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1、糖尿病酮症酸中毒病人的临床表现及处理糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素分泌不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。酮症酸中毒定义：诱因因感染是最常见的诱因，以泌尿系和肺部感染最多见胰岛素治疗中断或不适当减量应激状态 如心肌梗死、外伤手术、妊娠分娩、精神刺激等饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖高脂肪食物，酗酒、呕吐、高热、腹泻等导致严重缺水+糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的病理生理的病理生理变化化胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌脂肪分解脂肪分解高血糖高
2、血糖乙酰乙酰CoACoA草酰乙酸草酰乙酸 酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮柠檬酸柠檬酸三羧酸循环三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能二羧合成酮体；同时由于蛋白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步增高发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症；多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体
3、的代偿能力时，血的PH值就会下降（），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：三多症状4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 分类轻度是指单纯酮症，并无酸中毒有轻、中度酸中毒者可列为中度重度则是指酮症酸中
4、毒伴有昏迷者原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。抢救要点救要点是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达
5、60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。1.输液：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。2.小剂量胰岛素疗法： 最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.
6、每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。轻中度DKA胰岛素+葡
7、萄糖输液即可纠正酸中毒当血时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析补碱过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和血pH值骤升加重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾3.纠正电解质及酸碱平衡失调：4.加加强基基础护理：理：加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。糖尿病酮症酸中毒的实验室检查血糖：一般为，甚至更高；尿糖及尿酮呈强阳性；尿糖及尿酮呈强阳性；血酮体增高，常在血酮体增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上；以上； CO2CP降低，血降低，血血钠、血氯降低；血钠、血氯降低；白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。白细胞计数增
8、高，常以中性粒细胞增多为主。1.低效型呼吸形低效型呼吸形态（深大呼吸）：与（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）
9、评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。酮酮症酸中毒病人常症酸中毒病人常症酸中毒病人常症酸中毒病人常见护见护理理理理问题问题及措施及措施及措施及措施2.体温体温过高高：与呼吸道、泌尿系感染有关；：与呼吸道、泌尿系感染有关；1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4
10、次，高热时应每4小时测量一次4）加强口腔护理保持口腔清洁5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。3、有并、有并发低血糖的危低血糖的危险：与持与持续静滴胰静滴胰岛素、不能素、不能进食有关；食有关；1）密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低为宜，
11、尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。4.有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关；护理措施：理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。5.潜在并潜在并发症症血栓栓塞血栓栓塞护理措施：卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。让我们携手努力！谢谢大家！谢谢大家！
