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1、上上 海海 市市 小小 城城 镇镇医医 疗疗 保保 险险 费费 用用 结结 算算?关于上海市小城镇医疗保险费用关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知结算有关事项的通知?1http:/ (海量营销管理培训资料下载)总体概述总体概述l 两两 类类 医保凭证医保凭证l 两两 种种 结算方式结算方式l 三三 套套 结算报表结算报表2http:/ (海量营销管理培训资料下载)总体概述总体概述l 两两 类类 医保凭证医保凭证 记帐凭证记帐凭证 转院凭证转院凭证住院含急观工住院含急观工程程门诊大病门诊大病 工程工程转院转院 工程工程住院含急观工住院含急观工程程门诊大病门诊大病 工程工程住院住院住院住
2、院 门诊门诊住院住院3http:/ (海量营销管理培训资料下载)总体概述总体概述l 两两 种种 结算方式结算方式 记帐记帐 医院结算医院结算 医院所在区县医保中心医院所在区县医保中心医院所在区县医保中心医院所在区县医保中心 现金现金 零星报销零星报销 单位所在区县医保中心单位所在区县医保中心单位所在区县医保中心单位所在区县医保中心4http:/ (海量营销管理培训资料下载)总体概述总体概述l三三 套套 结算报表结算报表 门诊大病门诊大病报表报表 医院填报医院填报医院填报医院填报 住住 院院 报表报表 医院填报医院填报医院填报医院填报 零星报销零星报销报表报表 医保中心填报医保中心填报医保中心填
3、报医保中心填报5http:/ (海量营销管理培训资料下载)总体概述总体概述l两类两类凭证、凭证、两种两种结算、结算、三套三套报表之间的相互关系报表之间的相互关系记帐记帐凭证凭证 医院结算医院结算转院转院凭证凭证 零星报销零星报销 零星报销零星报销报表报表门诊大病门诊大病报表报表 住住 院院 报表报表记帐凭证有效期记帐凭证有效期记帐凭证有效期记帐凭证有效期6 6 6 6个月个月个月个月 期间在职期间在职期间在职期间在职退休退休退休退休其他其他其他其他情况情况情况情况 没有凭证没有凭证没有凭证没有凭证6http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l住院含急观费用结算流程住院含急观费用
4、结算流程记帐凭证记帐凭证* 起付线* 封顶线* 在职/退休医院记帐医院记帐* 执行起付标准执行起付标准* 费用累计，执费用累计，执行封顶线标准行封顶线标准* 确定支付比例确定支付比例结结 算算* 出院出院* 凭证有凭证有效期满效期满住院住院满满6个月个月结结 算算* 向医保中心申报* 向病人收取住住院院报报表表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联7http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l住院含急观费用结算住院含急观费用结算_起付标准起付标准记帐凭证记帐凭证* 起付线* 住院/转院不跨年度不跨年度按凭证操作跨跨 年年 度度*转院*住院按新医保年度第一次住院起付线操作8http:/
5、 (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l住院含急观费用结算住院含急观费用结算_最高支付限最高支付限额额记帐凭证记帐凭证* 封顶线* 住院/转院不跨年度不跨年度按凭证操作跨跨 年年 度度*转院*住院按新医保年度封顶线操作累计清零从本次结算费用重新开始累计9http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l住院含急观费用结算住院含急观费用结算_其他其他l急观急观 住院住院 费用并入住院费用费用并入住院费用 不单独不单独结算结算l费用未满起付线费用未满起付线 医院必须申报医院必须申报l住院预交费住院预交费 按原有规定按原有规定10http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医
6、院结算l住院含急观费用结算住院含急观费用结算_其他在职其他在职退休退休记帐凭证记帐凭证* 在职医院按在职记帐、申报结算零星报销零星报销待遇差额医保中心按退休补差住院期间 在职退休11http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l门诊大病门诊大病费用结算流程费用结算流程记帐凭证记帐凭证* 封顶线* 在职/退休医院记帐医院记帐* 费用累计，执费用累计，执行封顶线标准行封顶线标准* 确定支付比例确定支付比例结结 算算* 按月结算* 凭证有效期满结结 算算* 向医保中心申报* 向病人收取门门诊诊大大病病报报表表附附记记帐帐凭凭证证结结算算联联12http:/ (海量营销管理培训资料下载)
7、医院结算医院结算l门诊大病门诊大病费用结算费用结算_最高支付限额最高支付限额最高支付限额最高支付限额记帐凭证记帐凭证* 封顶线有效期有效期不跨年度不跨年度按凭证操作有效期有效期跨跨 年年 度度按新医保年度封顶线操作累计清零加上本次结算费用重新开始累计13http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l门诊大病费用结算门诊大病费用结算_其他在职其他在职退休退休记帐凭证记帐凭证* 在职医院按在职记帐、申报结算零星报销零星报销待遇差额医保中心按退休补差凭证有效期间 在职退休14http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l特殊病种特殊病种l甲类传染病甲类传染病 全部由镇保基
8、金支付全部由镇保基金支付l工伤、职业病工伤、职业病 镇保基金支付镇保基金支付50l方案生育手术及其后遗症方案生育手术及其后遗症 不予支付不予支付15http:/ (海量营销管理培训资料下载)医院结算医院结算l医院结算医院结算_医院申报、区县汇总、审核医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求拨付的流程、时间和操作要求l按目前城保方法按目前城保方法16http:/ (海量营销管理培训资料下载)零星报销零星报销l接受零报申请的接受零报申请的五种五种情况情况记帐记帐凭证凭证 医院结算医院结算转院转院凭证凭证AA 零星报销零星报销 零星报销零星报销报表报表门诊大病门诊大病报表报表 住住 院院
9、报表报表记帐凭证有效期记帐凭证有效期记帐凭证有效期记帐凭证有效期6 6 6 6个月个月个月个月 期间在职期间在职期间在职期间在职退休退休退休退休CCCC其他其他其他其他情况情况情况情况BBBB 没有凭证没有凭证没有凭证没有凭证17http:/ (海量营销管理培训资料下载)零星报销零星报销l接受零报申请的五种情况接受零报申请的五种情况lA 持转院凭证持转院凭证_住院含急观费用住院含急观费用lA 持转院凭证持转院凭证_门诊大病费用门诊大病费用lB 未开具凭证未开具凭证_急观费用急观费用lB 无需凭证无需凭证_门急诊含药店购药费用门急诊含药店购药费用lC 在职在职退休退休_住院、门诊大病补差费用住院
10、、门诊大病补差费用18http:/ (海量营销管理培训资料下载)零星报销零星报销l进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键以零报实际结算时点为准以零报实际结算时点为准以零报实际结算时点为准以零报实际结算时点为准_ _ _ _起付线、封顶线标准；参保起付线、封顶线标准；参保人员在职人员在职/ /退休状态；退休状态；持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理一次住院处理一次住院处理一次住院处理19http:/ (海量营销管理培训资
11、料下载)零星报销零星报销l进行零报审核支付时的进行零报审核支付时的四个四个关键关键使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用20http:/ (海量营销管理培训资料下载)其他其他l2004年年1月月1日前日前_允许手工报表允许手工报表l结算软件开发启用后结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工电脑报表，不允许手工报表报表21
