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1、便秘鉴别诊断便秘鉴别诊断一一 定定 义义 便秘：便秘：大肠传导失常导致大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅粪质不硬，虽有便意，但便出不畅病机：大肠传导失常病机：大肠传导失常病位：大肠病位：大肠二、源二、源 流流 1 1内经内经：“后不利后不利”、“大便难大便难” ， 病机：脾胃受寒，肠中有热；病机：脾胃受寒，肠中有热； 脏腑：脾、胃、肠脏腑：脾、胃、肠厥论厥论：“太阴之厥，则腹满太阴之厥，则腹满瞋瞋胀，后不胀，后不利利”。举举痛痛论论：“热热气气留留于于小小肠肠，肠肠中中痛
2、痛，瘅瘅热热焦焦渴渴，则则坚坚干干不不得得出出，故故痛痛而而闭闭不不通通矣矣”。二、源二、源 流流 2 2金匮要略：金匮要略： “脾约脾约”、“闭闭”、“阴结阴结”、“阳结阳结”。 病机：病机：寒、热、气滞。寒、热、气滞。 首分首分阴结、阳结二类。阴结、阳结二类。 3 3诸病源候论诸病源候论大便难候大便难候： 五五脏脏不不调调、阴阴阳阳虚虚实实寒寒热热 “大大便便难难者者，由由五五脏脏不不调调、阴阴阳阳偏偏有有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪邪在在肾肾亦亦令令大大便便难难”、“渴渴利利之之家家大便亦难大便亦难” 4 4丹溪心法丹溪心法燥结：燥结： 血少，或肠胃
3、受风，涸燥秘涩血少，或肠胃受风，涸燥秘涩 二、源二、源 流流 5 5景岳全书景岳全书 阴结、阳结阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。有火为阳结，无火为阴结。 6 6石室秘录石室秘录 肺肺燥燥清清肃肃之之气气不不能能下下行行于于大肠大肠二、源二、源 流流 7 7沈金鳌沈金鳌杂病源流犀烛杂病源流犀烛： 强调肾脏功能失调强调肾脏功能失调 8 8严用和严用和严氏济生方严氏济生方： 风秘、气秘、湿秘风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘寒秘、热秘 9 9程国彭程国彭医学心悟医学心悟： 实闭、虚闭、热闭、冷闭实闭、虚闭、热闭、冷闭二、源二、源 流流 治疗上：治疗上：苦寒泻下：苦寒泻下：大承气汤大承气汤温里通下：温里
4、通下：大黄附子汤大黄附子汤养阴润下：养阴润下：麻子仁丸麻子仁丸理气通下：理气通下：厚朴三物汤厚朴三物汤二、源二、源 流流 三、范畴三、范畴 功能性便秘、肠道易激综合征、功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退内分泌及代谢疾病、肌力减退病病 因因 病病 机机 1 1肠胃积热肠胃积热素体阳盛素体阳盛饮酒过多饮酒过多过食辛辣过食辛辣过服温药过服温药热病之后，余热留恋热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠肺热肺燥下移大肠热毒内盛热毒内盛胃肠积热胃肠积热, ,肠道干涩肠道干涩病病 因因 病病 机机 2 2气机郁滞气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结
5、忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通肺失肃降，腑气不通 久坐少动，气机不利久坐少动，气机不利 虫积肠道，气机阻滞虫积肠道，气机阻滞大肠气机郁滞大肠气机郁滞3 3阴亏血少阴亏血少素体阴虚，津亏血少素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩阴虚干涩血虚不荣血虚不荣病病 因因 病病 机机 4 4阴寒积滞阴寒积滞过服寒凉过服寒凉 外感寒邪外感寒邪 阴寒内盛阴寒内盛凝滞胃肠凝滞胃肠病病 因因 病病 机机 5 5气虚阳衰气虚阳衰饮食劳倦饮
6、食劳倦素体虚弱素体虚弱年老体弱年老体弱苦寒攻伐苦寒攻伐气虚传导无力气虚传导无力阳衰失于温煦阳衰失于温煦病病 因因 病病 机机 综上所述：综上所述： 病因：病因：热、实、冷、虚热、实、冷、虚胃肠积热热秘；胃肠积热热秘；气机阻滞实秘；气机阻滞实秘；阴寒积滞冷秘；阴寒积滞冷秘；气血阴阳不足虚秘。气血阴阳不足虚秘。 病位：病位：大肠大肠 涉及脏腑：涉及脏腑：肺、脾、肾肺、脾、肾 基本病机：基本病机：大肠传导失职大肠传导失职 诊诊 断断 临床特征：临床特征： 伴随症状：伴随症状： 诱因：诱因：理化检查：理化检查： 鉴别诊断鉴别诊断 便便 秘秘 积积 聚聚 相同点相同点腹部包块腹部包块不不同同点点部位部位
7、小腹左侧小腹左侧腹部各处腹部各处均可均可性质性质索条状索条状形状不定形状不定与排便与排便的关系的关系便后消失或减便后消失或减少少与排便无与排便无关关辨辨 证证 论论 治治 一、辨证要点：一、辨证要点： 干燥坚硬干燥坚硬, ,伴有肛门灼热伴有肛门灼热, ,苔黄厚苔黄厚积热积热素体阳虚素体阳虚, ,排便艰难排便艰难, ,舌胖苔白滑舌胖苔白滑, ,无肛门灼热无肛门灼热阴寒阴寒粪质不甚干结粪质不甚干结, ,排便不畅排便不畅气滞气滞粪质不干粪质不干, ,便下无力便下无力, ,或欲便不出或欲便不出, ,舌淡少苔舌淡少苔气虚气虚粪便干燥粪便干燥, ,排出艰难排出艰难, ,舌红少津无苔舌红少津无苔-阴（血）虚
8、阴（血）虚二二治疗原则治疗原则 实则通泻实则通泻清热润肠通便，顺气导滞；清热润肠通便，顺气导滞；虚则润补虚则润补益气养血，温通开结。益气养血，温通开结。 审证求因，审因论治审证求因，审因论治 三、分证论治三、分证论治 （一）实（一）实 秘秘1 1、肠胃积热、肠胃积热 主症：主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤面红身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺治法：治法：泻热导滞，润肠通便泻热导滞，润肠通便 方药：方药：麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍麻子仁丸治脾约
9、，枳朴大黄麻杏芍土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。2 2气机郁滞气机郁滞 实实 秘秘主症：主症：大便干结，腹中胀满大便干结，腹中胀满 兼次症兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振， 肠鸣矢气，便后不畅肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻苔薄白或薄黄、或薄腻 治法：治法：顺气导滞，降逆通便顺气导滞，降逆通便 方药：方药：六磨汤六磨汤 四磨沉乌槟人参，五磨去四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实参木枳实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰（二）虚秘（二）虚秘1 1气虚气虚主证：主证：有便意，努争乏力，难以
10、排出。有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。懒言。舌象：舌象：淡胖、齿痕，苔薄白淡胖、齿痕，苔薄白脉象：脉象：细弱细弱治法：治法：补气健脾，润肠通便补气健脾，润肠通便方药：方药：黄芪汤黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜2 2、血虚便秘、血虚便秘主症：主症：大便干结，难排大便干结，难排兼次症：兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软软舌脉：舌脉：淡、苔白或红少苔淡、苔白或红少苔治法：治法：养血润燥，通便养血
11、润燥，通便方药：方药：润肠丸润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳3 3、阳虚、阳虚主症：主症：大便艰涩，排出困难大便艰涩，排出困难兼兼次次症症：面面色色晄晄白白，四四肢肢不不温温、喜喜热热怕怕冷冷、小小便便清清长长；腹腹中中冷冷痛痛，拘拘急急拒拒按按，腰腰膝膝酸酸冷冷舌脉：舌脉：淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。治法：治法：温阳通便温阳通便方药：方药：济川煎济川煎 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从；济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从； 阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。 临床常用中成药：临床常用中成药：六味安消胶
12、囊六味安消胶囊苁蓉通便口服液苁蓉通便口服液便秘通便秘通通泰胶囊通泰胶囊果导片果导片开塞露开塞露大黄苏打片大黄苏打片牛黄解毒片牛黄解毒片转归预后转归预后转归转归便秘日久便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 预防与护理措施预防与护理措施转归预后转归预后病案一病案一李李 男，男，4040岁，工人。岁，工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未结难解，常
13、三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。红苔黄燥，脉滑数。病名：便秘病名：便秘证型：胃肠积热证型：胃肠积热治法：清热润肠治法：清热润肠方剂：脾约麻仁丸加减方剂：脾约麻仁丸加减方方药药：枳枳实实、大大黄黄、厚厚朴朴、芒芒硝硝、沙沙参参、麻仁、杏仁、白蜜。麻仁、杏仁、白蜜。病案二病案二某男，某男，27岁，干部。两年来大便岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清未能排便，自感腹中
14、冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病名：便秘。病名：便秘。证型：冷秘。证型：冷秘。治法：温阳通便。治法：温阳通便。方剂：济川煎加减。方剂：济川煎加减。 方方药药：当当归归、牛牛膝膝、肉肉苁苁蓉蓉、肉肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。 一、选择题：一、选择题：1 1、血虚便秘可选用、血虚便秘可选用四物汤四物汤尊生润肠丸尊生润肠丸五仁丸五仁丸麻仁丸麻仁丸答案：答案： 2 2、气虚便秘可选用、气虚便秘可选用黄芪汤黄芪汤人参汤人参汤补中益气汤补中益气汤四君子汤四君子汤答案：答案：3 3、胃肠积热型便秘可选用、胃肠积热型便秘可选用更更衣衣丸丸脾脾约约麻麻仁仁丸丸黄黄龙龙汤汤当当归归龙龙荟荟丸丸答案：答案：4 4、气秘可选用、气秘可选用柴胡疏肝饮柴胡疏肝饮苏子降气汤苏子降气汤六磨汤六磨汤逍遥散逍遥散答案：答案：5 5、阳虚可选用、阳虚可选用济川煎济川煎千金温脾汤千金温脾汤半硫丸半硫丸肾气丸肾气丸答案：答案：6 6、伤寒论中对各种便秘，均可使用、伤寒论中对各种便秘，均可使用猪胆汁导法猪胆汁导法大黄大黄蜜煎导法蜜煎导法番泻叶番泻叶答案：答案：7 7、麻仁丸出于何书？、麻仁丸出于何书？伤伤寒寒论论 圣圣济济总总录录和和济济局局方方 金匮要略金匮要略答案：答案：
