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1、细菌耐药性监测中国医院感染网任南1 1细菌耐药性监测细菌耐药性监测耐药菌问题日益严重耐药菌问题日益严重“目前药物失去作用的速度与科学家发目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多。现新药物的速度差不多。” 摘自摘自WHOWHO报告报告2 2细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗微生物治疗面临的困境抗微生物治疗面临的困境抗药性问题始终存在抗药性问题始终存在细菌不断获得新的耐药机制细菌不断获得新的耐药机制以往对付耐药性的策略收效不显以往对付耐药性的策略收效不显3 3细菌耐药性监测细菌耐药性监测l l70多年前青霉素的问世宣布了抗生素时代的开始。此后在各种抗生素的选择压力下，细菌形成了不同的耐药机
2、制，以逃避抗生素的攻击。 l l链球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌4 4细菌耐药性监测细菌耐药性监测全球多重耐药细菌的出现全球多重耐药细菌的出现l lMRSMRSMRSMRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低l lPRPPRPPRPPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌l lVREVREVREVRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌l lESBLESBLESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和ECOECOl lType I Type I Type I
3、Type I 产生产生Type I Type I （AmpCAmpC）酶的阴沟、产酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等l lPseudoPseudoPseudoPseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌5 5细菌耐药性监测细菌耐药性监测2004年年10月月9日日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则6 6细菌耐药性监测细菌耐药性监测2008年年4月月 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规
4、定, 加强抗菌药物临床应用管理四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管7 7细菌耐药性监测细菌耐药性监测2008年年6月月 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于重视和加强重视和加强多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理的通知的通知 一一. .重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二二. .建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 三三. .预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播 四四. .加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用 五五. .加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训 六六. .加强对医疗机构的监管
5、加强对医疗机构的监管8 8细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制l l外膜的通透性外膜的通透性l l产生低亲和力的受体产生低亲和力的受体l l产生钝化酶或灭活酶产生钝化酶或灭活酶l l主动外排系统主动外排系统9 9细菌耐药性监测细菌耐药性监测新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移1010细菌耐药性监测细菌耐药性监测耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物耐药菌株选择抗菌药物耐药菌株1111细菌耐药性监测细菌耐药性监测经验治疗经验治疗 + + 循证治疗循
6、证治疗感染发生基础感染发生基础 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 感染病情程度感染病情程度疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况1212细菌耐药性监测细菌耐药性监测 临床微生物室的一项重要任务是临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验试验 (AST (AST，简称药敏试验，简称药敏试验) )。1313细菌耐药性监测细菌耐药性监测抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验检验报告检验报告 临床治疗结果临床治疗结果 评述评述敏感
7、敏感 成功成功 正确的预测正确的预测 耐药耐药 失败失败 正确的预测正确的预测敏感敏感 失败失败 错误的预测（假敏感）错误的预测（假敏感）耐药耐药 成功成功 错误的预测（假耐药）错误的预测（假耐药） 1414细菌耐药性监测细菌耐药性监测临床微生物学检验的全过程临床微生物学检验的全过程1515细菌耐药性监测细菌耐药性监测细菌耐药监测的方法细菌耐药监测的方法常规药敏试验常规药敏试验特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析耐药流行病学分析1616细菌耐药性监测细菌耐药性监测ASTAST 目的目的目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细
8、菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床临床临床 不是指体外不是指体外不是指体外不是指体外ASTASTASTAST的结果，的结果，的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一强调实验室
9、与临床的统一强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一1717细菌耐药性监测细菌耐药性监测体外体外RR体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART）1818细菌耐药性监测细菌耐药性监测如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测l l治疗过度：用药不当，过度使用抗生素l l治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机l l增加不必要的副作用l l增加不必要的费用l l增加细菌的耐药性l l降低医疗
10、服务的质量1919细菌耐药性监测细菌耐药性监测（1 1）手工试验）手工试验 1. 1.纸片扩散法（纸片扩散法（S S，I I，R R） 2. 2.稀释法（稀释法（MICMIC） 3.E test 3.E test（MICMIC）（2 2）自动仪器）自动仪器 Vitek Vitek，MicroscanMicroscan， Phoenix Phoenix（3 3）分子试验）分子试验 PCR PCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因（4 4）酶试验）酶试验 Nitrocefin Nitrocefin、ESBLESBL检测检测2020细菌耐药性监测细菌耐药性监测纸片法纸片法l l最适合常规实验室
11、使用。其特点是方最适合常规实验室使用。其特点是方便、易操作，测定的药物随意可变，便、易操作，测定的药物随意可变，灵活性强。重要的是纸片法药敏试验灵活性强。重要的是纸片法药敏试验有一套完善的质量控制方法，结果相有一套完善的质量控制方法，结果相当可靠。纸片法唯一的不足是中度耐当可靠。纸片法唯一的不足是中度耐药的菌株会出现问题。药的菌株会出现问题。2121细菌耐药性监测细菌耐药性监测肉汤稀释法和琼脂稀释法肉汤稀释法和琼脂稀释法l l是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量测定量测定MICMIC的方法。稀释法可以精确测定一的方法。稀释法可以精确测定一些厌氧菌及苛养菌，
12、而对这些菌纸片扩散些厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散法是无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法是无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法精确的原因在于细菌的生长情况可查，法精确的原因在于细菌的生长情况可查，且一套平皿可测多株细菌。这两种方法的且一套平皿可测多株细菌。这两种方法的缺点的耗时费力。缺点的耗时费力。2222细菌耐药性监测细菌耐药性监测自动化药敏仪自动化药敏仪l l目前，有Vitek系统、Microscan系统、SensstiterARIS等。l l但自动化仪也有一定的局限性。首先药物的选择缺乏灵活性，其次检测一些特殊菌的耐药性时有困难，尤其是快速药敏板，其可靠性不佳。 2323细菌耐药性监测
13、细菌耐药性监测E-TestE-Test法法l l是结合扩散法和稀释法的特点，长塑是结合扩散法和稀释法的特点，长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的抗料条含有连续的呈指数梯度变化的抗菌药物，具有精确、可靠、稳定性好菌药物，具有精确、可靠、稳定性好的特点，且各种耐药表型均有良好的的特点，且各种耐药表型均有良好的效果，唯一的缺点是价格昂贵。效果，唯一的缺点是价格昂贵。 2424细菌耐药性监测细菌耐药性监测NCCLSNCCLS建议建议常规药敏试验受试药物品种常规药敏试验受试药物品种A A组组药药物物是是作作为为首首选选药药物物作作常常规规药药敏敏试试验验和和报告；报告；2525细菌耐药性监测细菌耐药性监测
14、肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌细菌细菌铜绿假单胞和铜绿假单胞和铜绿假单胞和铜绿假单胞和不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌属属属属A A A A组组组组首首首首选选选选 试试试试验验验验 和和和和报告报告报告报告氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩美洛西林或美洛西林或美洛西林或美洛西林或替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素哌拉西林钠哌拉西林钠哌拉西林钠哌拉西林钠头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶青霉素
15、青霉素青霉素青霉素 苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林青青青青霉霉霉霉素素素素或或或或氨氨氨氨苄苄苄苄西林西林西林西林2626细菌耐药性监测细菌耐药性监测l lB B组组药药物物可可与与A A组组药药物物平平行行作作药药敏敏试试验验，但但只只应应选选择择性性报报告告，如如脑脑脊脊液液中中分分离离出出肠肠杆杆菌菌对对三三代代头头孢孢菌菌素素或或尿尿道道感感染染分分离离菌菌用用复复方方新新诺诺明。明。l l这这些些抗抗菌菌药药物物的的报报告告只只准准对对A A组组抗抗菌菌药药物物过过敏敏或或具具有有不不耐耐受受性性，或或用用A A组组抗抗菌菌药药物物治治疗疗失失败败的的病病例例；多多种种细细菌菌混混
16、合合感感染染；多多部部位位不不同同细细菌菌感感染染，或或报报告告给给感感染染控控制制中中心心作作为为流流行行病病资料。资料。2727细菌耐药性监测细菌耐药性监测肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单铜绿假单铜绿假单铜绿假单胞和不动胞和不动胞和不动胞和不动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌属属属属肠球肠球肠球肠球菌属菌属菌属菌属B B B B组首组首组首组首选试验选试验选试验选试验选择性选择性选择性选择性报告报告报告报告美美美美洛洛洛洛西西西西林林林林或或或或哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林钠钠钠钠、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林、阿阿阿阿莫莫莫莫西西西
17、西林林林林/ / / /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、氨氨氨氨苄苄苄苄西西西西林林林林/ / / /舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林钠钠钠钠/ / / /他他他他唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦、替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/ / / /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟、头头头头孢孢孢孢美美美美唑唑唑唑、头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮、头头头头孢孢孢孢替替替替坦坦坦坦、头头头头孢孢孢孢西西西西叮叮叮叮、头头头头孢孢孢孢羟羟羟羟唑唑唑唑、头头头头孢孢孢孢尼尼尼尼西西西西或或或或头头头头孢孢孢孢呋呋呋呋肟肟肟肟、头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻
18、肟肟肟肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢曲松、亚胺培南、丁胺卡那、亚胺培南、丁胺卡那、亚胺培南、丁胺卡那、亚胺培南、丁胺卡那、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那 妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素
19、阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素或或或或克克克克拉拉拉拉霉霉霉霉素素素素或或或或红霉素红霉素红霉素红霉素SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP万万万万 古古古古霉素霉素霉素霉素2828细菌耐药性监测细菌耐药性监测l lC C组组药药物物用用于于替替代代或或补补充充，对对患患有有流流行行病病或或流流行行菌菌株株，并并且且对对一一种种或或多多种种首首选选药药（尤尤其其对对同同一一级级的的药药物物如如-内内酰酰胺胺药药物物或或氨氨基基糖糖苷苷类类）耐耐药药的的菌菌株株需需要要测测试试，也也可可用用于于治治疗疗少少见见细细菌菌的的报报告告。报报告告也也可可提提供供给给感感染控制中心作
20、为流行病学资料。染控制中心作为流行病学资料。l lU U组组药药物物作作为为补补充充，只只用用于于尿尿路路感感染染菌菌株株的的药敏试验。药敏试验。2929细菌耐药性监测细菌耐药性监测肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单铜绿假单铜绿假单铜绿假单胞和不动胞和不动胞和不动胞和不动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌属属属属肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属C C C C组组组组补补补补充充充充选择选择选择选择性性性性报报报报告告告告头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶氨氨氨氨曲曲曲曲南南南南（都都都都有有有有助助助助于于于于提提提提示示示示超超超超广广广广谱谱谱谱-
21、内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素四环素四环素四环素四环素氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟或或或或头头头头孢孢孢孢曲曲曲曲松松松松乙乙乙乙基基基基西西西西梭霉素梭霉素梭霉素梭霉素 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素甲甲甲甲氧氧氧氧苄苄苄苄啶啶啶啶/ / / /磺磺磺磺 胺胺胺胺 甲甲甲甲口恶口恶口恶口恶 唑唑唑唑 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星或或或或氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素利福平利福平利福平利福
22、平四环素四环素四环素四环素庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素（只只只只用用用用于于于于高高高高水水水水平平平平耐耐耐耐药筛选）药筛选）药筛选）药筛选） 链霉素链霉素链霉素链霉素（只只只只用用用用于于于于高高高高水水水水平平平平耐耐耐耐药筛选）药筛选）药筛选）药筛选）3030细菌耐药性监测细菌耐药性监测肠杆菌科细肠杆菌科细肠杆菌科细肠杆菌科细菌菌菌菌铜绿假单铜绿假单铜绿假单铜绿假单胞和不动胞和不动胞和不动胞和不动杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌属属属属肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属U U U U组作组作组作组作为补充为补充为补充为补充只用于只用于只用于只用于尿路感尿路感尿
23、路感尿路感染染染染羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林西诺沙星西诺沙星西诺沙星西诺沙星洛美沙星或洛美沙星或洛美沙星或洛美沙星或氟哌酸或氟氟哌酸或氟氟哌酸或氟氟哌酸或氟嗪酸嗪酸嗪酸嗪酸氯碳头孢氯碳头孢氯碳头孢氯碳头孢呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟四环素四环素四环素四环素洛美沙星洛美沙星洛美沙星洛美沙星或诺氟沙或诺氟沙或诺氟沙或诺氟沙星或星或星或星或氧氟氧氟氧氟氧氟沙星沙星沙星沙星SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP洛美沙星洛美沙星洛美沙星洛美沙星或诺或诺或诺或
24、诺氟沙星氟沙星氟沙星氟沙星呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因SMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMPSMZ/TMP环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因四环素四环素四环素四环素 3131细菌耐药性监测细菌耐药性监测p试验用抗菌药物种类的选择注重试验用抗菌药物种类的选择注重高效、低毒、便宜等原则；高效、低毒、便宜等原则；p试验用抗菌药物种类的选择由医试验用抗菌药物种类的选择由医院控制感染委员会中临床医师、药院控制感染委员会中临床医师、药物学及微生物工作者依本单位实际物学及微生物工作者依本单位实际情况共同协商决定。情况共同协商决定。3232
25、细菌耐药性监测细菌耐药性监测基本术语基本术语l l敏敏感感：表表示示检检测测菌菌能能被被测测定定药药物物常常规规剂剂量量给给药药后后在在体体内内达达到到浓浓度度所所抑抑制制或或杀灭。杀灭。l l耐耐药药：表表示示检检测测菌菌不不能能被被测测定定药药物物常常规规剂剂量量给给药药后后在在体体内内达达到到的的浓浓度度所所抑抑制。制。3333细菌耐药性监测细菌耐药性监测中介中介l l第一、对某药中介的菌株，其第一、对某药中介的菌株，其MICMIC值接近于该值接近于该药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好；相比，用该药治疗效果不好；l l第二
26、、对于那些可以在某些部位浓集的药物第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感；味着敏感；l l第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要。点对于那些毒性较大的药物尤为重要。 3434细菌耐药性监测细菌耐药性监测l lMICMIC：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度l lMBCMBC：最小杀菌浓度：最小杀菌浓度l lMIC50MIC50：最低抑菌浓度百分之五：最低抑菌浓度百分之五十位数
27、十位数l lMIC90MIC90：最低抑菌浓度百分之九：最低抑菌浓度百分之九十位数十位数3535细菌耐药性监测细菌耐药性监测l l多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。l l泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 3636细菌耐药性监测细菌耐药性监测l l耐万古霉素的葡萄球菌；l l耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌；l l耐青霉素的肺炎链球菌；l l耐头孢曲松的淋病奈瑟菌；l l耐亚胺培南的肠
28、杆菌；l l具ESBL的大肠埃希菌；l l克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。密切监视密切监视3737细菌耐药性监测细菌耐药性监测几种特殊细菌药敏实验方法几种特殊细菌药敏实验方法l l1.1.耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRPPRP） OxaOxa纸片初测纸片初测MHA+5%MHA+5%羊血，羊血，OXA 1ug/OXA 1ug/片片20mm20mm抑菌圈抑菌圈=S=S，出报告，出报告19mm19mm不出报告，补作不出报告，补作MICMICMICMIC法法 A A、肉汤稀释法，或、肉汤稀释法，或B B、EtestEtest法法3838细菌耐药性监测细菌耐药性监测肺炎链球菌的对肺炎链球菌
29、的对-内酰胺药的耐药内酰胺药的耐药药敏分药敏分药敏分药敏分组组组组肺炎链球菌耐药性肺炎链球菌耐药性肺炎链球菌耐药性肺炎链球菌耐药性MIC(ug/ml)MIC(ug/ml)MIC(ug/ml)MIC(ug/ml)青霉素青霉素青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟S S S S0.060.060.060.060.0012-0.010.0012-0.010.0012-0.010.0012-0.010.01-0.250.01-0.250.01-0.250.01-0.25低耐低耐低耐低耐0.12-10.12-10.12-10.12-10.50.50.50.50.25
30、0.250.250.25R R R R2222 1 1 1 12 2 2 23939细菌耐药性监测细菌耐药性监测2.2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSAoxacillin re
31、sistant staphylococcous aureus, ORSA)oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)：l l琼脂筛选法琼脂筛选法琼脂筛选法琼脂筛选法 这是这是这是这是1997199719971997年美国年美国年美国年美国NCCLSNCCLSNCCLSNCCLS推荐的推荐的推荐的推荐的MRSAMRSAMRSAMRSA的的的的确证试
32、验，即确证试验，即确证试验，即确证试验，即MHMHMHMH培养基培养基培养基培养基+ NaCl(4%w/v) + NaCl(4%w/v) + NaCl(4%w/v) + NaCl(4%w/v) +苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林(6ug/ml)(6ug/ml)(6ug/ml)(6ug/ml)，0.50.50.50.5号麦氏管比浊后点种或画线，号麦氏管比浊后点种或画线，号麦氏管比浊后点种或画线，号麦氏管比浊后点种或画线，35oC2435oC2435oC2435oC24小时，只要生长即便一个菌落也是小时，只要生长即便一个菌落也是小时，只要生长即便一个菌落也是小时，只要生长即便一个菌落也是MRSAM
33、RSAMRSAMRSA。应当注意。应当注意。应当注意。应当注意的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育48484848小时。小时。小时。小时。l lmecAmecAmecAmecA基因检测法基因检测法基因检测法基因检测法 采用采用采用采用PCRPCRPCRPCR检测检测检测检测mecAmecAmecAmecA基因，此试验基因，此试验基因，此试验基因，此试验可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a)a
34、(PBP2a)a(PBP2a)a(PBP2a)引起的，还是自身引起的，还是自身引起的，还是自身引起的，还是自身PBPPBPPBPPBP点突变或产点突变或产点突变或产点突变或产-内酰胺酶引起内酰胺酶引起内酰胺酶引起内酰胺酶引起的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。4040细菌耐药性监测细菌耐药性监测葡萄球菌葡萄球菌- -头孢西丁头孢西丁. .l l“用用30ug30ug纸片的头孢西丁的药敏结果及新纸片的头孢西丁的药敏结果及新的折点能预测的折点能预测mecAmecA介导的耐药介导的耐药”M10
35、0-S14(M2,M7);Table2CM100-S14(M2,M7);Table2Cl l头孢西丁头孢西丁(30 g)纸片，常规操作纸片，常规操作l l培养培养24h（若耐药，（若耐药，18h也可出结果）也可出结果）l l结果要报结果要报OXACILLIN耐药耐药,而不是头孢西丁而不是头孢西丁4141细菌耐药性监测细菌耐药性监测纸片扩散法筛选葡萄球菌中纸片扩散法筛选葡萄球菌中mecmecA A 头孢西丁头孢西丁 抑菌圈抑菌圈 (mm) (mm) S. aureus S. aureus 19* 19* 20* 20* CoNS CoNS 24* 24* 2 25*5* * * 报告报告 oxa
36、cillin R oxacillin R * * 报告报告 oxacillin S oxacillin SM100-S14(M2,M7);Table2CM100-S14(M2,M7);Table2C4242细菌耐药性监测细菌耐药性监测3.3.耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE） (vancomycin resistant enterococcc)(vancomycin resistant enterococcc)万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素TeicoplaninTeicoplaninTeicoplaninTeicoplaninVanAVanAVanAVanA高度耐药高度耐
37、药高度耐药高度耐药(MIC64 (MIC64 (MIC64 (MIC64 g/ml)g/ml)g/ml)g/ml)低度耐药低度耐药低度耐药低度耐药(MIC16 (MIC16 (MIC16 (MIC16 g/ml)g/ml)g/ml)g/ml)VanBVanBVanBVanB低度到高度的耐药低度到高度的耐药低度到高度的耐药低度到高度的耐药(MIC(MIC(MIC(MIC为为为为16161616512 g/ml)512 g/ml)512 g/ml)512 g/ml)敏感敏感敏感敏感VanCVanCVanCVanC低水平耐药低水平耐药低水平耐药低水平耐药(MIC(MIC(MIC(MIC为为为为2 2
38、 2 232 32 32 32 g/ml)g/ml)g/ml)g/ml)敏感敏感敏感敏感4343细菌耐药性监测细菌耐药性监测4 4、超广谱、超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(extended spectrum -lactamases ESBLs)(extended spectrum -lactamases ESBLs)(extended spectrum -lactamases ESBLs)(extended spectrum -lactamases ESBLs)：4444细菌耐药性监测细菌耐药性监测药敏统计并反馈的项目药敏统计并反馈的项目l l 1 1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。、各科室、
39、各感染部位细菌的分布及排位。l l 2 2、下述耐药菌分离率：、下述耐药菌分离率：l l (1) (1)耐氧西林的的葡萄球菌耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA(MRSA、MRSE)MRSE)；l l (2) (2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；l l (3) (3)耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌(PRP)(PRP)；l l (4) (4)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)； 4545细菌耐药性监测细菌耐药性监测l l(5)(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；l l(6)(6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；产超广谱酶的
40、大肠和肺炎克雷伯菌；l l(7)(7)高产高产AmpcAmpc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌；柠檬酸杆菌；l l(8)(8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。麦芽窄食单胞菌。l l3 3、真菌的分离率。、真菌的分离率。l l4 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。4646细菌耐药性监测细菌耐药性监测5.5.耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)(VRSA)6.6.耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)(MDR-TB)7.7.
41、念珠菌念珠菌4747细菌耐药性监测细菌耐药性监测p如如MRSAMRSA对青霉素类敏感；对青霉素类敏感；p耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感；苷类敏感；p肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感或一代头孢菌素敏感pp此类结果必须找出原因。此类结果必须找出原因。1.1.不可能的结果不可能的结果4848细菌耐药性监测细菌耐药性监测2.2.需要修正的结果需要修正的结果pp葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。pp耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也应报耐药
42、。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉素/阿米卡星也有类似规律。4949细菌耐药性监测细菌耐药性监测3.3.提示性药物提示性药物 pp细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。pp葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰内酰胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。pp耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。培南耐药。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖
43、苷类均耐药。耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。pp大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL)ESBL)。5050细菌耐药性监测细菌耐药性监测pMRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑制类抗生素的敏感结果，但用药无效。p具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即使试验中对某种-内酰胺类敏感也在临床无效，均应向临床解释。4.4.需向临床医师解释的结果需向临床医师解释的结果5151细菌耐药性监测细菌耐药性监测 耐药性统计和分析耐药性统计和分析 l
44、 l建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络测数据库和网络5252细菌耐药性监测细菌耐药性监测控制细菌耐药控制细菌耐药1、合理使用抗菌药物、合理使用抗菌药物l l经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗菌药物菌药物l l按最佳疗程使用按最佳疗程使用2、控制医院感染、控制医院感染5353细菌耐药性监测细菌耐药性监测控制细菌耐药控制细菌耐药3、循环用药、循环用药4、干预策略、干预策略5、降阶梯治疗、降阶梯治疗6、短程治疗、短程治疗5454细菌耐药性监测细菌耐药性监测预防细菌耐药性的策略预防细菌耐药性的策略 预防感染预防感
45、染有效地诊断和治疗感染有效地诊断和治疗感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物切断传播途径切断传播途径 5555细菌耐药性监测细菌耐药性监测预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施：项措施：1.1.接种疫苗接种疫苗2.2.拔除导管拔除导管3.3.针对性病原治针对性病原治疗疗4.4.专家会诊专家会诊5.5. 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用6.6. 应用当地资料应用当地资料7.7. 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染8.8. 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9.9. 严格掌握万古霉素应用指严格掌握万古霉素应用指证证10.10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 11.11.隔离病原菌隔离病原菌12. 12. 阻断传播链阻断传播链有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗感染感染预防感染预防感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物预防传播预防传播5656细菌耐药性监测细菌耐药性监测
