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1、臨床醫護法律問題PP.181-224門診n臨床醫護流程上，服務病人機會最多者可以說是門診，門診的病人數目往往是各個療程中最多，收入也是最高的部門n全民健康保險的支出中，門診費用占總費用的六成，而住院則僅占四成門診常見的法律問題n門診主要診治的角色是門診醫師n密醫n門診最重要的功能是診斷疾病，其前提必須符合法定資格的醫師來進行，如由密醫進行門診診斷與治療就構成密醫罪n遺漏診斷或誤診n案例二至四n延誤診斷治療n門診治療不當n案例五及六n檢驗失真或錯誤常是引起診斷錯誤的原因，如果診斷失誤是由於醫事檢驗人員的錯誤所造成，這種法律責任應該是由醫事檢驗人員負擔。門診常見的法律問題n製作病例n是醫師的法定職
2、責n【醫師法】第12條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。n如由醫師口述，護士或醫師助理代為書寫或鍵入電腦是否合法？n法令沒有特別規定，然依法仍應由醫師簽名以示負責；輸入電腦後，也應隨即將紀錄內容列印，並由診治醫師簽名，以依法律建立實體病例資料n【醫療法】第68條第1項n【醫師法】第13條n醫師於門診時開立處方箋必須親自為之，如由護士或醫師助理依醫師醫囑為之，或由病例抄寫至處方箋上，仍應由醫師確認後並親自簽名或蓋章方屬合法門診常見的法律問題n醫師對病人性侵害或性騷擾n【刑法】第228條：利用權勢猥褻罪n民事賠償上，可依【民法】第195條，請求人格權受到侵害的損害賠償
3、。緊急救護與急診n依【醫療機構設置標準】的規定，綜合醫院應設置獨立空間的急診室，並明列應具有一般急救設備（如醫用氣體設備、人工呼吸輔助器、氣管切開包、氣管插管及注射液、注射器組、輸血器具、喉鏡、胃管、心電圖檢查設備等），以及急診觀察床、輪椅、推床、空調設備，並設有明顯標誌、通道通暢n急診手術、檢驗、放射線檢查及調劑作業應為24小時，急診室24小時應有至少一位執業二年以上醫師值班n急診室護理人力的設置標準為每床0.5人，診療室每12人次配置一名護士n現行醫院評鑑標準中，對於急診部門另行訂立單獨的評鑑標準，配合緊急救護醫療網的建立n依全民健康保險制度對急診的定義是，凡需立即給予患者緊急適當的處理，
4、以拯救其生命、縮對其病程，保留其肢體或維持其功能者n根據美國急診醫學會（ACEP）的意見，認為急診具有如下的特性：1.自主性：是否急診的決定權在病人2.連續性：服務是全年24小時的3.立即性：病人一到急診室，馬上有醫護人員為其解決問題4.持續性：醫師應立即且不斷判定病情5.適當性：急救及適當處置病人6.不特定性：不限病人，不分人數、身份、病情或種族7.突發性：突發狀況及大量傷患處置、處理突發的、非預期的狀況，以及有時須面臨大量的非預期的各類病人檢傷分類n定義：對於急診病人為了能夠立即且迅速的醫療評估，以確定病人的問題，並安排適當的就診順序及服務科別，此時則有賴與病人第一位接觸的醫護人員所給予的
5、分類，這就是檢傷分類n分為四級：n第一級即情況危急，如不立即處理將危及生命者，應在2分鐘內處理n第二級即符合急診條件，雖然不會立即危及生命，但病人相當痛苦，或生命徵象異常，應在10分鐘內處理n第三級即符合急診條件，但不屬於第二級者，應在30分鐘內處理n第四級即不符合急診條件，應可延後處理或勸說去看門診者n目前檢傷分類實務上均由資深護理人員為之，然而檢傷分類的實質類似診察，故檢傷分類應由醫師為之較為妥適緊急醫療救護體系n根據【緊急醫療救護法】：所稱緊急醫療救護，包含緊急傷病或大量傷病患之現場醫療處理、送醫途中之緊急救護、離島或偏遠地區重大傷病患之轉診以及醫療機構之緊急醫療。n直轄市或縣 (市)
6、衛生主管機關應依轄區內醫院之緊急醫療設備及專長，指定急救責任醫院。n 急救責任醫院應辦理的緊急醫療業務：1.全天候提供緊急傷病患醫療照護。2.接受醫療機構間轉診之緊急傷病患。3.指派專責醫師指導救護人員執行救護工作。4.辦理醫事人員及救護人員之緊急救護訓練工作。5.主動提供緊急醫療救護指揮中心救護資訊。6.其他經衛生主管機關指派之緊急救護工作。n醫院對緊急傷病患應即檢視，並依其醫療能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延；其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構或報請救護指揮中心協助。n衛生署訂定【衛生機關及醫療機關處理大量傷病患緊急醫療救護作業要點】n大量傷病患緊
7、急醫療救護：指單一事故、災害發生之傷病患人數達15人以上，或預判可能發生15人傷病患之緊急醫療救護。n急救責任醫院平時應辦理的事項如下：1.訂定大量傷病患緊急醫療救護計畫。2.維持急救無線電、有線電通訊網路之暢通。3.每日定時統計所能提供之緊急醫療救護人力、設備，並通報所在地救護指揮中心與衛生主管機關。4.協助辦理救護人員與一般民眾之急救訓練及意外事故傷害防範之宣導。5.協助提供緊急醫療救護諮詢服務。救護技術員n救護技術員施行緊急救護業務的地點，限於緊急傷病或大量傷病患現場、送醫途中、及抵達送醫目的醫療機構而醫護人員尚未處置前n分為初級、中級及高級n高級救護技術員在醫師預立醫囑下施行下列救護項
8、目：注射或給藥、氣管插管、電擊去顫術、使用自動體外心律器、其他經中央衛生主管機關認可之項目。n初級、中級救護技術員，施行下列救護項目：使用自動心臟電擊去顫器施行緊急救護、其他經中央衛生主管機關認可之項目。n救護技術員實施的法定急救措施，都是醫療行為或醫療輔助行為n【緊急醫療救護法】規定可由救護技術員為之，取得法律上名正言順的規範保障n【醫師法】第28條規定，在急救的情況不管是救護技術員或一般人，實施任何的急救醫療行為，均可為之n法律上任何人對於危急者急救，即使造成一定的傷亡，應可依【刑法】第24條緊急避難的規定，主張阻卻違法到院死亡n到院死亡（DOA）在急診臨床上是常見的一種狀況，然臨床上到院
9、死亡一詞情況有多種n因為到院死亡定義不同，可能使急救的預後產生較大的差異性，但到院死亡未必符合法律上的死亡定義，故於急診室除明顯死亡外，不能將其直接當作法律上死亡對待，仍須予以急救，否則可能有法律上的責任n依【醫療法】第60條及【醫師法】第21條規定，對於危急之病人所為的診療義務為強制性的法定義務，故非達到法律上的真正死亡而不予急救，可能構成【刑法】上不作為的違背義務遺棄致死罪、殺人罪或業務過失致死罪；【民法】上也可能構成侵權行為而負損害賠償責任急診室誤診n在臨床急診實務上，由於許多病情都是突發的狀況，必須完全重新診斷認定，稍有不注意或經驗不足的醫師，即容易發生誤診n案例：造成外傷性迴腸破裂引
10、起腹膜炎休克死亡n案例：林小姐騎機車滑倒，右手向外伸展而右手腕撞到地上，起初判斷為拉傷與挫傷；後來發現為舟狀骨骨折且有移位n心肌梗塞常被錯誤判斷而請病人回家；另一種狀況是急診的急性腹痛，有50被誤診為急性腸胃炎，被誤失的病症是急性盲腸炎或子宮外孕。n急診外傷性案例如車禍或互毆致頭部外傷等情況，經常引發突發性死亡，而引起家屬的不諒解以致興訟n案例：甲男24歲因騎機車受傷，於午夜2：11被送到某地區醫院急診治療，早上8：50病情惡化，急救無效，延至9：45死亡n案例：某日21：25乙男與部隊同單位人員打架，被對方以酒瓶擊中頭部受傷倒地，送到某醫院急救，終因傷重延至隔日00：40許不治死亡n急診病例
11、記載非常重要，以作為發生紛爭時醫護人員自我保護的依據病房常見的法律問題n【醫療機構設置標準】中規定各種病床的設置條件n每種病房的看護態樣不盡相同，可能發生的問題也不全然一樣。一般來說，住院病房照護上醫師固然脫不了關係，但病房護士常扮演更為重要的角色n病房發生的法律問題有相當高的比例是由護理人員引起的n案例：值班護士疏忽職務，任由病情嚴重的被害人獨自入浴而溺斃n案例：助產人員照顧女嬰，以小型電毯為該女嬰保溫，致女嬰受電灼傷，經急救不治夭折病房作業的護理過失1.護理不周，疏於注意按時巡視病房：打針、給藥、輸血時，未確定身分，致打錯針、誤投藥物或輸錯血；給藥後亦未待在病人床側，迨病人服完藥即逕自離去
12、；對於患者病情變化或病情惡化未能及時發現，失去急救時機2.對神智不清昏迷狀態下的病患、行動不能自理的患者、小兒科患者等，不能認真執行醫護規則，不採取必要的安全措施3.護理工作失職，只管治療，對病患的情緒反應不加觀察，使病患悲觀失望，喪失對治病的信心，致產生厭世，尋機自殺4.護理工作中交接班不仔細，不執行床旁交接班規則，遺忘醫囑，遺忘危急患者的特殊處理，而造成不良嚴重後果5.護士不認真執行醫囑、錯抄醫囑，對於結紮止血帶不及時解除，造成組織壞死、肢體殘廢；遇到疑難問題不與護理長、護理師或處方醫師核對、請示而任意猜測；為使病人安靜使用大劑量鎮靜藥、麻醉藥，造成不良後果病房常見的法律問題n病房照護上最
13、須注意的病人除了加護病房的重症病人外，首推精神病患者，因為精神病患者病發時，經常會有自殺、自殘、傷人或其他難以預料的狀況出現n如：p.198【案例1】、【案例2】n遵照一般病房巡察規定按時巡房，或依病患特性加強監測巡視照護，是病房作業不得不注意的地方 n例：小兒科住院病房的某病童，在注射點滴後造成滲漏n加護病房與安寧病房，照護重症病患n我國法律尚未開放安樂死，醫護人員切不得以身試法n現行法律已經准許合法的安寧緩和醫療及不施行心肺復甦術，惟須踐行合法的程序n二位醫師診斷確為末期病人、本人或最近親屬的同意病房常見的法律問題n病患的隔離治療問題：n依【傳染病防治法】第27條第2項、【嚴重急性呼吸道症
14、候群防治及紓困暫行條例 】第8條、【精神衛生法】第29條的規定可知：傳染病病患、嚴重精神病患依法為須隔離的病人n傳染病患者須注意預防其可能的感染，隔離病房必須設置預防其感染的設施手術常見的法律問題n手術也具有一定程度的謙抑性n【醫療機構設置標準】中規定，綜合醫院應設置手術室，手術室應為獨立的區域，病分為清潔區及無菌區，並且其有手術室的基本設備、專用空調、除塵設備、更衣室、刷手台、污務處理設備，另應設手術麻醉恢復室且有急救設備；護理人員的配置上，每台手術台應有2名以上護理人員n【醫院評鑑標準】中規定，醫學中心手術室每班每台手術台應設置2.5名護理人員，區域醫院及地區醫院則為每班每台設置2名護理人
15、員n醫院手術所可能使用的各項設備，應由專責人員定期檢查、保養、清點及維持，以避免危害的可能發生，造成醫療糾紛手術的過失n外科手術的進行是一項複雜的醫療程序，通常由醫院的醫療團隊包括主刀醫師、助理手術醫師、麻醉醫師、刷手護士、流動護士、儀器操作技術人員等通力合作、多方協力才可能順利完成，任何手術過程的失誤如手術前準備的不充分、器械檢查維護的不徹底、麻醉的錯誤、輸血的出錯、儀器的操作瑕疵等，都可能發生無可挽回的遺憾，法律上也可能形成集體性的共同侵權行為，負擔共同的法律責任n案例：在手術中異物殘留體內，其責任仍屬醫療團隊的失誤n因手術而引起的過失中n手術前判斷錯誤n手術發法的錯誤n麻醉引起的副作用n
16、手術中常見的醫療過失，歸納而言，均為違反手術操作的標準流程與常規，因疏失或粗心大意未能按手術規程進行，造成嚴重的後果n手術過程中醫療器械操作的過失，也是醫療糾紛的原因之一手術的過失n護理人員可否在醫師指示下為病患拆線？n衛生署拆線是手術連續過程的一環，必須由醫師執行的解釋函n拆線是不是主要的醫療行為？依衛生署的解釋：醫療工作的診斷、處方、病例記載、手術、麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行n手術的含義n狹義的含義指外科手術，即使用刀、剪作診斷及治療的醫療行為n廣義的含義可包括一切醫療上的診療行為，如內視鏡、注射等n一般所指手術即指狹義的含義n中央健康保險局實際上為把拆線列為手術的一部分，將其列為手
17、術後的處置項目之一而可另外收費n依衛生署的函釋，把輔助各項手術列為護理人員醫療輔助行為的一種n前述將拆線是手術連續過程的一環，必須由醫師執行的解釋函又未依法公告，只是函復板橋地檢署的公文，應不據行政規則的形式效力n小結：認定護理人員在醫師指導下不得為術後拆線的行為，於法律上卻有不妥手術的過失n產婦因為發生羊水栓塞症而死亡，此種併發症是否可歸責於醫護人員？n最高法院判決：被告醫師並無醫療過失之嫌，由於羊水栓塞症事先無法預防，也無特殊的有效的治療方法，一旦發生致死率很高，自不能歸責於醫護人員n現行醫學科技仍有其侷限性，某些手術過程或治療上引起的併發症如羊水栓塞症、嬰兒猝死症或如闌尾炎手術後的部分腸
18、沾黏，既非因醫療過失所造成，而是疾病發展的必然結果，於法不應歸責醫護人員n某些手術過程引起的醫療意外，如手術進行中發生地震使手術中斷發生傷亡、非因過失所致的不可逆休克或呼吸停止、因患者本身的病情病理發生而出現血管破裂的大出血等，這些手術的意外亦非因醫護人員的疏失所致，而是無法控制的意外或病理現象，同樣的不能歸責於手術醫療團隊的醫護人員注射常見的法律問題n注射俗稱打針，係指以人為的方式使用注射器將流液或藥液經由血管、肌肉或其他部位，強制導入人體中的行為n注射是極為重要的醫護行為，依法應由醫師或由醫師指導下的護理人員為之n注射是一種侵入性的醫療行為，依法依理於注射前應對病人說明注射的必要並獲其同意
19、，但在緊急急救或病人已昏迷、客觀上無法行使同意與否的情況下，依緊急避難的法理，此時醫護人員逕行予以實施注射，自無違法性的問題n北城醫院事件n該院護士黃惠依小兒科醫師的指示，準備為七名新生兒注射B型肝炎疫苗，取用嬰兒房冰櫃裡的藥劑，而冰櫃中於七個月前早由麻醉護士李雲置放肌肉鬆弛劑於其中，黃姓護士未仔細確認藥瓶的標籤名稱，便抽取該藥劑為新生嬰兒注射，新生嬰兒羅惠急救無效死亡，其他六名新生兒經急救後雖然恢復生機，卻也傳出異常生理現象n判決結果：注射護士黃惠被以未恪遵三讀五對原則，善盡其注意義務，被依業務過失致死罪判處有期徒刑二年；麻醉護士李雲將麻醉藥置放嬰兒房冰箱內，對本案的發生亦有過失 ，被判一年
20、六個月、 緩刑五年注射常見的法律問題n注射時未注意注射應有的標準流程如三讀五對原則，經常是導致注射法律問題發生的主要原因n案例：空中小姐注射致死案n朱玲空中小姐因被狗咬傷而至淡水某醫院掛急診，於急診室打過破傷風針、消炎針及清洗傷口後，縫合包紮並住院，入院後當天下午六時許，林姓護士依醫囑為其注射盤尼西林抗生素，卻誤將磷酸鉀當成盤尼西林予以注射，病患於注射當中休克，經急救後無效死亡n判決結果：法院以業務過失致死罪判處有期徒刑十個月、緩刑三年 注射常見的法律問題n抗生素的注射問題n過敏反應的法律問題：以盤尼西林的注射為例，注射盤尼西林過敏反應常引起醫護糾紛，其中最有爭議者為注射前是否須做過敏試驗反應
21、 （皮膚試驗）n只要做了過敏試驗反應測試即可避免危險的發生，卻疏忽未做過敏試驗反應測試，法律上自然需負懈怠過失的責任n由於盤尼西林藥物的特殊性，有時雖做了過敏試驗，並無過敏反應發生，然而，實際執行注射時卻仍然發生過敏反應致死，此種情況，法律上已善盡注意義務，於醫學上屬於不可逆的併發症，醫護人員應無過失責任問題注射常見的法律問題n注射為治療的重要程序，應注意注射可能引起的副作用，如病人狀況確實不適合進行某種藥物的注射者，即不應輕率為其注射，以免發生嚴重的副作用，不但未發生治療效果，反而引起致命的結果n如：病人是腦挫傷患者，應注意靜脈注射DIHYPHYLLIN可能導致血壓下降及休克，而避免使用此藥
22、n注射某些藥物應特別注意其可能發生的危害n如：注射Valium被認為是一項需要非常小心謹慎的行為，經常造成病人心臟及呼吸的抑制n注射引起的傷害最為正常者為疼痛，這是針扎身體內自然引起的症狀。經過病人同意的注射，正常注射疼痛現象則無法律責任問題n注射引起的法律問題主要還是以醫護人員的過失為重要的前提，除了上述的情況外，尚有：1.感染2.坐骨神經損傷3.藥量誤認4.注射部位不正確5.注射技術不佳6.輸血的錯誤7.針頭折斷注射常見的法律問題n預防接種的問題n本質上也是因注射疫苗而引起的n預防接種的不良反應，包括正常毒性產生的嚴重局部或全身性反應，因異常毒素造成的傷害，因操作者污染而產生合併症，因製造
23、上錯誤或不正常的固有毒性或感染性而產生n因預防接種產生的副作用損傷，都可以請求預防接種傷害救濟，如有人為疏失的部分，另可依法追訴其應負的法律責任n一般護理人員的注射行為，應在醫師指導下為之，然亦有例外者，即學校保健員或衛生所護士，依據衛生機關工作計畫或公函執行公共衛生預防接種工作，可視同在醫師指導下或依醫師處方執行醫療行為注射常見的法律問題n護士是否可執行靜脈注射？n依民國90年3月衛生署對護理人員實施醫療輔助行為所作的定義，其中包括輔助施行侵入性治療、處置，所以在醫師指導下，護理人員執行注射行為包括靜脈注射，或其他如注射的準備工作及注射後的觀察等用藥常見的法律問題n案例：崇愛診所給錯藥事件
24、(p.216)n用藥錯誤n凡是給病人服藥的過程中任一步驟發生的錯誤均屬之n根據ASHP的定義：用藥疏失指的是可預防的藥品不良事件，其範圍包括處方失誤、藥劑失誤、給藥失誤及病患遵從失誤等n其中三分之二屬於可以預防，其中又以最可能避免的處方失誤最為常見，因此善用藥師在執業上的功能及用藥覆核的機制應是減少用藥錯誤事件有效的方法n用藥錯誤在醫師、藥師、護理人員及病人的任一環節都可能發生，依其錯誤的型態可劃分為：1)醫師處方失當2)藥師的調劑疏失及未能偵測到處方失誤3)護理人員給藥失誤4)病人遵從性失誤用藥常見的法律問題n用藥的錯誤可能發生在任何一個環節n從醫師在開處方時，即應注意書寫清楚避免筆誤，在電
25、腦化的今日，特別要注意電腦輸入是否有錯誤，並詳加核對n據統計，醫師開錯處方或處方需修改的比例，大約每一千筆有2.5筆的可能錯誤n醫藥分業後，藥師在藥物投與的過程中，扮演更為重要的角色n藥師應注意不得逾越藥師應有的業務範圍n藥師不應擅自使用其他替代藥品、 建議使用他藥或推銷額外藥品n用藥劑量處置不當nP.219【案例二】用藥常見的法律問題n藥物投與途徑的錯誤n除了醫師可能指示錯誤外，藥師或護理人員實際上也可能發生類似的問題n【案例三】 （p.220） n【案例四】 （p.221）用藥常見的法律問題n藥物副作用n屬藥品藥理作用的一部分，其出現可預期，其症狀的輕重與劑量的大小成正比，一般不影響病人的
26、健康，如使用抗組織胺會引起嗜睡，但也有會引起嚴重後果的如盤尼西林可能因過敏反應死亡n醫師在實施醫療行為時，應注意有無引起副作用之虞，如能預見而疏於注意，應負過失責任n從病理上觀察，雖然不能確定會有副作用，但如配合其他條件，足以發生其他危險，有合理的醫學準據時，則此副作用應可預見，醫師負有避免的責任n用藥與病人不良反應的因果關係診斷，應注意以下條件：1.文獻上有使用該藥品引起不良反應的記載或報告2.使用該藥品與該不良反應的發生時序合理並符合文獻的記載3.排除其他可能引起類似症狀的自然原因，如病情的自然變化、罹患另一疾病，或同時使用的其他藥品作用4.停藥後，該不良反應於合理時間內消失5.再度使用該藥品，於合理時間內該藥品不良反應再度發生用藥常見的法律問題n禁藥或偽藥n【案例五】n醫師使用當時尚未經核准輸入的禁藥RU486，被處以違反【藥事法】第83條的供應禁藥罪n【藥事法】第83條n【案例六】n販賣禁藥的行為，構成犯罪n【案例七】n犯罪時法律尚未修改，裁判時法律已修改為新的【藥事法】，依從新從輕主義適用較新較輕的【藥事法】加以論斷n醫師處方藥品，非經醫師處方，不得調劑供應n【案例八】n藥師行使調劑權，應注意不與醫師治療權的處方業務行為相牴觸，否則即屬觸法
