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1、水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调Disturbance of fluid Disturbance of fluid Disturbance of fluid ，electrolyte and acid-electrolyte and acid-electrolyte and acid-base metabolismbase metabolismbase metabolism1疾病的概念疾病的概念疾病的概念疾病的概念疾病的概念疾病的概念3 3疾病疾病疾病疾病是在一定的病因作用下是在一定的病因作用下是在一定的病因作用下
2、是在一定的病因作用下, , , ,机体的自稳机体的自稳机体的自稳机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程调节紊乱而发生的异常生命活动过程调节紊乱而发生的异常生命活动过程调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 3 3是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果。的平衡失调的结果。的平衡失调的结果。的平衡失调的结果。2 第一节第一节第一节第一节 水、电解质代谢的基本概念水、电解质代谢的基本概念水、电解质代谢的基本概念水、电解质代谢的基本概念3体液的容量及分布体液的容量及分布体液的容量及分布体液
3、的容量及分布Total Body water60TBWIntracellular Fluid40ExtracellularFluid 20InterstitialFluid 15 Plasma5体液量受多因素的影响：体液量受多因素的影响：体液量受多因素的影响：体液量受多因素的影响：年龄年龄年龄年龄、性别性别性别性别以及肥瘦以及肥瘦以及肥瘦以及肥瘦4H2O GainRoutes (ml)H2O Loss Routes (ml)饮饮 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮肤皮肤500氧化水氧化水300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量20002500200025
4、00Water ExchangeWater Exchange5特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过发热：体温超过发热：体温超过发热：体温超过38-38-38-38-增加增加增加增加10%/10%/10%/10%/高温：气温超过高温：气温超过高温：气温超过高温：气温超过32-32-32-32-增加增加增加增加10%/10%/10%/10%/呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开： 增加增加增加增加- - - -倍倍倍倍腹腔暴
5、露腹腔暴露腹腔暴露腹腔暴露: : : : 增加增加增加增加 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h6水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节vv调节入量调节入量调节入量调节入量vv调节出量调节出量调节出量调节出量7一、渴感的作用一、渴感的作用一、渴感的作用一、渴感的作用一、渴感的作用一、渴感的作用8渴感的产生渴感的产生渴感的产生渴感的产生渴感的产生渴感的产生细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压
6、感受器下丘脑渗透压感受器口渴中枢口渴中枢渴感渴感血容量血容量血容量血容量下降下降下降下降9二、抗利尿激素的释放和作用二、抗利尿激素的释放和作用二、抗利尿激素的释放和作用二、抗利尿激素的释放和作用 （Antidiuretic Hormone, ADHAntidiuretic Hormone, ADH）细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸
7、收水尿量尿量尿量尿量细细胞胞外外液液渗渗透透压压下下降降血血血血容容容容量量量量下下下下降降降降，手手手手术术术术等等等等10三、醛固酮的作用（三、醛固酮的作用（三、醛固酮的作用（三、醛固酮的作用（三、醛固酮的作用（三、醛固酮的作用（排钾保钠排钾保钠排钾保钠）血容量血容量血容量血容量减少减少减少减少, , , ,血压血压血压血压下降下降下降下降肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾素肾素肾素肾素肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾远曲小管对肾远曲小管对钠钠再吸收再吸收水水水水的再吸收增加的再吸收增加的再吸收增加的再吸收增
8、加11 第二节第二节第二节第二节 水与钠代谢失调水与钠代谢失调水与钠代谢失调水与钠代谢失调12多 高钾血症 少 低钾血症水肿水中毒多水少脱水钠多高钠血症少低钠血症钾内内内内 容容容容13 脱水脱水脱水脱水脱水脱水系指体液容量的明显减少。系指体液容量的明显减少。系指体液容量的明显减少。系指体液容量的明显减少。系指体液容量的明显减少。系指体液容量的明显减少。 高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水脱水脱水脱水脱水脱水脱水 低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水
9、 等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。等渗（急性）性脱水。一、脱水一、脱水一、脱水一、脱水（DehydrationDehydration）14高渗高渗高渗高渗高渗高渗性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（hypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydrationhypertonic dehydration）以失水多）以失水多）以失水多）以失水多）以失水多）以失水
10、多于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度于失钠、血清钠浓度150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L150 mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压310 mOsm /L310 mOsm /L310 mOsm /L310 mOsm /L310 mOsm /L310 mOsm /L为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水15病因病因病因病因: :1.
11、1.摄入水量不足摄入水量不足摄入水量不足摄入水量不足2.2.2.2. 水丧失过多水丧失过多水丧失过多水丧失过多高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水16高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水主要的病理生理改变主要的病理生理改变主要的病理生理改变主要的病理生理改变: : : : 细胞内液丢失细胞内液丢失细胞内液丢失细胞内液丢失为主而细胞为主而细胞为主而细胞为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿17临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 细胞
12、外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）症状和体征（失水为体重的）症状和体征（失水为体重的）症状和体征（失水为体重的） 轻轻轻轻: : : : 2%-4%2%-4%2%-4%2%-4%, , , , 口渴口渴口渴口渴 中中中中: : : : 4%-6%4%-6%4%-6%4%-6%， 口渴，三少一高口渴，三少一高口渴，三少一高口渴，三少一高 重重重重: : : : 6%6%6%6% ， 外加脑功能障碍症状外加脑功能障碍症状外加脑功能障碍症状外加脑功能障碍症状高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水18高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水诊断
13、诊断诊断诊断病史病史病史病史+ + + +临床表现临床表现临床表现临床表现+ + + +实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查( ( ( (尿尿尿尿, , , ,血钠和血浓缩血钠和血浓缩血钠和血浓缩血钠和血浓缩) ) ) )治疗治疗治疗治疗1.1. 治本：治本：治本：治本：根除病因根除病因根除病因根除病因2.2. 治标：治标：治标：治标：补液：补液：补液：补液：1.1.1.1.根据临床表现根据临床表现根据临床表现根据临床表现, , , ,按占体重的按占体重的按占体重的按占体重的 百分比（百分比（百分比（百分比（3:6:93:6:93:6:93:6:9补补补补1:2:3L )1:2:3L )1
14、:2:3L )1:2:3L ) 2. 2. 2. 2.根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度根据血钠的浓度 (先口服后静脉先口服后静脉先口服后静脉先口服后静脉;当天补给计算量的一半当天补给计算量的一半当天补给计算量的一半当天补给计算量的一半) ) 19高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水临床补液量的估计：临床补液量的估计：临床补液量的估计：临床补液量的估计：当天补液量当天补液量当天补液量当天补液量 = = = = 当天正常的需要量当天正常的需要量当天正常的需要量当天正常的需要量 + + + + 以往丢以往丢以往丢以往丢 失量的一半失量的一半失量的一半失量的一半 + + + + 当天额外
15、丢失量当天额外丢失量当天额外丢失量当天额外丢失量 20 低渗低渗低渗低渗低渗低渗性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（性脱水（hypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydrationhypotonic dehydration）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠）以失钠多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度多于失水，血清钠浓度135 mmol/L135 mmol/L135 mm
16、ol/L135 mmol/L135 mmol/L135 mmol/L，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透，血浆渗透压压压压压压280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L280 mOsm/L为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。为主要特征。（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水21病因病因病因病因1.1. 细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水: :体液的丢失体液的丢失体液的丢失体液的丢失: : 消化液、创面渗液和经肾排水和钠过
17、多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多2.2. 机体排钠增加机体排钠增加机体排钠增加机体排钠增加: : 经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌经肾醛固酮分泌减少减少减少减少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水22主要的病理生理改变主要的病理生理改变: : 以以以以细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失细胞外液丢失为主为主为主为主. . . .因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动使细胞外液仍然向细胞内移动使细胞外液仍然向细胞内移动使细胞外液仍然向细胞内移动, , , ,加
18、剧了细胞外加剧了细胞外加剧了细胞外加剧了细胞外也丢失的程度也丢失的程度也丢失的程度也丢失的程度. . . .低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水23低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水临床表现临床表现临床表现临床表现: :细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少+ +低钠低钠低钠低钠的症状和体征的症状和体征的症状和体征的症状和体征 轻轻轻轻: :血清钠血清钠血清钠血清钠130135mmol/L130135mmol/L, , 疲乏疲乏疲乏疲乏 ，不口渴，不口渴，不口渴，不口渴 中中中中: :血清钠血清钠血清钠血清钠120130mmol/L120130mmol/
19、L , , 血压低症状血压低症状血压低症状血压低症状, ,尿少尿少尿少尿少 重重重重: :血清钠血清钠血清钠血清钠120mmol/L500ml/d;500ml/d;500ml/d;浓度浓度浓度40mmol/L40mmol/L40mmol/L，或，或，或10mmol/h10mmol/hSB ABSB ABSB ABSB 呼酸呼酸呼酸呼酸ABSB ABSB ABSB AB 6.6 6.6 6.6 6.68.0 kPa8.0 kPa8.0 kPa8.0 kPa54酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常一、一、一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pH7.35pH7.35
20、pH7.35pH7.35; HCO; HCO; HCO; HCO- - -3 33 321mmol/L 21mmol/L 21mmol/L 26mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.45病因：失酸（病因：失酸（病因：失酸（病因：失酸（H H H H+ + +）或得碱（）或得碱（）或得碱（）或得碱（ HCO HCO HCO HCO- - -3 33 3）1. H1. H1. H1. H+ + +丢失过多丢失过多丢失过多丢失过多2. HCO2. HCO2. HCO2. HCO- - -3 33 3摄入过多摄入过多摄入过多摄入
21、过多3. 3. 3. 3. 利尿排氯过多利尿排氯过多利尿排氯过多利尿排氯过多58临床表现临床表现临床表现临床表现1. 1. 1. 1. 呼吸浅漫呼吸浅漫呼吸浅漫呼吸浅漫2. 2. 2. 2. 精神症状精神症状精神症状精神症状3. 3. 3. 3. 神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加4. 4. 4. 4. 化验检查结果异常化验检查结果异常化验检查结果异常化验检查结果异常59治疗治疗治疗治疗去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。计算公式：计算公式：计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（需补给的酸量（需
22、补给的酸量（mmolmmol） = =（测得的（测得的（测得的（测得的SBSB或或或或COCO22CPCP正常的正常的正常的正常的SBSB或或或或COCO22CPCP） 体重（体重（体重（体重（kgkg） 0.2 0.2 60三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发的呼吸性酸中毒是以原发的呼吸性酸中毒是以原发的呼吸性酸中毒是以原发的PCO2PCO2PCO2PCO2增高及增高及增高及增高及pHpHpHpH降降降降低为特征的高碳酸血症。低为特征的高碳酸血症。低为特征的高碳酸血症。低为特征的高碳酸血症。病因病因病因病因（通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍）
23、1. 1. 1. 1. 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制2. 2. 2. 2. 呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道梗阻3. 3. 3. 3. 肺部疾患肺部疾患肺部疾患肺部疾患4. 4. 4. 4. 胸部创伤胸部创伤胸部创伤胸部创伤61临床表现临床表现临床表现临床表现1. 1. 1. 1. 呼吸困难症状呼吸困难症状呼吸困难症状呼吸困难症状2. 2. 2. 2. 神志变化神志变化神志变化神志变化3. 3. 3. 3. 心血管系统改变心血管系统改变心血管系统改变心血管系统改变4. 4. 4. 4. 化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常化验检验结果异常治疗治疗治疗治疗 去
24、除病因，改善通气功能。去除病因，改善通气功能。去除病因，改善通气功能。去除病因，改善通气功能。62四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的PCO2PCO2PCO2PCO2减少及减少及减少及减少及pHpHpHpH降降降降低为特征的低碳酸血症。低为特征的低碳酸血症。低为特征的低碳酸血症。低为特征的低碳酸血症。PCOPCOPCOPCO2 22 24.67kPa 4.67kPa 4.67kPa 7.45pH7.45pH7.45pH7.45病因：肺泡过度通气病因：肺泡过度通气病因：肺泡过度通
25、气病因：肺泡过度通气1. 1. 1. 1. 休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2. 2. 2. 2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3. 3. 3. 3. 颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变63临床表现临床表现临床表现临床表现1. 1. 1. 1. 呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2. 2. 2. 2. 叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸3. 3. 3. 3. 头痛、头晕及精神症状头痛
26、、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4. 4. 4. 4. 化验检查结果异常化验检查结果异常化验检查结果异常化验检查结果异常治疗治疗治疗治疗1. 1. 1. 1. 处理原发病处理原发病处理原发病处理原发病2. 2. 2. 2. 增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔3. 3. 3. 3. 吸入吸入吸入吸入5%CO5%CO5%CO5%CO2 22 264临床处理的基本原则临床处理的基本原则l水、电解质平衡紊乱的正确判断水、电解质平衡紊乱的正确判断 病史：（是否有原发病）、病史：（是否有原发病）、 体格检查：（水电平衡的指征）体格检查：（水电平衡的指征） 实验
27、室检查：实验室检查：65临床处理的基本原则ll综合分析判断：综合分析判断：综合分析判断：综合分析判断： 全身的体液量的多少？全身的体液量的多少？全身的体液量的多少？全身的体液量的多少？ 体液的渗透压的高或低？体液的渗透压的高或低？体液的渗透压的高或低？体液的渗透压的高或低？ 是否有酸、碱的紊乱？是否有酸、碱的紊乱？是否有酸、碱的紊乱？是否有酸、碱的紊乱？ 是否有电解质的紊乱？是否有电解质的紊乱？是否有电解质的紊乱？是否有电解质的紊乱？66临床处理的基本原则临床处理的基本原则l补液量的估计补液量的估计当天补液量当天补液量= =当天正常的需要量当天正常的需要量+ +以往丢失以往丢失量的一半量的一半
28、+ +当天额外丢失量当天额外丢失量 67临床处理的基本原则ll常用液体的种类和成分常用液体的种类和成分常用液体的种类和成分常用液体的种类和成分 平衡盐：平衡盐：平衡盐：平衡盐：等渗、离子成分与细胞外液等渗、离子成分与细胞外液等渗、离子成分与细胞外液等渗、离子成分与细胞外液 接近接近接近接近 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 各种营养液各种营养液各种营养液各种营养液68临床处理的基本原则ll补液的程序补液的程序补液的程序补液的程序 先恢复血容量先恢复血容量先恢复血容量先恢复血容量 纠正渗透压纠正渗透压纠正渗透压纠正渗透压 调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱调整酸、碱紊乱 纠正电解质纠正电解质纠正电解质纠正电解质 特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待特殊情况特殊对待69临床处理的基本原则l补液的途径以及速度补液的途径以及速度 尽量的先口服后静脉尽量的先口服后静脉 先快后慢（心肺功能异常者例外）先快后慢（心肺功能异常者例外） 70个人观点供参考，欢迎讨论
