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1、临床检验管理与持续改进时间:地点:负责人：质控人员：一、 检验质量与安全管理(（)()为核心条款,(）为核心制度)(一)部门设置、布局、设备设施；服务项目;急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法 ；合作单位服务协议；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布 (1 次/季度)；三年开展的检验新项目一览表 4.15。1（1）以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表(2 次/年）;（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告
2、时间对外公示(急性心肌标志物、凝血和感染）(1）以前存在的问题及改进情况(2）目前存在的问题及对策15、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全;分子诊断项目（外送） ；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程 :步骤;新项目实施后的跟踪 ,听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1)以前存在的问题及改进情况(2）目前存在的问题及对策(二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序 ,遵照实施并记录1、 实验室安全管理制度和流程 、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免
3、交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、 实验室工作人员健康档案 ；（1)以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策3、 传染病职业暴露应急预案培训演练;标本溢洒处理流程消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1)以前存在的问题及改进情况2（2）目前存在的问题及对策4、 微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录； 化学危险品的管理制度 化学危险品清单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案(1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)具备临床检验专业资质的人员
4、进行检验质量控制活动，具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动， 解释检查结解释检查结果果4.15.34.15.31、 生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上） 、 实验室上岗、轮岗、定期培训及考核 、检验全程质量控制授权及动态管理（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、检验报告时限（)：临检常规项目30分钟；生化、免疫常规项目1个工作日;微生物
5、常规项目4个工作日；时限符合率90%； 检验结果报告时间定期评估（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、 检验报告双签字制度及审核复检制度及记录；3检验报告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策4、 实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录；检验与临床的科间协调会议制度每年1-2次(1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理试剂与校准品管理: :试剂与校准品管理制度（1)以前存在的
6、问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策（六） 检验质量与安全管理小组质量与安全管理小组1、 检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、 检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐证材料）3、 检验质量与安全监控指标 、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七） 标本采集运输指南 ：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（)查询；标本处4理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八)室内质控： 室内质控项目一览表、 质控记录、 质控规则、质
7、控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、 临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2、 血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、 细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果（1)以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策(九） 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十）保证检测系统的完整性和有效性；项目均应开展室内质控,并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（
8、2）目前存在的问题及对策(十一）实验室信息管理5（1)以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策（十二） 新技术准入制度（）（1）以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策（十三)专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（）(）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（）（）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件(）()（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1)以前存在的问题及改进情况（2)目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6三、其它1、急救设施、设备、药品管理(1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养(1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况(2）目前存在的问题及对策五、统计(检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）7
