险和纠纷。一一、病因病因： 大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类，每类又可分为器质性病变及功能性失调；器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性失调有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等（详见表1）二二、发病机制发病机制1、内脏痛：痉挛、
2、梗阻、缺血2、体性痛：腹膜炎、出血3、放射痛：胆绞痛、肠绞痛三三、诊断思路诊断思路（一）病史及体检：准确而简要的病史询问，全面而（一）病史及体检：准确而简要的病史询问，全面而有重点的体检，对急性腹疼的诊断十分重要。有重点的体检，对急性腹疼的诊断十分重要。 1、年龄、性别、既往史： 不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形，幼儿多见肠套叠，疝嵌顿，青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂、内出血等。老年人则胃肠道肿瘤及并发症（穿孔、梗阻、出血）,胆结石、胆囊炎及血管疾病多见。引起急性腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位姙娠破裂内出血等。即往史应重点询问
3、即往有否引起急性腹痛的病史、有无类似发作史、手术史、月经生育史、外伤及有害物接触史等。 （1）腹腔内疾病急性腹痛的特点：常伴消化道症状、如恶心、呕吐、腹泻、腹胀；常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食，高脂饮食，酗酒，进食过刺激，不洁或变质食物等；腹部体征较明显且固定（痛、压痛、叩痛、反跳痛等）；无腹外及全身疾病表现。 （2）外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点：腹痛突然发生剧烈、 急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，表情痛苦，呻吟，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧；可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失；可有内出血综合症：如头晕、心慌、多汗面色苍白、脉细速，血压下降等；急诊腹透可见膈下游离气体，高度
4、胀气鼓肠或胃扩张、液气平面等；发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。 （3）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点：腹痛可轻可重，短期内病情不恶化；症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著。多腹软，局部轻压痛、或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象，急诊腹透无阳性发现。 2、注意腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点。 3、依急性腹痛部位诊断：依据解剖部位来推断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位 （1）剑突下或右上腹痛：多为肝胆系统、胃或十二指肠，结肠肝曲、右下肺右侧胸膜或右膈下、右肾病变。 （2）剑突
5、下或左上腹痛：胃、胰、腺、脾、结肠脾曲，左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。 （3）腰腹部、脐痛：肾、输尿管病变。 （4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜、淋巴结、横结肠等。 （5）右下腹痛：回肠末端，回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。 （6）左下腹痛：左半结肠，左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。 (7)脐下腹疼： 膀胱、子宫或盆腔病变。 （8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，梗阻或缺血性病变，腹型癫痫、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经症等。4、依病史、体征及伴随症状综合分析 （1）起病方式：突然发作剧疼，多为胆道蛔虫症，胆道或泌
6、尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎，消化道急性穿孔，腹腔脏器破裂，急性心急梗死，心绞痛等。持续性腹疼阵发性加重常示有痉挛或梗阻；初期呈进行性，加重多为急性炎症；暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿等扭转、疝嵌顿等。 （2）绞痛及放射痛：胆绞痛：右上腹痛向右肩肿及右背部放射；胰腺绞痛：上腹或中上腹部向左侧腰背部放射；小肠绞痛：脐周剧痛；肾绞痛：肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射；子宫或直肠病变绞痛：腰部或下腹部剧痛或坠痛。（3）伴发症状 伴发热：先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病（常为急性炎
7、症）先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗（如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂，内脏破裂出血等）急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔或腹内脏器的化脓性病变（膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎）下肺炎症或脓肿等。 伴呕吐：急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺炎症、肠梗阻、胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经症等。 与排便的关系：腹痛伴腹泻：急性肠炎，痢疾，急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等；腹痛伴血便，绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎，坏死性肠炎，缺血性疾病（栓塞或血栓形成）等；腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气，为习惯性便秘，肠梗阻等。
8、伴腹胀：急性胃扩张，麻痹性肠梗阻，便秘，尿潴留等。 伴黄疸：右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病（炎症、结石、肿瘤等）中上腹或左中上腹痛伴黄疸为多胰腺（炎症、结石、肿瘤）或脾脏病变（脾梗死）；右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。 与排尿的关系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿，部分阑尾炎，盆腔脓肿也可引起膀胱刺激症，应注意鉴别。 与体位的关系：辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病，拒按多为肝、胆系疾病；活动疼痛加剧，蜷曲，侧卧痛减轻多为腹膜炎，前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴腹水：伴血性腹水：腹
9、腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等；脓性腹水：化脓性腹膜炎，胰性腹水，乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂；胆汁性腹水；化脓性胆囊炎或胆管炎破裂之胆汁性腹膜炎。 伴休克：应考虑下列疾病：急性内出血，腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂；急性穿孔致弥漫性腹膜炎，腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转；腹腔内急性血管性病变（肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成），急性心肌梗死或休克性肺炎。 伴包块：应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。 与外伤关系：急性腹痛发生前有外伤史者应考虑
10、腹腔脏器破裂，内出血等。四、辅助检查：四、辅助检查： 1、血液检查 血红蛋白及红细胞计数：可提示有无内出血致贫血。 白细胞计数及分类：可提示是否感染，感染程度，革兰阳性或阴性菌感染，患者机体反应状况，为诊治提供依据。 2、大便检查：外观、颜色、性状、镜检有无红白细胞、虫卵、真菌、阿米巴及潜血试验。 3、尿液检查：尿PH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌、真菌等，育龄女性闭经者应查尿妊娠试验。 4、生化检查：依病情需要可作：血尿淀粉酶、血生化、酮体测定、肝功能测定等。 5、心电图检查：对40岁以上患者，既往无慢性胃病史，突然发作上腹痛应常规作心电图，以识别有无心脏及心包病变。
11、6、X线检查：胸部X线检查，有助于肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸、肝或膈下脓肿等的诊断；腹部X线检查：消化道急性穿孔致膈下游离气体，肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠等；另外，胆道或尿道阳性结石等。 7、内镜检查：急诊内镜检查，对急性腹痛的诊断是有重要意义，可做活检或治疗。 8、腹部CT检查：主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可诊断其形态、大小、密度、占位性病变、结石及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。 9、诊断性腹腔穿刺术：根据穿刺液性质可确定腹膜炎性质，有无内出血。 10、阴道后穹隆穿刺术：主要用于判断异位妊娠破裂出血，盆腔脓肿或盆腔积液。 五、急性腹痛的病因诊
12、断线索五、急性腹痛的病因诊断线索 急性腹痛的病因较多，应在完成病史采集、体检及必要急性腹痛的病因较多，应在完成病史采集、体检及必要的辅助检查之后，综合分析，尽早做出病因诊断。的辅助检查之后，综合分析，尽早做出病因诊断。 确定是腹腔内病变或腹腔外病变确定是腹腔内病变或腹腔外病变 (1)腹腔内病变：常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛程度不一，多有较明显诱因，腹部体征一般较明显，腹外或全身症状轻微或缺乏。 (2)腹腔外病变：胸部疾病引起的腹痛位于脐上的同侧腹部，可有压痛，但一般无反跳痛及肌紧张，可发现相应的心肺体征，X线、心电图、心肌酶学检查有助于诊断；全身性疾病所致的腹痛多有原发病表现，
13、腹痛多由于电解质紊乱，代谢失调或毒素刺激所致，部位多变，一般无腹膜刺激征。 2.确定是外科或非外科急性腹痛确定是外科或非外科急性腹痛 (1)外科急性腹痛：指急需外科处理或病情的发展有需要外科处理可能性的急性腹痛。此类腹痛常有以下特点：剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现。若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常，则应考虑并发休克，大出血或严重感染毒血症的可能。腹痛部位明确，有固定区，患者多“拒按”腹痛区，常伴腹膜刺激征，腹痛，固定性压痛和肌紧张的程度常越来越严重。提示病变呈进行性发展，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹
14、膜炎，麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失，可有肝浊音界消失，腹部移动性浊音阳性。腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或索状物，腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 (2)内科急性腹痛特点：一般现有发热或呕吐，腹泻而后出现腹痛，腹痛可轻可重，腹部体征不明显，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患者常喜按。腹式呼吸存在，肠鸣音正常或活跃，可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征，血白细胞正常或升高。 (3)妇产科急性腹痛其特点：由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔内，所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹，盆腔。并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经，妊娠有关，月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急
15、性盆腔炎，卵泡破裂多发生在排卵期，宫外孕有停经史，可有早孕反应等，可伴有腹腔内出血，阴道出血或分泌物增加，妇科检查常有阳性体征发现。 (3)小儿内科急性腹痛 其特点：常以发热，咽痛咳嗽症状先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块，肠型等腹部体征，腹痛范围广，不规则性。但排便基本正常，可伴有呕吐等。腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。 3.确定急性腹痛的性质 (1)炎症性急性腹痛：基本特点为：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。 (2)穿孔性急性腹痛 基本特点为：突发持续腹痛+腹膜刺激征，可伴有肠鸣音消失或气腹。 (3)梗阻性急性腹痛 基本特点为：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄功能
16、障碍。 (4)出血性急性腹痛 基本特点为：腹痛+失血性休克与急性贫血+隐性内出血（呕吐，便血或尿血） (5)损伤性急性腹痛其基本特点：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。 (6)绞窄与扭转性急性腹痛 临床特点有：腹痛为持续性，因受阵发牵拉，可有阵发性类似绞痛的加剧。常可触及压痛性包块。早期无腹膜刺激征，随着坏死的发生而出现，可有频繁干呕，消化道排空症状如频繁便意，排气。也可排出肠道粘液，血便等。 (7)功能性紊乱及全身性疾病所致的急性腹痛 临床特点：常有精神因素或全身性疾病史。腹痛常无明确定位，呈间歇性，一过性或不规则性。腹痛虽严重，但体征轻，腹软，无固定压痛和反跳痛。如食管痉挛，胆道运行功能障
17、碍，结肠肝区综合征，肠道易激综合症，胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化或缺血性肠病，结缔组织病累及胃肠道，血卟啉病，腹型癫痫，过敏性晕厥等。六、处理原则六、处理原则1.挽救生命第一挽救生命第一 急性腹痛患者病情变化快，常因急性内出血，休克，严重感染，急性弥漫性腹膜炎等危及生命要立即采取有效措施积极抢救，维持好呼吸与循环功能，以免发生意外。 (1)严密观察护理，有目的有计划的追踪诊断，尤其对 下 述情况更应提高警惕：特殊的阑尾炎，易被忽略的妇女嵌顿性斜疝或股疝，绞痛后尚可排便的肠梗阻。如肠套叠，不全肠梗阻或高位肠梗阻。外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂，肝或脾包膜下血肿继发大出血等；无
18、胃病史或气腹的消化性溃疡穿孔，出血，早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转期的病人；多发性损伤患者，尤其是已被忽略的并发闭合性腹部损伤；某些病史不详的病人如休克，昏迷和婴幼儿等。动态观察的重点：生命体征，腹部情况，心肺，肝，肾，脑等重要脏器的功能变化，胃肠道功能状态，腹腔的异常，新的症状与体征的出现等，严密观察期间应禁食，禁止痛，禁泻药，禁灌肠。 (2)对症支持疗法：纠正水，电解质紊乱，抗感染，防止腹胀，防治休克等。2.急性腹痛病因未明者急性腹痛病因未明者 立即作病因治疗（包括手术治疗等）。如肠梗阻或出血，急性阑尾炎等有手术指征者，应及时手术治疗，对腹痛能忍受者一般不用镇痛剂，但对病因已明确而不需手术治疗，疼痛较剧的患者，应适当使用镇痛剂，有利于病情恢复，可根据腹痛的性质与程度选用药物。如肝胆胰疾病或输尿管结石所致疼痛多采用吗啡，哌替啶与阿托品合用，消化性溃疡疼痛易用抗酸，解痉剂及H2受体阻滞剂等抗溃疡药物治疗，功能性腹痛多用解痉剂和精神安定剂等。3.急性腹痛病因明确者急性腹痛病因明确者
