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1、第六节第六节 药物临床应用及药学保健药物临床应用及药学保健 一、药物临床应用管理概述一、药物临床应用管理概述药药物物临临床床应应用用，是是用用药药物物预预防防、诊诊断断和和治治疗疗疾疾病病的的医医疗疗过过程程。医医师师和和药药学学专专业业技技术术人人员员在在药药物物临临床床应应用用时时须须遵遵循循安安全全、有有效效、经经济济的的原原则则。医医师师应应尊尊重重患患者者对对应应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权用药物进行预防、诊断和治疗的知情权（一）临床用药管理发展过程（一）临床用药管理发展过程用用药药管管理理(drug use control，drug use management)是是集集知知
2、识识、理理解解；判判断断；操操作作过过程程、技技能能、管管理理和和伦伦理理为为一一体体的的系系统统，目目的的在于保证药物使用的安全性在于保证药物使用的安全性药药师师临临床床用用药药管管理理最最重重要要和和有有效效的的方方法法，就就是是对对药药品品的的获获得得、开开处处方方、给给药和全程进行监测并有效管理药和全程进行监测并有效管理2020世世纪纪7070年年代代，随随着着临临床床药药学学的的兴兴起起和发展，药师逐渐涉足临床用药领域和发展，药师逐渐涉足临床用药领域临床药师主要任务临床药师主要任务参参加加查查房房，对对病病人人的的药药物物治治疗疗方方案案提提出出合合理理建建议议；对对特特殊殊药药物物
3、进进行行治治疗疗药药物物监监测测(TDM)(TDM)，确确保保药药物物使使用用有有效效和和安安全全；向向医医护护人人员员和和其其他他药药学学人人员员提提供供药药物物情情报报咨咨询询服服务务；监监测测和和报报告告药药物物不不良良反反应应和和有有害害的的药药物物相相互互作作用用；培培训训药药房房在在职职人人员员和和实实习学生等习学生等这些任务始终贯临床用药管理主题这些任务始终贯临床用药管理主题药学保健药学保健9090年年代代开开始始崭崭露露头头角角，开开创创了了医医院院药药学的新时代学的新时代医医院院药药学学工工作作模模式式由由以以“药药品品为为中中心心”向向“以病人为中心以病人为中心”的根本转变
4、的根本转变药学保健药学保健基本原则基本原则以病人为中心以病人为中心面向用药结果面向用药结果其其目目标标不不只只是是治治愈愈疾疾病病，而而是是强强调调通通过过实实现现药药物物治治疗疗的的预预期期结结果果，改改善善病病人人的的生存质量生存质量药师向病人提供药学保健的具体任务药师向病人提供药学保健的具体任务发发现现、防防止止和和解解决决用用药药过过程程中中出出现现的的问问题题药药师师不不仅仅对对所所提提供供的的药药品品质质量量负负责责，而而且且要要对对药药品品使使用用的的结结果果负负责责，即即由由传传统统的的管管理理药药品品提提高到管理药品的使用及其结果高到管理药品的使用及其结果用药管理是现代医院药
5、学工作的中心用药管理是现代医院药学工作的中心(二二)合理用药合理用药(rational drug use)是是临临床床用用药药管管理理的的基基本本出出发发点点、核核心心和和归归宿；合理用药最起码的要求：宿；合理用药最起码的要求：将将适适当当的的药药物物，以以适适当当的的剂剂量量，在在适适当当的的时时间间，经经适适当当的的途途径径，给给适适当当的的病病人人使使用用适适当当的疗程，达到适当的治疗目标的疗程，达到适当的治疗目标合理用药合理用药以以当当代代药药物物和和疾疾病病的的系系统统知知识识和和理理论论为为基基础础，安安全全、有有效效、经经济济、适适当当地地使用药品使用药品安安全全、有有效效强强调
6、调以以最最小小的的治治疗疗风风险险获获得得尽尽可可能能大大的的治治疗疗效效益益；而而经经济济则则强强调调以以尽尽可可能能低低的的治治疗疗成成本本取取得得尽尽可可能能好好的的治治疗疗效效果果，合合理理使使用用有有限限的的医医疗疗卫卫生生资源，减轻病人及社会的经济负担资源，减轻病人及社会的经济负担临临床床合合理理用用药药涉涉及及到到医医疗疗卫卫生生大大环环境境的的综综合合治治理理，依依赖赖于于国国家家相相关关方方针针政政策策的的制制定定和和调调整整，受受到到与与用用药药有有关关各各方方面面人人员员的的道道德德情情操操、行行为为动动机机、心心理理因因素素等等影影响响。当当前前，临临床床用用药药管管理
7、理已已经经成成为医院药事管理研究讨论的重要课题为医院药事管理研究讨论的重要课题 合合理理用用药药是是临临床床用用药药的的理理想想境境界界，临临床床用用药药管管理理首首先先必必须须正正视视临临床床不不合合理理用用药药的的现现状状，分分析析造造成成这这种种现现状状的的各各种种因素，然后有针对性地寻求解决的办法因素，然后有针对性地寻求解决的办法（一）不合理用药的主要表现（一）不合理用药的主要表现1用药不对症用药不对症 多多数数情情况况属属于于选选用用药药物物不不当当，也也有有是开错、配错、发错、服错药物造成。是开错、配错、发错、服错药物造成。无无用用药药适适应应证证而而为为保保险险或或安安慰慰性性用
8、用药药，或或有有用用药药适适应应证证而而得得不不到到药药物物治治疗疗则属两侧极端情况则属两侧极端情况2使用无确切疗效的药物使用无确切疗效的药物受受经经济济利利益益驱驱动动，给给病病人人使使用用疗疗效效不不确确切切的的药药物物。有有些些情情况况属属于于宣宣传传报报道道的疗效与实际疗效不符的疗效与实际疗效不符3. 用药不足用药不足 首首先先指指剂剂量量偏偏低低，达达不不到到有有效效治治疗疗剂剂量量。再再就就是是疗疗程程太太短短，不不足足以以彻彻底底治治愈愈疾疾病病，导导致致疾疾病病反反复复发发作作，耗耗费费更更多多医医药药资资源源4用药过分用药过分 （1）给药剂量过大）给药剂量过大（2）疗程过长）
9、疗程过长（3）无无病病用用药药，指指长长期期使使用用以以保保健健为目的的药品，及不必要的预防用药为目的的药品，及不必要的预防用药（4）轻轻症症用用重重药药， “重重”有有两两层层含含义义，一一层层指指贵贵重重药药，另另一一层层指指用用药药分分量量重重，治治疗疗普普通通感感冒冒也也要要主主治治药药、辅辅助助药药形形成成系系列列，预预防防药药、对对症症药药、保健药配套使用保健药配套使用5. 使用毒副作用过大的药物使用毒副作用过大的药物 无无必必要要地地让让病病人人承承受受较较大大的的治治疗疗风风险险，容容易易发发生生可可避避免免的的药药物物不不良良反反应或药源性疾病应或药源性疾病 6不适当合并用药
10、不适当合并用药合合并并用用药药又又称称联联合合用用药药，指指在在一一个个病病人人身身上上同同时时或或相相继继使使用用两两种种或或两两种种以以上上的的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病药物，治疗一种或多种同时存在的疾病合并用药不适当合并用药不适当无无必必要要地地合合并并使使用用多多种种药药物物；不不适适当当地联合用药，导致不良的药物相互作用地联合用药，导致不良的药物相互作用7不合理给药方案不合理给药方案未未在在适适当当的的时时间间、间间隔隔，经经适适当当的的途途径给药径给药8重复给药重复给药 多多名名医医生生给给同同一一病病人人开开相相同同的的药药物物或或者提前续开处方者提前续开处方（二）不合理
11、用药因素（二）不合理用药因素1医师因素医师因素 医医师师是是疾疾病病诊诊断断和和治治疗疗的的主主要要责责任任者者，掌掌握握着着是是否否用用药药和和如如何何用用药药的的决决定定权权，即即只只有有具具有有法法定定资资格格的的医医师师才才有有处处方方权权。因因此此，临临床床用用药药不不合合理理，医医师师有有不不可可推推卸的责任卸的责任医医生生个个人人的的医医药药知知识识、临临床床用用药药经经验验、药药物物信信息息掌掌握握程程度度、职职业业道道德德、工工作作作作风风、服服务务态态度度，都都会会影影响响其其药药物物治治疗疗决决策策和和开开处处方方行行为为，导致不合理用药导致不合理用药2药师因素药师因素
12、药药师师在在整整个个临临床床用用药药过过程程中中是是药药品品的的提提供供者和合理用药的监督者者和合理用药的监督者药师对不合理用药的主要责任药师对不合理用药的主要责任调调配配处处方方时时审审方方不不严严；对对病病人人的的正正确确用用药药指指导导不不力力；缺缺乏乏与与医医护护人人员员的的密密切切协协作作与与倍倍息息交流交流 3 3护士因素护士因素护士因素护士因素 护护理理人人员员负负责责给给药药操操作作，住住院院病病人人口口服服药药品品也也经经护护士士之之手手发发给给病病人人。给给药药环环节节发发生生的的问问题题也也会会造造成成临临床床不不合合理理用用药药，如如未未正正确确执执行行医医嘱嘱，使使用
13、用了了失失效效的的药药品品，临临床床观观察察、监监测测、报报告告不不力力，给给药药过过程程操操作作不不规规范等范等 4 4病人因素病人因素病人因素病人因素 病病人人积积极极配配合合治治疗疗，遵遵照照医医嘱嘱正正确确服服药药是是保保证证合合理理用用药药的的另另一一个个关关键键因因素素。病病人人不不遵遵守守医医生生制制定定的的药药物物治治疗疗方方案案的的行行为为称称为为病病人人不不依依从从性性(non-compliance)。病病人人产产生生不不依依从从的的原原因因主主要要有有：对对药药物物疗疗效效期期望望过过高高；理理解解、记记忆忆偏偏差差；不不能能耐耐受受药药物物不不良良反反应应；经经济济承承
14、受能力不足；滥用药物等受能力不足；滥用药物等 5药物因素药物因素 药药物物本本身身的的作作用用是是客客观观存存在在的的，无无合合理理与与不不合合理理的的问问题题，关关键键是是药药物物的的一一些些特特性性容容易易造成不合理用药造成不合理用药药物固有性质导致的不合理用药药物固有性质导致的不合理用药 (1)药物作用和使用，因人而异药物作用和使用，因人而异采采用用药药典典规规定定的的常常用用剂剂量量，病病人人获获得得的的疗疗效效可可能能各各不不相相同同。而而严严重重的的药药物物不不良良反反应应往往往往是是个个别别现现象象，只只发发生生在在极极少少数数病病人人身身上上。有有些些病病人人对对某某些些药药品
15、品会会产产生生严严重重的的过过敏敏反应，甚至危及生命反应，甚至危及生命(2)多多药药并并用用，使使药药物物不不良良相相互互作用发生机率增加作用发生机率增加药物相互作用药物相互作用分分体体外外相相互互作作用用(又又称称药药物物配配伍伍禁禁忌忌)和和体体内内相相互互作作用用。前前者者由由药药物物之之间间的的理理化化反反应应，药药物物与与赋赋形形剂剂之之间间的的相相互互作作用用造造成成。后后者者包包括括药药动动学学相相互作用和药效学相互作用互作用和药效学相互作用药动学相互作用药动学相互作用可可影影响响合合并并使使用用的的其其他他药药物物的的吸吸收收、分分布布、代代谢谢和和排排泄泄，使使受受影影响响药
16、药物物毒毒性性增增强，或者疗效减弱强，或者疗效减弱药效学相互作用药效学相互作用生生理理活活性性的的相相互互作作用用，疗疗效效增增强强或或拮抗拮抗药药物物作作用用部部位位的的相相互互作作用用，如如竞竞争争受受体体或或靶靶位位，增增敏敏受受体体，改改变变作作用用部部位位递递质及酶的活力等质及酶的活力等6社会因素社会因素 主主要要是是药药品品营营销销过过程程中中的的促促销销活活动、广告宣传以及经济利益驱动等动、广告宣传以及经济利益驱动等（三）不合理用药后果（三）不合理用药后果1延误疾病治疗延误疾病治疗 有有些些不不合合理理用用药药直直接接影影响响到到药药物物治治疗疗的的有有效效性性，轻轻者者降降低低
17、疗疗效效，治治疗疗失败或得不到治疗失败或得不到治疗2浪费医药资源浪费医药资源 不不合合理理用用药药可可造造成成药药品品乃乃至至医医疗疗卫卫生生资资源源(物资、资金和人力物资、资金和人力)有形和无形的浪费有形和无形的浪费3发生药物不良反应甚至药源性疾病发生药物不良反应甚至药源性疾病 药药物物不不良良反反应应和和药药源源性性疾疾病病的的病病原原都都是是药药物物，差别在于对病人机体损害的程度差别在于对病人机体损害的程度药源性疾病药源性疾病指指人人类类在在治治疗疗用用药药或或诊诊断断甩甩药药过过程程中中，因因药药物物或或者者药药物物相相互互作作用用所所弓弓I起起的的与与治治疗疗目目的的无无关关的的不不
18、良良反反应应，致致使使机机体体某某一一（几几)、个个器器官官或或某某一一(几几)个个局局部部组组织织产产生生功功能能性性或或器器质质性性损损害而出现各种临床症状害而出现各种临床症状4. 药疗事故药疗事故因用药不当所造成的医疗事故因用药不当所造成的医疗事故不不合合理理用用药药的的不不良良后后果果被被称称为为事事故故的的，一一方方面面是是发发生生了了严严重重的的甚甚至至是是不不可可逆逆的的损损害害，如如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任致残致死；另一方面是涉及到人为的责任药疗事故分级药疗事故分级三三等等药药疗疗事事故故：因因用用药药造造成成严严重重毒毒副副反反应应给病人增加重度痛苦者给病人增加重
19、度痛苦者二等药疗事故：因用药造成病人残废者二等药疗事故：因用药造成病人残废者一等药疗事故：因用药造成病人死亡者一等药疗事故：因用药造成病人死亡者 四四 、 药药 学学 保保 健健 (pharmaceutical care)又称药疗监护或药疗保健又称药疗监护或药疗保健药师工作模式药师工作模式以保障供应药品移向以临床为主以保障供应药品移向以临床为主以药品为中心转向以病人为中心以药品为中心转向以病人为中心药学保健（药学保健（pharmaceutical care）20世世纪纪90年年代代， “以以病病人人为为中中心心”的的医医院院药药学学服服务务模模式式率率先先在在美美国国宣宣传传推推行行这这就就是
20、是药药学学保保健健，它它在在医医院院药药学学发发展展史上具有重要的意义史上具有重要的意义医医院院药药学学实实行行药药学学保保健健模模式式，并并不不只只是是增增加加几几项项面面向向病病人人的的业业务务；而而是是必必须须对对医医院院药药剂剂科科的的整整个个业业务务，尤尤其其是是药药师师职职业业，进进行行重重新新设设计计传传统统的的医医院院药药剂剂科科工工作作直直接接对对象象是是药药品品制制剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求药药学学保保健健要要求求药药剂剂科科工工作作的的直直接接对对象象是是病病人人，基基本本功功能能是是通通过过药药师师直直接接向向病病人人提
21、提供供称称职职和和负负责责的的药药物物治治疗疗，保保证证获获得得预预期期的的用用药药结结果果，进进而而改改善善病病人人的的健健康康相相关关生生存存质质量量(health related quality of life，HRQOL)，满满足足病病人人对对降低治疗成本、提高药物治疗质量的要求降低治疗成本、提高药物治疗质量的要求药学保健与传统医院药学服务模式区别药学保健与传统医院药学服务模式区别传传统统的的医医院院药药学学服服务务模模式式中中，药药师师一一方方面面对对保保管管、制制备备和和调调配配的的药药品品制制剂剂质质量量负负责责，另另一一方方面面对对调调配配处处方方药药品品的的准准确确性性负负责
22、责，即即直直接接对医生负责对医生负责在在药药学学保保健健中中，药药师师直直接接对对病病人人负负责责(建建立立契契约约关关系系)，对对病病人人委委托托的的药药物物治治疗疗过过程程和和结结果果负负责责。药药师师有有固固定定的的病病区区和和病病人人，面面对对面面接接触触病病人人，直直接接参参与与病病人人药药物物治治疗疗方方案案的的制制定定实实施施、监监控控和和结结果果评评价价；与与医医生生一一道道负负责责与与病病人人用用药药有有关关的的一一切切事事务务，并并对对药药物物治治疗疗结结果果负负有法定的责任有法定的责任（一）药学保健定义（一）药学保健定义 药师任务是提供药学保健药师任务是提供药学保健药药学
23、学保保健健是是直直接接、负负责责地地提提供供与与药药物物治治疗疗相相关关的的保保健健，其其目目的的是是达达到到改改善善病病人人生生命命质质量量的确切效果（美国药剂师协会）的确切效果（美国药剂师协会）药药学学保保健健囊囊括括了了药药师师、病病人人和和其其他他卫卫生生专专业业人人员员协协作作设设计计实实施施、监监测测药药物物治治疗疗计计划划的的过过程程，为为病病人人创创造造特特定定的的治治疗疗结结果果，包包括括3项项主主要要功能功能1.确确认认潜潜在在或或实实际际存存在在的的与与药药物物治治疗疗相相关关的的问题问题2. 解决实际存在的与药物治疗相关的问题解决实际存在的与药物治疗相关的问题3. 预防
24、潜在的与药物治疗相关的问题预防潜在的与药物治疗相关的问题药学保健是卫生保健的组成部分药学保健是卫生保健的组成部分应与其他部分相结合应与其他部分相结合在在药药学学保保健健中中，药药师师给给病病人人带带来来直直接接的的利利益益，并并直直接接对对提提供供给给病病人人的的保保健健质质量量承承担担责责任任药学保健最基本关系药学保健最基本关系是是一一种种共共同同的的互互益益关关系系，病病人人承承认认提提供供者者(药药师师)的的权权威威性性，药药师师以以其其能能力力接接受受责责任任并并承担义务承担义务药学保健基本目标药学保健基本目标处理过程和相互关系不受实践场所的影响处理过程和相互关系不受实践场所的影响（二
25、）药学保健的功能作用及方法（二）药学保健的功能作用及方法1收集和整理具体病人的信息收集和整理具体病人的信息 病人基本情况病人基本情况病人管理信息病人管理信息医学指标医学指标药物治疗情况药物治疗情况病人行为及生活方式病人行为及生活方式病人社会状况及经济情况病人社会状况及经济情况 药药师师应应通通过过各各种种途途径径收收集集病病人人当当前前的的全全面面的的信信息息。其其中中，与与病病人人进进行行直直接接交交流流，建建立立起起一一种种直直接接的的联联系系尤尤为为重重要要，这这可可让让药药师师理解病人的需要和期望理解病人的需要和期望建建议议使使用用计计算算机机信信息息管管理理系系统统，以以利利于于信信
26、息息能能为为其其他他卫卫生生专专业业人人员员共共享享，为为病病人人的的治疗带来更大便利治疗带来更大便利2. 确定存在的药物治疗问题确定存在的药物治疗问题 没有医疗指征用药没有医疗指征用药该病情没有处方的药该病情没有处方的药处方药物不适合特定的医疗情况处方药物不适合特定的医疗情况剂剂量量、剂剂型型、给给药药途途径径、服服用用方方法、不良反应等法、不良反应等重复治疗重复治疗病人对处方药物过敏病人对处方药物过敏急性或潜在的药物不良反应急性或潜在的药物不良反应有有临临床床意意义义的的急急性性或或潜潜在在的的药药物物与与药药物物、药药物物与与疾疾病病、药药物物与与营营养养品品、药物与实验室检测的相互作用
27、药物与实验室检测的相互作用社社交交性性或或娱娱乐乐性性药药物物使使用用对对医医疗疗的干扰的干扰未能达到药物治疗的全部效果未能达到药物治疗的全部效果由由于于经经济济条条件件的的影影响响产产生生的的对对病病人人药物治疗的问题药物治疗的问题病人缺乏对药物治疗的理解病人缺乏对药物治疗的理解病人没有坚持药物治疗方案病人没有坚持药物治疗方案3确定卫生保健需要确定卫生保健需要 确确定定和和记记录录与与药药物物治治疗疗相相关关的的保保健健要要素素时时，应应考考虑虑病病人人总总体体上上的的需需要要和和期期望望的的结结果果，以以及及其其他他卫卫生生人人员员的的评评估估、目目标标和和治治疗疗计计划划，以以此此改改善
28、善或或阻阻止止病病人人健健康康的的恶恶化化4明确药物治疗目标明确药物治疗目标药药物物治治疗疗应应综综合合反反映映药药物物、疾疾病病、实实验验室室检检查查以以及及具具体体病病人人的的信信息息，同同时时要考虑到伦理和生命质量要考虑到伦理和生命质量 5设计药物治疗方案设计药物治疗方案 治治疗疗方方案案应应适适合合前前述述的的药药物物治治疗疗目目标标，还还要要适适应应药药物物经经济济学学原原则则，遵遵守守卫卫生生系系统统中中的的用用药药政政策策，如如临临床床保保健健计计划划和和疾疾病病管管理理计计划划等等。方方案案设设计计应应能能从从卫卫生生系系统统和和病病人人的的能能力力及及财财政政来来源源两两方方
29、面面实现最佳的药物使用实现最佳的药物使用6制定方案监测计划制定方案监测计划 监监测测计计划划应应能能有有效效地地评评价价具具体体病病人人韵韵药药物物治治疗疗目目标标的的结结果果，发发现现实实际际存存在在的的和和潜潜在在的的不不良良影影响响。对对每每厶厶目目标标均均应应确确定定可可测测量量和和可可观观察察的的参参数数，要要确确立立目目标标的的终终点点以以评评估估目目标标是是否否实实现现7发展药物治疗方案发展药物治疗方案与与病病人人和和其其他他卫卫生生专专业业人人员员合合作作发发展展的的方方案案和和计计划划，应应系系统统而而有有逻逻辑辑，并并应应代代表表病病人人、处处方方者者、药药师师的的一一致致
30、意意见见。治治疗疗方方案案和和监监测测计计划划应应记记录录在在病病人人的的健健康康档档案案中中，从从而而确确保保所所有有卫生保健组成员都能够了解这些信息卫生保健组成员都能够了解这些信息8实施药物治疗方案实施药物治疗方案 依依靠靠方方案案和和计计划划，药药师师可可适适时时实实施施全全部部或或部部分分药药物物治治疗疗方方案案。采采取取行行动动应应遵遵循循卫卫生生系系统统政政策策和和程程序序(如如处处方方草草案案)，及及相相应应方方案案和和计计划划。药药物物治治疗疗、实实验验室室检检查查及及其其他他干干预预命命令令均均应应清清楚楚、准准确确。所所有有行行动动都都要要记记录录在在病病人人的的健健康康档
31、档案中案中9监测治疗方案结果监测治疗方案结果 根根据据监监测测计计划划，所所收收集集的的数数据据应应充充分分、可可靠靠和和有有效效，才才能能对对药药物物治治疗疗的的结结果果作作出出判判断断。在在调调整整药药物物治治疗疗方方案案之之前前，应应明明确确未未达达到到药药物物治疗目标而失败的原因治疗目标而失败的原因 10修订治疗方案计划修订治疗方案计划 改改变变治治疗疗方方案案的的决决定定应应在在病病人人治治疗疗结结果果的的基基础础上上作作出出，如如临临床床条条件件允允许许，每每次次改改变变方方案案中中的的一一个个方方面面并并对对其进行重新评估其进行重新评估药药物物治治疗疗改改变变应应以以记记录录改改变变前前的的方案同样的方式记录下来方案同样的方式记录下来
