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1、透析相关性淀粉样变 背景 血血液液透透析析是是各各种种终终末末期期肾肾病病患患者者维维持持生生命命的的重重要要治治疗疗方方法法。近近年年来来，随随着着血血液液透透析析技技术术的的改改善善，维维持持性性血血液液透透析析患患者者长长期期存存活活率率越越来来越越高高。与与此此同同时时，与与血血液液透透析析相相关关的的各各种种并并发发症症逐逐渐渐呈呈现现，其其中中，骨骨关关节节病病变是其主要并发症之一。变是其主要并发症之一。 研研究究发发现现，在在骨骨关关节节病病变变中中，除除了了肾肾性性骨骨病病外外，还还存存在在其其他他一一系系列列骨骨关关节节病病表表现现。目目前前认认为为，骨骨关关节节周周围围的的
2、淀淀粉粉样样沉沉积积是是其其主主要要发发病病原原因因，因因此此也也将将这这类类病病变称之为透析相关性淀粉样变骨关节病（变称之为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAODRAO）。）。l1975 1975 年年Warren Warren 报报告告长长期期透透析析患患者者出出现现腕腕管管综综合合征征，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。l1985 1985 年年Gejyo Gejyo 等等证证实实这这淀淀粉粉样样沉沉积积物物中中的的主主要要成成分分是是2-2-微微球球蛋蛋白白(2-microglobulin(2-microglobulin，2-M)2-M)，故故称称2-2-微球蛋白
3、淀粉样变。微球蛋白淀粉样变。 概念 透透 析析 相相 关关 性性 淀淀 粉粉 样样 变变 （dialysis dialysis related related amyloidosis,DRA)amyloidosis,DRA) 长期透析患者的常见而严重的并发症，主要表现为关节和关节周围组织的淀粉样沉积， 导致骨和关节的致残性病变。 临床表现腕管综合征(carpal tunnel syndrome)骨关节病破坏性脊柱关节病囊性骨损害与病理性骨折全身性淀粉样变 国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者
4、的研究中，淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发生率分别是20%、30%、50%。流行病学l2-2-微微球球蛋蛋白白淀淀粉粉样样变变性性透透析析前前或或透透析析后后均均可可发发生生，腕腕管管综综合合征征和和淀淀粉粉样样关关节节病病的的发发生生率率与与透透析析时时间间长长短短有关。有关。l在在透透析析的的前前5 5 年年，这这些些并并发发症症的的发发生生率率低低于于5%5%，10 10 年年后后高高达达65%65%。15 15 年年后后可可达达75%75%100%100%，发发病病频频率率随随年年龄龄增长而增加。男女患病大致相似。增长而增加。男女患病大致相似。一、透析相关性淀粉样变的
5、发病机制一、透析相关性淀粉样变的发病机制二、透析相关性淀粉样变的临床表现二、透析相关性淀粉样变的临床表现三、与三、与22微球蛋白淀粉样变相关的危险因素微球蛋白淀粉样变相关的危险因素四、透析相关淀粉样变的诊断四、透析相关淀粉样变的诊断五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防内容提要l2-M2-M潴留潴留 2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代谢掉。 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能清除分子量在500 以下的物质，所以病人血清2-M的含量上升，约为正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透析性骨关节病的主要原因。一、透析相关性淀粉样变的
6、发病机制l2-M2-M结构改变及生物作用结构改变及生物作用 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成AGE-2m，这种酸性2-M具有很强的相互交联作用和趋化能力，最终形成淀粉样变2-M（A2m）。 AGE-2m在局部沉积，其抗原决定簇可被巨噬细胞表面的特异性受体所识别，并对单核细胞具有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放炎症因子，这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶原的能力。 AGE修饰的2-M激活破骨细胞或使其微环境发生改变，刺激破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失，由此导致骨质的逐渐丧失和骨囊肿的形
7、成。l透析膜的生物不相容性透析膜的生物不相容性 生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3a 和C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性氧等物质。IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白破坏引起骨囊性变。 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在原位形成AGE-2m，巨噬细胞摄取淀粉样物前体2-M和AGE-2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。二、透析相关性淀粉样变的临床表现l透析相关淀粉样变分为三期：透析相关淀粉样变分为三期： 期期初初发发的的轻轻症症期期以以腕腕管管综综合合征征、四四肢肢多多发发性性关关节炎为主体（透析开始节炎为主体（透析
8、开始0 01010年）；年）； 期期中中等等病病期期为为腕腕管管综综合合征征的的复复发发，出出现现明明显显的的骨囊肿（透析骨囊肿（透析5 51818年）；年）； 期期重重症症期期不不仅仅在在手手关关节节出出现现骨骨囊囊肿肿，上上腕腕骨骨骨骨头头、股股骨骨头头也也出出现现骨骨囊囊肿肿，发发生生病病理理性性骨骨折折，由由于于破破坏坏性性脊脊椎椎关关节节病病而而发发生生四四肢肢麻麻痹痹，关关节节挛挛缩缩，消消化化道道也发生淀粉样沉积也发生淀粉样沉积( (透析开始透析开始1818年以上年以上) )。1 1、腕管综合征、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)carpal tu
9、nnel syndrome,CTS) 腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。 多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要由2-微球蛋白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（图18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压所致。 临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可引起远离叩击部位的正中神经分布区域的疼痛
10、和感觉迟钝 (Tinel 征阳性)。让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环指桡侧感觉丧失(Phalens 征阳性)。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 18-4-2)。 2 2、淀粉样骨关节病、淀粉样骨关节病 在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状，约占25%-50%。主要累及肩关节，多为双侧性，夜间和透析中加重。DRA患者80%有肩关节疼痛和僵硬。在单纯淀粉样物质沉积而无炎症时，往往疼痛、肿胀不明显。由于淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，可致关节活动度减低。慢慢性性关关节节肿肿胀胀是是DRA的的另另一一类类
11、重重要要征征象象。2-M淀淀粉粉样样沉沉积积所所致致的的滑滑膜膜囊囊肿肿胀胀，常常在在骨骨囊囊性性病病变变之之前前发发生生，可可累累及及肩肩、腰腰、腕、肘、踝及指关节。腕、肘、踝及指关节。滑滑膜膜活活检检显显示示刚刚果果红红阳阳性性的的2-MG淀淀粉粉样样沉沉机机物物。最最常常见见于于肩关节，可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间隙增宽。肩关节，可导致三角肌下脂肪垫侧向性移位及肩峰下间隙增宽。超超声声检检查查有有助助于于发发现现关关节节周周围围软软组组织织和和滑滑膜膜囊囊增增厚厚。放放射射线线检检查查示示受受累累关关节节的的关关节节面面侵侵蚀蚀，关关节节腔腔狭狭窄窄。但但放放射射学学改改变变
12、与与临临床症状相关性不平行。床症状相关性不平行。3 3、破坏性脊柱关节病、破坏性脊柱关节病 破破坏坏性性脊脊柱柱关关节节病病变变主主要要累累及及颈颈椎椎水水平平，是是DRA时时的的一一种种致致残残性性并并发发症症，比比较较少少见见，通通常常发发生生于于透透析析超超过过10年年以以上上的的患患者者，其其发发生生率率占占14.0%，病病变变特特点点常常为为多多发发性性发发展展迅迅速速的的椎椎间间隙隙变变窄窄，伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物形成伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏，但无骨赘生物形成 骨骨质质破破坏坏呈呈多多发发、对对称称分分布布，X线线平平片片不不易易早早期期发发现现，CT和和M
13、RI有助于发现有助于发现X线平片不易显示的病变。线平片不易显示的病变。如如病病变变累累及及棘棘突突关关节节，少少数数棘棘突突后后弓弓受受累累者者可可导导致致脊脊椎椎移移位位、脊脊髓髓脊脊神神经经根根病病甚甚至至脊脊髓髓压压迫迫等等神神经经系系统统并并发发症症。放放射射影影像像学学改改变变出出现现的的较较早早，但但临临床床常常常常无无明明显显症症状状或或仅仅有有轻轻微微的的疼疼痛痛、僵僵硬硬感感，偶可引起严重的神经并发症。偶可引起严重的神经并发症。其其他他周周围围大大关关节节的的破破坏坏性性关关节节病病变变也也往往往往呈呈多多发发性性，以以关关节节间间隙隙变变窄窄为为特特征征，伴伴或或不不伴伴关
14、关节节附附近近的的软软骨骨下下骨骨囊囊性性损损害害。由由于于病变可呈快速进行性加重病变可呈快速进行性加重(几个月内几个月内)，早期诊断至关重要。，早期诊断至关重要。4 4、囊性骨损害与病理性骨折、囊性骨损害与病理性骨折 软软骨骨下下骨骨囊囊肿肿的的发发生生是是临临床床DRA最最常常见见的的表表现现。骨骨囊囊肿肿常常发发生生在在舟舟状状骨骨、肱肱骨骨头头、股股骨骨头头、髋髋臼臼上上方方。囊囊肿肿数数量量和和大大小小随随透透析析程程的的延延长长而而增增加加。囊囊性性骨骨损损害害为为多多发发性性软软骨骨下下溶溶骨骨性性改改变变，或或关关节节侵侵蚀蚀改改变变，通通常常发发生生在在透透析析5-16年年。
15、透透析析超超过过10年年者者50%60%的的X线检查可见这种典型的骨病变。线检查可见这种典型的骨病变。 淀淀粉粉样样骨骨损损害害的的特特征征为为多多发发性性的的、对对称称性性软软骨骨下下溶溶骨骨性性改改变变。绝绝大大多多数数发发生生于于滑滑膜膜关关节节附附近近，并并常常累累及及邻邻近近关关节节囊囊和和韧韧带带，腕腕和肩关节是最常见的受累部位。和肩关节是最常见的受累部位。5 5、全身性全身性22微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变 透透析析相相关关淀淀粉粉样样物物质质不不仅仅沉沉积积在在骨骨关关节节组组织织，还还可可沉沉积积在在全全身身内内脏脏组组织织，如如心心脏脏、胃胃肠肠道道、肺肺以以及及内内脏
16、脏器器官官的的中中等等血血管管等等。透透析析相相关关淀淀粉粉样样物物质质在在内内脏脏沉沉积积并并不不少少见见，发发生生率率超超过过30%，但但程程度度通通常常较较轻轻，临临床床表表现现不不明明显显。也也有有极极少少数数病病例例可可引引起起心心衰衰伴伴肺肺动动脉脉高高压压、肠肠梗梗阻阻、胃胃肠肠道道出出血血、穿穿孔孔、梗梗死死、慢慢性性腹腹泻泻等等严严重并发症。重并发症。一项尸检研究显示，在透析超过10年的患者，左房心内膜、心肌、心房壁小血管以及左室小血管壁中可见2-M的沉积；透析超过15年的患者2-M沉积的广泛性、严重程度更为明显，且二尖瓣附近的钙化区均有2-M淀粉样物质沉积，提示2-M与钙化
17、有高度亲和力。另一项回顾性研究发现，因胃肠道事件住院的患者经尸检或病理活检证实，1/3的患者都存在淀粉样物质在胃肠道沉积。三、与2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素1 1、年龄、年龄开始透析的年龄越大，开始透析的年龄越大，DRADRA发病率越高。发病率越高。2 2、透析程、透析程透析程越长，透析程越长，DRADRA发病率随之增加。发病率随之增加。3 3、血血液液净净化化模模式式有有作作者者比比较较了了不不同同血血液液净净化化模模式式的的影影响响，发发现现使使用用高高通通量量血血液液透透析析可可将将DRADRA的的进进展展风风险险降降至至0.4240.424，血血液液滤滤过过治治疗疗患患者者DRAD
18、RA的的发发生生率率低低于于血血液透析。液透析。4 4、膜膜生生物物相相容容性性同同为为低低通通量量透透析析膜膜，合合成成膜膜比比补补体体容容易易激激活活的的膜膜( (铜铜仿仿膜膜、纤纤维维素素膜膜等等)DRA)DRA发发生生率率为为低。低。5 5、透透析析液液的的组组成成和和纯纯度度使使用用超超纯纯透透析析液液被被认认为为是是减减少淀粉样变的重要因素。少淀粉样变的重要因素。何谓超纯透析液？四、透析相关性淀粉样变的诊断( (一一) )临床表现临床表现 患患者者表表现现不不同同程程度度的的大大小小关关节节骨骨骼骼疼疼痛痛，四四肢肢肌肌肉肉酸酸痛痛，乏乏力力和和皮皮肤肤瘙瘙痒痒等等表表现现，交交替
19、替或或间间歇歇出出现现踝踝、肩肩、肘肘、膝膝、腕腕关关节节疼疼痛痛，也也可可伴伴急急性性关关节节红红肿肿痛痛伴伴功功能能障障碍碍，四四肢肢小小关关节节出出现现1-31-3处处弹弹响响指指( (趾趾) )，部部分分患患者同时伴有关节、骨骼痛或骨折。者同时伴有关节、骨骼痛或骨折。( (二二) )组织学检查组织学检查 组组织织活活检检是是诊诊断断2-M2-M淀淀粉粉样样变变的的金金指指标标。特特征征为为受受累累组组织织呈呈高高锰锰酸酸钾钾- -刚刚果果红红染染色色和和抗抗2-M2-M抗抗体体染染色色阳阳性性。晚晚期期患患者者淀淀粉粉样样沉沉积积组组织织周周围围可可见见单单核核、巨巨噬噬细细胞胞浸浸润
20、润。电电镜镜下下可可见见排排列列弯弯曲曲不不规规则则，直直径径为为8-8-10nm 10nm 淀淀粉粉样样细细纤纤维维。骨骨活活检检示示囊囊性性病病变变中中含含2-M 2-M 样样物物质质。然然而而，由由于于早早期期无无症症状状或或症症状状不不典典型型，组组织织病病理学检查难以作为早期筛查手段。理学检查难以作为早期筛查手段。（三）骨骼（三）骨骼X X线检查线检查 鉴鉴于于组组织织学学诊诊断断有有时时难难以以达达到到，血血清清2-M2-M水水平平升升高高也也不不具具有有诊诊断断意意义义( (虽虽然然透透析析患患者者血血2-M2-M显显著著高高于于正正常常人人群群，但但有有无无淀淀粉粉样样变变的的
21、患患者者血血2-M2-M水水平平无无明明显显差差异异) )，因因此此影影像像学学结结合合病病史史有有助助于于DRADRA的的诊诊断断。尤尤其其在在出出现现严严重重并并发发症症，如如病病理理性性骨骨折折或或脊脊髓髓压压迫迫症症之之前前，精确的影像学诊断至关重要。精确的影像学诊断至关重要。 骨骨损损害害常常为为多多发发性性，并并大大致致呈呈对对称称性性分分布布。DRADRA囊囊性性骨损害的骨损害的X X线诊断标准为：线诊断标准为：囊性病变大于10mm(肩、髋)或大于5mm(腕)；必须位于滑膜覆盖的区域(如股骨颈)或负重髓臼之外的部位；邻近骨损害的关节间隙正常；如囊性骨损害发生于滑膜覆盖面之内和负重
22、部位之内，且骨囊肿的直径每年递增大于30%，亦应考虑；囊性骨损害至少应累及2个关节；如2个受累关节均为腕关节，其中一侧腕关节至少应有2个囊性骨损害。透析超过10年者50%60%的X线检查可见这种典型的骨病变。骨病变通常发展缓慢。系列X线片显示受累关节的数目及囊性病变的大小和数目随时间增加而增多。但破坏性脊柱关节病可呈快速进行性加重(数月内)。( (四四) )超声学检查超声学检查 超超声声检检查查是是诊诊断断DRADRA的的极极好好方方法法。DRADRA时时高高分分辨辨超超声声探探查查可可见见肩肩、颈颈等等部部位位关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀，滑滑膜膜囊囊增增厚厚和和韧韧带带增增厚厚。肩
23、肩关关节节袖袖套套厚厚度度大大于于8mm 8mm 和和( (或或) )关关节节囊囊中见到强回声，可诊断中见到强回声，可诊断DRADRA。 腕腕部部淀淀粉粉样样变变的的超超声声学学表表现现主主要要为为屈屈肌肌和和/ /或或伸伸肌肌腱腱的肥厚，以及滑膜的淀粉样物质沉积。的肥厚，以及滑膜的淀粉样物质沉积。( (五五)CT)CT扫描和磁共振扫描和磁共振(MRI)(MRI)检查检查 CTCT扫扫描描和和MRIMRI为为判判断断2-M2-M淀淀粉粉样样变变的的程程度度提提供供了了比比较较可可靠靠的的定定量量方方法法，可可显显示示骨骨皮皮质质的的破破坏坏，有有助助于于区区别别淀淀粉粉样样囊囊性性病病变变和和
24、其其他他原原因因造造成成的的骨骨腔腔隙隙改改变变；有有助助于于发发现现X X线线不不易易显显示示的的病病变变，如如枕枕部部环环枢枢关关节节与与颈颈结结合合部部位位的的骨骨破破坏坏、肱肱骨骨及及股股骨骨内内囊囊性性变变。CTCT可可清清晰晰显显示示椎椎体体后后弓弓的的透透亮亮区区，为为早早期期诊诊断断破破坏坏性性脊脊柱柱关关节节病病变变提提供供帮帮助。助。 MRIMRI可可显显示示淀淀粉粉样样物物质质在在骨骨突突关关节节的的滑滑膜膜和和黄黄韧韧带带沉沉积积以以及及在在椎椎间间盘盘的的沉沉积积，显显示示DRADRA时时骨骨、关关节节及及软软组组织的受累程度，而常规织的受累程度，而常规X X线检查常
25、常低估病变的程度。线检查常常低估病变的程度。五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防预后预后 与病程长短及并发症的情况密切相关。预防预防 增加2-M的清除采用高通量透析膜(聚矾膜F60，F80，AN69)血液滤过(hemofilrtation)和血液透析滤过(hemodiafiltration)技术，以及腹膜透析，能减少和延缓2-M淀粉样病的发展。 避免2-M的释放采用生物相容性好的膜，保证透析液的纯度，去除透析液中的内毒素。l应应用用高高通通量量透透析析，清清除除2-M，避避免免2-M在在体体内内潴潴留留。使使用用合合格格的的反反渗渗水水及及透透析析液液，减减少少透透析析过过程程诱诱导导2-M产生
26、增加。产生增加。 研研究究资资料料表表示示，高高通通量量透透析析较较低低通通量量透透析析显显著著增增加加中中分分子子物物质质及及2-M2-M的的清清除除，延延迟迟透透析析相相关关性性淀淀粉粉样样变变发发生生。从从这这一一意意义义考考虑虑，应应选选择择高高滤滤过过性性能能膜膜的的血血液液透透析析(HD)(HD)、血血液液滤滤过过透透析析（HDFHDF）和和血血液液滤滤过过（HFHF）。）。l采用采用“组合型人工肾组合型人工肾”（HD+HP）的治疗模式）的治疗模式 所谓“组合型人工肾”，即在保证常规透析次数不变的基础上，定期在某次透析时将灌流器和透析器串联进行联合治疗。 研究表明，组合型人工肾可以
27、清除终末期肾病患者体内的各种代谢产物，同时调节水、电解质和酸碱平衡，提高患者的生存质量。HP对中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用HP不能清除水分，也不能调节电解质、酸碱平衡HD或HDF清除水溶性、部分蛋白结合类的物质，调节水、电解质紊乱血液透析（HD或HDF）联合HP治疗：改善中分子、蛋白结合类毒素引起的相关症状。优势互补优势互补组合型人工肾的规范化治疗组合型人工肾的规范化治疗常规治疗方案使用的第一个月每周治疗一次，持续一到两个月待病情得到完全控制改为维持治疗方案。适应症透析年数较长，出现并发症(如营养不良、皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者。维持治疗方案每2-4周治疗一次适应症透析年数
28、较短，尚未出现并发症的患者，或经常规治疗后病情已稳定的患者。l针针对对淀淀粉粉样样关关节节病病疼疼痛痛使使用用镇镇痛痛药药和和抗抗炎炎药药。一一般般多多用用短短效效、速速效效性性的的非非类类固固醇醇性性（NSAIDNSAID）消消炎炎药药，对对胃胃肠肠道道副副作作用用比比较较少少。为为预预防防的的目目的的可可与与溃溃疡疡药药物物，黏黏膜膜保保护护药药同同用用。腕腕管管综综合合症症的的治治疗疗可可采采用用糖糖皮皮质质激激素素腕腕管管内内注射、理疗，可以暂时缓解症状。注射、理疗，可以暂时缓解症状。l如如有有关关节节肿肿胀胀、关关节节液液潴潴留留等等明明显显的的关关节节炎炎症症时时，可可进进行行穿穿
29、刺刺排排液液或或经经关关节节镜镜切切除除滑滑膜膜，有有腕腕管管综综合合征征合合并并拇拇指指球球萎萎缩缩时时，应应优优先先进进行行手手术术治治疗疗。使使用用（NSAIDNSAID）使使疼疼痛痛得得以以缓缓解解后后，可可配配合合温温热热物物理理疗疗法法，协协助助进进行行可可动动范围训练，努力减轻关节挛缩。范围训练，努力减轻关节挛缩。l使使用用NSAIDNSAID没没有有明明显显效效果果、反反复复进进行行腕腕管管综综合合征征开开放放术术、关关节节挛挛缩缩的的透透析析淀淀粉粉样样变变性性重重症症病病例例，试试用用少少量量糖糖肾肾皮皮质质激激素素。开开始始为为泼泼尼尼松松龙龙101020mg/d,20mg/d,每每天天一一次次或或隔隔日日一一次次，逐逐渐渐减减少少。维维持持量量为为5mg/d5mg/d，每每天天一一次次，并并用用抗抗溃溃疡疡药药和和黏黏膜膜保保护护药药。长长期期使使用用时时，为为预预防防骨骨质质疏疏松松症症，需需并并用用活活性性VD3VD3制制剂剂阿阿法法骨骨化化醇醇0.25-0.75ug/d0.25-0.75ug/d。有有陈陈旧旧性性结结核核病病灶灶的的患患者者、乙乙型型或或丙丙性性肝肝炎炎指指标标阳阳性性患患者者，为为避避免免感感染染再再发发、恶恶化化，不不能能选选择择使使用用糖糖肾肾皮皮质激素。质激素。谢谢！
