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1、市妇幼保健院市妇幼保健院PICU2010-4-30手足口病诊疗指南（2010年版）手足口病是由肠道病毒手足口病是由肠道病毒以以柯萨奇柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）肠道病毒肠道病毒71型型(EV71)多见多见引起的急性传染病引起的急性传染病多发生于学龄前儿童多发生于学龄前儿童尤以尤以3岁以下岁以下年龄组年龄组发病率发病率最高最高？病人病人隐性感染者隐性感染者主要通过主要通过消化道消化道呼吸道呼吸道密切接触密切接触等途径等途径多为多为2-10天天平均平均3-5天天主要为手、足、口腔等部位主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹斑丘疹、疱疹少数病例可出现少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑膜
2、炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍肺水肿、循环障碍等等多由多由EV71感染引起感染引起致死原因主要为致死原因主要为脑干脑炎脑干脑炎及及神经源性肺水肿神经源性肺水肿急性起病急性起病发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或部分病例皮疹表
3、现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹仅表现为斑丘疹少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速岁者）病情进展迅速在发病在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等障碍等极少数病例病情危重，可致死亡极少数病例病情危重，可致死亡存活病例可留有后遗症存活病例可留有后遗症精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷甚至昏迷肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹
4、无力或急性弛缓性麻痹惊厥惊厥查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性巴氏征等病理征阳性呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统表现循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降实验室检查实验室检查血常规血生化检查血气分析脑脊液检查病原学检查血清学检查血常规血常规白细胞计数正常或降低病情危重者白细胞计数可明显升高血生化检查血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸
5、激酶同工酶（CK-MB）升高病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高血气分析血气分析呼吸系统受累时，可有动脉血氧分压降低血氧饱和度下降二氧化碳分压升高酸中毒脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时，可表现为：外观外观清亮压力压力增高白细胞白细胞计数增多，多以单核细胞为主蛋白蛋白正常或轻度增多糖和氯化物糖和氯化物正常病原学检查病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高物理学检查物理学检查胸X线检查
6、磁共振脑电图心电图胸胸X线检查线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著磁共振磁共振神经系统受累者，可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图脑电图可表现为弥漫性慢波少数可出现棘（尖）慢波心电图心电图无特异性改变少数病例可见窦性心动过速或过缓Q-T间期延长ST-T改变手足口病诊断标准诊断标准（一）临床诊断病例（二）确诊病例（三）临床分类1.普通病例2.重症病例（1）重型（2）危重型临床诊断病例临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例
7、，临床不宜诊断为手足口病确诊病例确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高临床分类临床分类-普通病例普通病例手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热临床分类临床分类-重症病例重症病例重型：重型：出现神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐肢体抖动肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹；惊厥体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失临
8、床分类临床分类-重症病例重症病例危重型：危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现手足口病鉴别诊断鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（三）脊髓灰质炎（四）肺炎（五）暴发性心肌炎鉴别诊断-其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别以皮疹形态及部位最为重要最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别鉴别诊断-其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒
9、、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断鉴别诊断-脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪病情多在热退后到达顶点无皮疹鉴别诊断-肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等鉴别诊断
10、-暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现心肌酶谱多有明显升高胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别重症病例早期识别早期识别具有以下特征（下述）尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病情变化进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作重症病例早期识别早期识别（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖处置流程处置流程门诊医师在接诊
11、中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征处置流程处置流程1普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗2临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告3重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治手足口病治疗手足口病治疗（一）普通病例（二）重症病例（三）中医治疗手足口病治疗-普通病例普通病例一般治疗一般治疗注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食做好口腔和皮肤护理
12、对症治疗对症治疗发热等症状采用中西医结合治疗手足口病治疗-重症病例重症病例神经系统受累治疗呼吸、循环衰竭治疗恢复期治疗重症病例-神经系统受累治疗神经系统受累治疗控制颅内高压酌情应用糖皮质激素酌情应用静脉注射免疫球蛋白其他对症治疗：降温、镇静、止惊严密观察病情变化，密切监护神经系统受累治疗-控制颅内高压限制入量积极给予甘露醇降颅压治疗每次0.5-1.0g/kg每4-8小时一次20-30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量必要时加用呋噻米神经系统受累治疗-酌情应用糖皮质激素参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd氢化可的松3mg-5mg/kgd地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd病
13、情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd，单次最大剂量不超过1g或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd神经系统受累治疗-酌情应用静脉注射免疫球蛋白酌情应用静脉注射免疫球蛋白总量2g/kg分2-5天给予重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗1.保持呼吸道通畅，吸氧2.确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气呼吸、循环衰竭治疗-机械通气机械通气建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%PIP20-30cmH2OPEEP4-8cmH2Of20-40
14、次/分潮气量6-8ml/kg左右。l根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数l适当给予镇静、镇痛l如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗4.在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）5.头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管6.药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗重症病例-呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗7.保护重要脏器功能，维持内环境的稳定8.监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素
15、9.抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等10.继发感染时给予抗生素治疗重症病例-恢复期治疗恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗手足口病治疗-中医治疗中医治疗1.普通病例：肺脾湿热证2.普通病例：湿热郁蒸证3.重型病例：毒热动风证4.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证5.恢复期：气阴不足余邪未尽6.外治法中医治疗-普通病例-肺脾湿热证主症：主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫治法：治法：清热解毒，化湿透邪中医治疗-普通病例-肺脾湿热证基本方药基本方药：甘露消毒丹甘露消毒丹加减连
16、翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量水煎100150毫升，分34次口服中医治疗-普通病例-肺脾湿热证加减：加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根中成药：中成药：蓝芩口服液小儿豉翘清热颗粒金莲清热泡腾片抗病毒口服液等中医治疗-普通病例-湿热郁蒸证主症：主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗治法：治法：清气凉营、解毒化湿中医治疗-普通病例普通病例-湿热郁蒸证湿热郁蒸证基本方药：基本方药：清瘟败毒饮清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、
17、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中成药：中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医治疗-重型病例-毒热动风证主症：主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞治法：治法：解毒清热、熄风定惊中医治疗-重型病例-毒热动风证基本方药：基本方药：羚羊钩藤汤羚羊钩藤汤加减羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎用法用量：用法用量：根据患儿的年
18、龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注中成药：中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等中医治疗-危重型病例心阳式微心阳式微肺气欲脱证肺气欲脱证主症：主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗治法：治法：回阳救逆中医治疗-危重型病例心阳式微心阳式微肺气欲脱证肺气欲脱证基本方药：基本方药：参附汤加味参附汤加味人参、炮附子、山萸肉用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药：中成药：参麦注射液、参附注射液等中医治疗-恢复期-气阴不足余邪未尽主症：主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细治法：治法：益气养阴，化湿通络中医治疗-恢复期-气阴不足余邪未尽基本方药：基本方药：生脉散生脉散加味加味人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草用法用量：用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服针灸按摩：针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗中医治疗-外治法口咽部疱疹：可选用青黛散双料喉风散冰硼散等1日23次
