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1、急性腹疼诊治规范急性腹疼诊治规范急诊科 王亚磊 腹疼腹疼是指由于各科原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现在腹部的疼痛。急性腹疼是临床最常见急症之一,其病因复杂、病情多变、涉及内、外、妇、儿、传染学科、诊治不当常可造成恶果,因而对急性腹痛必须尽快做出定位、定性及病因诊断,以防误诊、漏诊及误治,改善预后,减少风险和纠纷。一一、病因病因: 大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类,每类又可分为器质性病变及功能性失调;器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等;功能性失调有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等(详见表1)二二、发病机制发病机制1、内脏痛:痉挛、
2、梗阻、缺血2、体性痛:腹膜炎、出血3、放射痛:胆绞痛、肠绞痛三三、诊断思路诊断思路(一)病史及体检:准确而简要的病史询问,全面而(一)病史及体检:准确而简要的病史询问,全面而有重点的体检,对急性腹疼的诊断十分重要。有重点的体检,对急性腹疼的诊断十分重要。 1、年龄、性别、既往史: 不同年龄及性别常有不同的多发病,如婴幼儿多见先天性消化道畸形,幼儿多见肠套叠,疝嵌顿,青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂、内出血等。老年人则胃肠道肿瘤及并发症(穿孔、梗阻、出血),胆结石、胆囊炎及血管疾病多见。引起急性腹痛的妇产科疾病,如急性附件或盆腔炎,异位姙娠破裂内出血等。即往史应重点询问
3、即往有否引起急性腹痛的病史、有无类似发作史、手术史、月经生育史、外伤及有害物接触史等。 (1)腹腔内疾病急性腹痛的特点:常伴消化道症状、如恶心、呕吐、腹泻、腹胀;常有与进食有关的诱因,如暴饮暴食,高脂饮食,酗酒,进食过刺激,不洁或变质食物等;腹部体征较明显且固定(痛、压痛、叩痛、反跳痛等);无腹外及全身疾病表现。 (2)外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点:腹痛突然发生剧烈、 急剧发展,不及时处理,短期内病情常迅速恶化,表情痛苦,呻吟,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧;可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失;可有内出血综合症:如头晕、心慌、多汗面色苍白、脉细速,血压下降等;急诊腹透可见膈下游离气体,高度
4、胀气鼓肠或胃扩张、液气平面等;发病短期内白细胞明显增高,中性及杆状核增高,中毒血象,进行性贫血等。 (3)内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点:腹痛可轻可重,短期内病情不恶化;症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著。多腹软,局部轻压痛、或压痛,无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高,无中毒血象,急诊腹透无阳性发现。 2、注意腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点。 3、依急性腹痛部位诊断:依据解剖部位来推断可能的病因,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位 (1)剑突下或右上腹痛:多为肝胆系统、胃或十二指肠,结肠肝曲、右下肺右侧胸膜或右膈下、右肾病变。 (2)剑突
5、下或左上腹痛:胃、胰、腺、脾、结肠脾曲,左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。 (3)腰腹部、脐痛:肾、输尿管病变。 (4)脐周痛:小肠病变、网膜、肠系膜、淋巴结、横结肠等。 (5)右下腹痛:回肠末端,回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。 (6)左下腹痛:左半结肠,左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。 (7)脐下腹疼: 膀胱、子宫或盆腔病变。 (8)弥漫性或部位不定:急性弥漫性腹膜炎,消化道穿孔,梗阻或缺血性病变,腹型癫痫、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经症等。4、依病史、体征及伴随症状综合分析 (1)起病方式:突然发作剧疼,多为胆道蛔虫症,胆道或泌
6、尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎,消化道急性穿孔,腹腔脏器破裂,急性心急梗死,心绞痛等。持续性腹疼阵发性加重常示有痉挛或梗阻;初期呈进行性,加重多为急性炎症;暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎,溃疡病穿孔,肠或卵巢囊肿等扭转、疝嵌顿等。 (2)绞痛及放射痛:胆绞痛:右上腹痛向右肩肿及右背部放射;胰腺绞痛:上腹或中上腹部向左侧腰背部放射;小肠绞痛:脐周剧痛;肾绞痛:肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射;子宫或直肠病变绞痛:腰部或下腹部剧痛或坠痛。(3)伴发症状 伴发热:先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病(常为急性炎
7、症)先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病,且常需手术治疗(如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂,内脏破裂出血等)急性腹痛伴寒战、高热,应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔或腹内脏器的化脓性病变(膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)下肺炎症或脓肿等。 伴呕吐:急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺炎症、肠梗阻、胆道或泌尿道结石嵌顿,胃型感冒,肠套叠,痛经,神经症等。 与排便的关系:腹痛伴腹泻:急性肠炎,痢疾,急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等;腹痛伴血便,绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎,坏死性肠炎,缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等;腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气,为习惯性便秘,肠梗阻等。
8、伴腹胀:急性胃扩张,麻痹性肠梗阻,便秘,尿潴留等。 伴黄疸:右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病(炎症、结石、肿瘤等)中上腹或左中上腹痛伴黄疸为多胰腺(炎症、结石、肿瘤)或脾脏病变(脾梗死);右上腹痛伴寒战、高热、黄疸,应考虑急性胆囊炎,胆结石嵌顿伴炎症,急性化脓性胆囊、胆管炎,急性肝脓肿及少数膈下脓肿。 与排尿的关系:腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿,部分阑尾炎,盆腔脓肿也可引起膀胱刺激症,应注意鉴别。 与体位的关系:辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病,拒按多为肝、胆系疾病;活动疼痛加剧,蜷曲,侧卧痛减轻多为腹膜炎,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴腹水:伴血性腹水:腹
9、腔内脏或异位妊娠破裂,恶性肿瘤腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤,少数结核性渗出性腹膜炎等;脓性腹水:化脓性腹膜炎,胰性腹水,乳糜状,浆液或浆液血性,淀粉酶含量增高且大于血中含量,蛋白量增高,对利尿剂及放腹水疗效差,见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂;胆汁性腹水;化脓性胆囊炎或胆管炎破裂之胆汁性腹膜炎。 伴休克:应考虑下列疾病:急性内出血,腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂;急性穿孔致弥漫性腹膜炎,腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转;腹腔内急性血管性病变(肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成),急性心肌梗死或休克性肺炎。 伴包块:应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。 与外伤关系:急性腹痛发生前有外伤史者应考虑
10、腹腔脏器破裂,内出血等。四、辅助检查:四、辅助检查: 1、血液检查 血红蛋白及红细胞计数:可提示有无内出血致贫血。 白细胞计数及分类:可提示是否感染,感染程度,革兰阳性或阴性菌感染,患者机体反应状况,为诊治提供依据。 2、大便检查:外观、颜色、性状、镜检有无红白细胞、虫卵、真菌、阿米巴及潜血试验。 3、尿液检查:尿PH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌、真菌等,育龄女性闭经者应查尿妊娠试验。 4、生化检查:依病情需要可作:血尿淀粉酶、血生化、酮体测定、肝功能测定等。 5、心电图检查:对40岁以上患者,既往无慢性胃病史,突然发作上腹痛应常规作心电图,以识别有无心脏及心包病变。
11、6、X线检查:胸部X线检查,有助于肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸、肝或膈下脓肿等的诊断;腹部X线检查:消化道急性穿孔致膈下游离气体,肠梗阻的梯形液气平面,急性胃扩张,高度鼓肠等;另外,胆道或尿道阳性结石等。 7、内镜检查:急诊内镜检查,对急性腹痛的诊断是有重要意义,可做活检或治疗。 8、腹部CT检查:主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位,可诊断其形态、大小、密度、占位性病变、结石及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。 9、诊断性腹腔穿刺术:根据穿刺液性质可确定腹膜炎性质,有无内出血。 10、阴道后穹隆穿刺术:主要用于判断异位妊娠破裂出血,盆腔脓肿或盆腔积液。 五、急性腹痛的病因诊
12、断线索五、急性腹痛的病因诊断线索 急性腹痛的病因较多,应在完成病史采集、体检及必要急性腹痛的病因较多,应在完成病史采集、体检及必要的辅助检查之后,综合分析,尽早做出病因诊断。的辅助检查之后,综合分析,尽早做出病因诊断。 确定是腹腔内病变或腹腔外病变确定是腹腔内病变或腹腔外病变 (1)腹腔内病变:常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻,腹痛程度不一,多有较明显诱因,腹部体征一般较明显,腹外或全身症状轻微或缺乏。 (2)腹腔外病变:胸部疾病引起的腹痛位于脐上的同侧腹部,可有压痛,但一般无反跳痛及肌紧张,可发现相应的心肺体征,X线、心电图、心肌酶学检查有助于诊断;全身性疾病所致的腹痛多有原发病表现,
13、腹痛多由于电解质紊乱,代谢失调或毒素刺激所致,部位多变,一般无腹膜刺激征。 2.确定是外科或非外科急性腹痛确定是外科或非外科急性腹痛 (1)外科急性腹痛:指急需外科处理或病情的发展有需要外科处理可能性的急性腹痛。此类腹痛常有以下特点:剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐,发热多于腹痛后4-6小时出现。若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常,则应考虑并发休克,大出血或严重感染毒血症的可能。腹痛部位明确,有固定区,患者多“拒按”腹痛区,常伴腹膜刺激征,腹痛,固定性压痛和肌紧张的程度常越来越严重。提示病变呈进行性发展,腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音亢进或消失,机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音,而弥散性腹
14、膜炎,麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失,可有肝浊音界消失,腹部移动性浊音阳性。腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波,并可触及腹部包块或索状物,腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 (2)内科急性腹痛特点:一般现有发热或呕吐,腹泻而后出现腹痛,腹痛可轻可重,腹部体征不明显,无固定而局限性压痛点,无腹膜刺激征,患者常喜按。腹式呼吸存在,肠鸣音正常或活跃,可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征,血白细胞正常或升高。 (3)妇产科急性腹痛其特点:由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔内,所以妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹,盆腔。并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经,妊娠有关,月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活,多为急
15、性盆腔炎,卵泡破裂多发生在排卵期,宫外孕有停经史,可有早孕反应等,可伴有腹腔内出血,阴道出血或分泌物增加,妇科检查常有阳性体征发现。 (3)小儿内科急性腹痛 其特点:常以发热,咽痛咳嗽症状先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔软,无压痛,腹部无包块,肠型等腹部体征,腹痛范围广,不规则性。但排便基本正常,可伴有呕吐等。腹部外疾病引起腹痛者,可发现原发病变部位的阳性体征。 3.确定急性腹痛的性质 (1)炎症性急性腹痛:基本特点为:腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。 (2)穿孔性急性腹痛 基本特点为:突发持续腹痛+腹膜刺激征,可伴有肠鸣音消失或气腹。 (3)梗阻性急性腹痛 基本特点为:阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄功能
16、障碍。 (4)出血性急性腹痛 基本特点为:腹痛+失血性休克与急性贫血+隐性内出血(呕吐,便血或尿血) (5)损伤性急性腹痛其基本特点:外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。 (6)绞窄与扭转性急性腹痛 临床特点有:腹痛为持续性,因受阵发牵拉,可有阵发性类似绞痛的加剧。常可触及压痛性包块。早期无腹膜刺激征,随着坏死的发生而出现,可有频繁干呕,消化道排空症状如频繁便意,排气。也可排出肠道粘液,血便等。 (7)功能性紊乱及全身性疾病所致的急性腹痛 临床特点:常有精神因素或全身性疾病史。腹痛常无明确定位,呈间歇性,一过性或不规则性。腹痛虽严重,但体征轻,腹软,无固定压痛和反跳痛。如食管痉挛,胆道运行功能障
17、碍,结肠肝区综合征,肠道易激综合症,胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化或缺血性肠病,结缔组织病累及胃肠道,血卟啉病,腹型癫痫,过敏性晕厥等。六、处理原则六、处理原则1.挽救生命第一挽救生命第一 急性腹痛患者病情变化快,常因急性内出血,休克,严重感染,急性弥漫性腹膜炎等危及生命要立即采取有效措施积极抢救,维持好呼吸与循环功能,以免发生意外。 (1)严密观察护理,有目的有计划的追踪诊断,尤其对 下 述情况更应提高警惕:特殊的阑尾炎,易被忽略的妇女嵌顿性斜疝或股疝,绞痛后尚可排便的肠梗阻。如肠套叠,不全肠梗阻或高位肠梗阻。外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂,肝或脾包膜下血肿继发大出血等;无
18、胃病史或气腹的消化性溃疡穿孔,出血,早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转期的病人;多发性损伤患者,尤其是已被忽略的并发闭合性腹部损伤;某些病史不详的病人如休克,昏迷和婴幼儿等。动态观察的重点:生命体征,腹部情况,心肺,肝,肾,脑等重要脏器的功能变化,胃肠道功能状态,腹腔的异常,新的症状与体征的出现等,严密观察期间应禁食,禁止痛,禁泻药,禁灌肠。 (2)对症支持疗法:纠正水,电解质紊乱,抗感染,防止腹胀,防治休克等。2.急性腹痛病因未明者急性腹痛病因未明者 立即作病因治疗(包括手术治疗等)。如肠梗阻或出血,急性阑尾炎等有手术指征者,应及时手术治疗,对腹痛能忍受者一般不用镇痛剂,但对病因已明确而不需手术治疗,疼痛较剧的患者,应适当使用镇痛剂,有利于病情恢复,可根据腹痛的性质与程度选用药物。如肝胆胰疾病或输尿管结石所致疼痛多采用吗啡,哌替啶与阿托品合用,消化性溃疡疼痛易用抗酸,解痉剂及H2受体阻滞剂等抗溃疡药物治疗,功能性腹痛多用解痉剂和精神安定剂等。3.急性腹痛病因明确者急性腹痛病因明确者