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1、外科学外科学1尿石症尿石症黄健中山大学孙逸仙纪念医院2教学目的与要求教学目的与要求了解结石形成机制和影响因素，以及结石的 成分和理化特性。掌握上尿路结石的临床表现、影像学特点。掌握上尿路结石的三种治疗方法（保守治疗、ESWL、手术治疗）的适应症和禁忌症。掌握双侧上尿路结石的手术治疗原则。掌握膀胱结石和尿道结石的特点和治疗原则。第第40章章 尿石症尿石症3概概 述述祖国医学称之为石淋或沙淋。尿石症是一种常见病、多发病，复发率高。上尿路（肾、输尿管）结石增多，下尿路（膀胱）结石减少。 近20年来，泌尿系结石的治疗有了根本性的改变，90%以上的结石不再需要开放手术治疗。第第40章章 尿石症尿石症4形
2、成机制形成机制大部分原因不明大部分原因不明小部分与代谢异常、梗阻、感染和异物有关小部分与代谢异常、梗阻、感染和异物有关代谢性结石代谢性结石：由代谢紊乱所致如甲旁腺亢进、高尿钙症、高尿酸尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症、肾小管酸中毒、痛风感染性结石感染性结石：产生脲酶的细菌分解尿素产生氨，碱化尿液，使磷酸盐和尿酸铵过饱和而沉淀。第第40章章 尿石症尿石症5结石形成的危险因素结石形成的危险因素流行病学因素流行病学因素：遗传年龄性别种族职业环境生活习惯，如饮食中动物蛋白多，纤维素少，饮水少等易长结石。第第40章章 尿石症尿石症6结石形成的危险因素结石形成的危险因素代谢异常代谢异常：形成结石物质排出过多：
3、如钙、草酸、尿酸。尿PH改变，成石物质溶解度下降：酸性尿-尿酸和胱氨酸结石；碱性尿-磷酸镁铵和磷酸钙结石。尿量减少、尿液浓缩。尿中抑制晶体形成和聚集物质减少。第第40章章 尿石症尿石症7结石形成的危险因素结石形成的危险因素局部病因：局部病因：尿路梗阻尿路感染尿路中存在异物 第第40章章 尿石症尿石症8结石形成的危险因素结石形成的危险因素药物相关因素药物相关因素一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁和磺胺类药物；一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，Vit D、Vit C和皮质激素等。第第40章章 尿石症尿石症9结石的结构结石的结构核心核心：为各种晶体盐类、
4、坏死脱落的上皮、细菌集落、异物等等.晶体：晶体：大多数为含钙的草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸等。基质：基质：为结石的有机成分，占结石的2.8 % 6.2%，2/3为粘蛋白.第第40章章 尿石症尿石症10结石的特性结石的特性结石结石比例比例质地质地性状性状颜色颜色形成因素形成因素草酸盐草酸盐80%硬硬粗糙、不规则粗糙、不规则棕褐色棕褐色原因不明原因不明磷酸盐磷酸盐10%易碎易碎不规则鹿角形不规则鹿角形灰白灰白感染感染尿酸尿酸10%硬硬光滑、不规则光滑、不规则黄色黄色尿酸代谢尿酸代谢胱氨酸胱氨酸极少极少软软蜡样蜡样黄色黄色遗传遗传第第40章章 尿石症尿石症11病理生理病理生理直接损伤：直接损伤：与
5、黏膜产生相对的运动，造成黏膜损伤和出血。梗阻：梗阻：造成结石停留以上部位积水扩张，损害肾功能。感染：感染：由于梗阻以上部位积水，容易发生感染。恶性变恶性变: : 偶见肾盂结石与肾盂癌并存，膀胱结石可能导致膀胱癌。第第40章章 尿石症尿石症12 结结 石石 梗梗 阻阻 积积 水水 恶性循环第第40章章 尿石症尿石症13上尿路结石上尿路结石 Upper urinary tract calculiUpper urinary tract calculi第第40章章 尿石症尿石症14临床表现临床表现 主要症状主要症状 疼痛； 血尿；其他症状其他症状 消化道症状，恶心、呕吐等； 膀胱刺激征； 伴感染时，有
6、畏寒、发热等； 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻， 可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。第第40章章 尿石症尿石症15上尿路结石的诊断依据上尿路结石的诊断依据症状症状-与活动有关的血尿和疼痛体征体征-肾区叩击痛、包块、尿毒症、感染。实验室检查实验室检查： 尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。 尿培养：感染时为阳性。 肾功能测定，电解质、尿酸等。 24小时尿钙、尿酸、草酸测定。 结石成分分析。第第40章章 尿石症尿石症16上尿路结石的诊断依据上尿路结石的诊断依据影像学检查影像学检查（1）B B超超最常用的筛查手段 可见光团和声影 能发现平片不能发现的小结石和阴性结石 可见肾、输尿
7、管积水第第40章章 尿石症尿石症17上尿路结石的诊断依据上尿路结石的诊断依据影像学检查影像学检查 （2）KUB：95%结石能显影，侧位片结石影在椎体前沿之后。积液时肾影增大。 （3）IVP：可显示肾结构和功能的改变，阴性结石可见充盈缺损。第第40章章 尿石症尿石症18上尿路结石的诊断依据上尿路结石的诊断依据影像学检查影像学检查 （4）逆行肾盂造影逆行肾盂造影：用于其他方法不确定时。 （5）平扫平扫CT：能发现KUB、IVP、B超不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。 （6）怀疑甲旁亢时，作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头的摄片。第第40章章 尿石症尿石症19上尿路结石的诊断依据上尿路结石的诊断依据
8、输尿管肾镜的检查：输尿管肾镜的检查：平片未见结石，而IVP有充盈缺损时用。有诊断和治疗两个目的。第第40章章 尿石症尿石症20鉴别诊断鉴别诊断 胆囊炎 胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转 宫外孕 腰椎（肌）疾病第第40章章 尿石症尿石症21肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗原则：解痉、镇痛、补液。用药：非甾体类消炎止痛药物； 阿片类镇痛药； M型胆碱受体阻断剂； 钙通道阻滞剂； 黄体酮等随诊：KUB、IVU等第第40章章 尿石症尿石症22药物治疗药物治疗适应症：适应症： （1）结石0.6cm，光滑。 （2）无尿路梗阻，无感染。 （3）纯尿酸结石，或胱氨酸结石。第第40章章 尿石症尿石症23药物治疗药物治疗
9、方法方法 （1）大量饮水，每天尿量大于2000毫升 （2）控制感染：对感染性结石尤为重要 （3）尿酸结石枸橼酸氢钾钠；胱氨酸结石-巯 丙酰甘氨酸 （4）中西医结合：解痉、利尿、运动 第第40章章 尿石症尿石症24体外冲击波碎石（体外冲击波碎石（ESWLESWL）适应症适应症 直径2cm的肾结石及输尿管上段结石禁忌症禁忌症（1）结石远端尿路梗阻 （2）妊娠 （3）出血性疾病 （4）严重心脑血管疾病 （5）主动脉或肾动脉瘤（6）尚未控制的尿路感染第第40章章 尿石症尿石症25并发症并发症 （1）出血 （2）肾绞痛 （3）梗阻，甚至出现石街 （4）诱发或继发感染 （5）术后排石不全（残留结石） （6
10、）周围脏器损伤第第40章章 尿石症尿石症26手术治疗手术治疗微创治疗微创治疗输尿管肾镜治疗经皮肾镜治疗（PCNL）腹腔镜下输尿管切开取石开放手术治疗开放手术治疗第第40章章 尿石症尿石症27输尿管镜输尿管镜适应症适应症： （1）中下段输尿管结石 （2）阴性结石 （3）肥胖、结石硬、停留时间长，不能ESWL者 （4）处理ESWL的并发症，如石街等 （5）输尿管软镜主要用于肾结石（2cm）的治疗禁忌症禁忌症： （1）下尿路梗阻，输尿管细小，狭窄或严重扭曲者 （2）结石过大或嵌顿紧密者第第40章章 尿石症尿石症28第第40章章 尿石症尿石症29经皮肾镜经皮肾镜适应于适应于所有需开放手术干预的肾结石所
11、有需开放手术干预的肾结石，包括 （1）完全性和不完全性鹿角结石（2）2 cm的肾结石（3）有症状的肾盏或憩室内结石（4）体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石（5）部分L4以上较大的输尿管上段结石禁忌症禁忌症 （1）凝血机制障碍 （2）对造影剂过敏 （3）过于肥胖或脊柱畸形第第40章章 尿石症尿石症30开放手术开放手术（1）肾盂切开取石术（2）肾窦肾盂切开取石术（3）肾实质切开取石术（4）无萎缩性肾切开取石术（5）肾部分切除术（6）凝块法肾盂切开取石术（7）肾切除术（8）输尿管切开取石术，术前X线定位开放性手术已基本被内窥镜手术及腹腔镜手术替代第第40章章 尿石症尿石症31双上尿路结石的手术治疗原
12、则双上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧肾结石先作手术简单、安全一侧 ，若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良 宜先行经皮肾造瘘；（2）一侧肾对侧输尿管结石，先作输尿管结石；（3）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻；（4）（双侧）上尿路结石完全梗阻无尿，全身情况许可，应及时手术；情况差，作逆行插管引流；若失败，经皮肾造瘘。第第40章章 尿石症尿石症32预预 防防大量饮水大量饮水：成人24小时尿量在2000 ml以上。调节饮食调节饮食：维持饮食营养的综合平衡，吸收性高钙尿症患者低钙饮食，其他含钙尿路结石患者无需限钙饮食。特异性预防特异性预防：草酸盐结石口服vitB6、氧化镁；尿酸口服别嘌呤醇、碳
13、酸氢钠；甲旁腺亢进摘除腺瘤或增生组织；去除结石诱因。第第40章章 尿石症尿石症33膀胱结石膀胱结石发病率：多见男性，小儿原发者显著减少，老人继发者明显增多。症状：尿流中断、尿末疼痛、血尿诊断：指诊、X线照片、B超、膀胱镜等治疗：（1）经尿道碎石：气压弹道碎石、激光碎石等。（2）手术-耻骨上膀胱切开取石术。第第40章章 尿石症尿石症34尿道结石尿道结石临床表现：排尿困难、点滴状排尿，尿痛诊断：（1）指诊-能摸到尿道内结石 （2）X线照片-可以确诊 （3）尿道探子-可触到结石治疗：（1）近尿道口的结石，由尿道口钳出。（2）靠后的结石，推入膀胱，按膀胱石处理。 不轻易作尿道切开取石。第第40章章 尿
14、石症尿石症35思考题思考题1、诊断尿路结石首选的X线检查是 A.逆行肾盂造影 B.静脉尿路造影 C.CT D.肾动脉造影 E.KUB+IVU第第40章章 尿石症尿石症362、KUB右肾结石1.2cm，IVU右肾功能正常，轻度积水，输尿管畅通，首选地治疗方法是 A.中药排石 B.消炎止痛 C.PCNL D.ESWL E.大量饮水第第40章章 尿石症尿石症373、2.5cm的肾盂结石的治疗方法选择？4、体外震波碎石的禁忌症？5、双侧上尿路结石的治疗原则？第第40章章 尿石症尿石症38专业英语专业英语尿路结石 urolithiasis 肾和输尿管结石 renal ureteral calculi体外冲击波碎石 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)输尿管肾镜取石或碎石术 ureterorenoscope lithotomy or lithotripsy经皮肾镜取石或碎石术 percutaneous nephrolithotomy (PCNL)第第40章章 尿石症尿石症39参考书籍参考书籍人卫版教材外科学第8版黄家驷外科学第8版Campells Urology 11th 第第40章章 尿石症尿石症40结束结束41
